5 червня, 2023
Сучасний погляд на діагностику та лікування посттравматичного стресового розладу
Війна, розв’язана РФ проти України, є потужним травмувальним чинником, що ушкоджує психічне здоров’я населення. Вплив мають не лише бойові дії та терор, а й економічний тиск, різноманітні технології спотворення інформації, а також використання проти України шантажу (ядерного, енергетичного тощо).
У квітні відбулася науково-практична конференція «Психіатрія, наркологія, клінічна психологія та загальна медична практика: міждисциплінарні питання сучасності», на якій виступила проректорка з науково-педагогічної та навчально-методичної роботи Київського медичного університету, доктор медичних наук, професор Ольга Ігорівна Осокіна з доповіддю «Посттравматичний стресовий розлад у період воєнного часу: клініка, діагностика, сучасні підходи до терапії».
Згідно з DSM-V до травматичної події належать фактична загибель чи загроза смерті, серйозна травма чи сексуальне насильство, безпосередня участь або спостереження за травматичною подією особисто, засвоєння досвіду, коли травматична подія сталася з близькою людиною, передача досвіду про участь у екстремальній події з перших рук (від близьких, сусідів, друзів). Основними видами травматичних подій є війна, масове інтерперсональне насильство, стихійні лиха та техногенні катастрофи, пожежі, дорожньо-транспортні пригоди, сексуальне/фізичне насильство (незнайомою особою чи внутрішньосімейне), присутність під час насильства чи самогубства, скривдження дітей (фізичне/сексуальне та часто супутнє емоційне скривдження), медичні хвороби з раптовим розвитком загрози життю, спостереження за травматизацією інших осіб і наслідками травми.
Типовими реакціями на травму є посттравматичний стресовий розлад (ПТСР), депресія, горювання, хронічний біль, зловживання алкоголем або іншими психоактивними речовинами, суїцидальна небезпека, порушення загального функціонування, соматичні розлади.
Існують травми 1 типу (одиничний випадок, гостра загроза життю, несподівана подія) та 2 типу (повторювані, тривалі травми, непередбачуваний перебіг). Травми 1 типу частіше пов’язані з дорожньо-транспортними пригодами, професійною діяльністю (пожежники, поліція), виробництвом, короткостроковими природними катастрофами, злочинним фізичним насильством, сексуальним насильством тощо. Травми 2 типу можуть бути пов’язані з тривалими природними й техногенними катастрофами, сексуальним і фізичним насильством у дитячому віці, захопленням заручників, військовим досвідом, катуванням і політичним позбавленням волі, тюремним ув’язненням.
⇒ За Міжнародною класифікацією хвороб виділяють декілька видів психічних розладів, що пов’язані з травмою та стресом:
- F 43.0 – гостра реакція на стрес;
- F 43.1 – ПТСР;
- F 43.2 – розлад адаптації;
- F 43.8 – інші реакції на стрес;
- F 43.9 – реакція на тяжкий стрес, неуточнена.
Гостра реакція на стрес розвивається протягом 1-48 год від моменту травми. Інші реакції на стрес – від 48 год до 1 міс. Діагноз ПТСР має встановлюватися не раніше ніж через 1 міс від моменту травми.
Треба мати на увазі, що реакція людей на травму є дуже різною й наслідки для психічного здоров’я теж можуть бути різні – від відсутності негативного впливу до дуже виразних наслідків. Також не всі мають ПТСР після травматизації. Із тих дорослих осіб, що пережили травму, приблизно 20% мають ПТСР (8% чоловіків і 20% жінок). Із дітей, що пережили травму, близько 30% мають ПТСР. Тобто від 70 до 80% осіб не матимуть ПТСР після травмувальної події. Переважна частина тих, хто матиме ПТСР, зцілиться без жодного лікування протягом року. Проте не слід мінімізувати проблему: 20-30% тих, хто пережив психотравму, матимуть ПТСР, а частина з них – хронічний перебіг і значну інвалідизацію.
Важливо пам’ятати, що ПТСР зумовлений не самим травматичним переживанням, а неадекватною емоційною обробкою травматичної події. У патогенезі ПТСР лежить порушення інтеграції пам’яті, системи тривоги та регуляції емоцій. Одним із механізмів патогенезу ПТСР є дисоціація.
Дисоціація – це процес порушення інтеграції психічних функцій, які зазвичай є поєднаними між собою (свідомість, пам’ять, емоції, сенсорне сприйняття, моторні функції, ідентичність та особистість, навички). Дисоціація є способом виходу з травматичної ситуації, з якої немає іншого виходу, і переважно (але не завжди) пов’язана з психотравмою.
Важливу роль у формуванні симптомів ПТСР має мигдалеподібне тіло. Воно відповідає за первинну швидку оцінку ситуації та генерацію емоційних і поведінкових реакцій. За небезпечної події мигдалеподібне тіло разом із первинними сенсорними зонами кори утворює так звану гарячу пам’ять, яка сигналізує про гостру небезпеку. Такі минулі емоційно заряджені спогади можуть відчуватися повторно наче в реальному часі. Під впливом викиду норадреналіну травматична пам’ять викликає сильні емоції та реакції тіла з гіперактивацією й поведінкою за типом утечі чи нападу.
⇒ До діагностичних критеріїв ПТСР належать:
- Наявність травматичної події; подія вважається травматичною, якщо вона становить небезпеку для життя, якщо відбувається кумуляція травматичних подій, почуттів у короткому відрізку часу, а також за нестачі ресурсів організму й неможливості впоратися з травмодосвідом.
- Повторне вторгнення травматичних спогадів – інтрузії (спогади минулого з’являються та сприймаються як «тут і тепер», тривають від кількох секунд до кількох хвилин), флешбеки (малий зв’язок із «тут і тепер», сильні фізичні відчуття тривають від кількох секунд до кількох хвилин; часто бувають зорові у вигляді картинок) або ретроспекції (немає зв’язку з «тут і тепер», поширені надмірні фізичні відчуття, тривають від кількох хвилин до годин) (1 симптом).
- Симптоми уникнення спогадів (комп’ютерна залежність, ігроманія, ізоляція від людей і конкретних місць, бажання ризику, зловживання алкоголем, спроби суїциду, повне занурення в роботу) (1 симптом) + наявність тригерів (запахи, звуки, місце) та спроби їх уникнути.
- Негативні когнітивні (негативне переконання про себе, втрата довіри до інших) і емоційні (втрата радості, сенсу, депресія, апатія, сором, почуття провини, злість) порушення (2 симптоми).
- Симптоми гіперзбудження та порушення концентрації (повторні кошмарні сни, роздратованість, гнів, агресія, настороженість, відчуття «низького старту», неможливість зосередитися, коливання тиску, пітливість, тремор тощо) (2 симптоми).
Важливі умови: симптоми тривають понад 1 міс від моменту травми та призводять до виразного дистресу.
Виокремлюють гострий ПТСР (триває більш як 1 міс і менш як 3 міс), хронічний ПТСР (триває понад 3 міс) і відстрочений ПТСР (з’являється через 6 міс після травми).
Порушеннями функціонування при ПТСР є порушення сексуальних стосунків, висока захворюваність на серцево-судинні, легеневі, ревматичні захворювання, конфлікти вдома, з друзями та на роботі, підвищена суїцидальна небезпека, зниження соціально-економічного статусу (втрата роботи, скорочення доходів).
Треба мати на увазі, що почуття шоку після травми є нормальним і часто люди можуть відновлюватися самостійно за допомогою внутрішніх і зовнішніх ресурсів (обговорювання події з близькими, час на себе, хобі, розроблення та дотримання режиму тощо). Водночас симптоми, які тривають понад 1 міс, можуть бути кваліфіковані як ПТСР і потребують допомоги професіоналів.
Рекомендованими втручаннями при ПТСР є травмофокусована психотерапія (8-12 сесій, де експозиція триває 45 хв) і EMDR. Ліки (невеликі дози антидепресантів і снодійні препарати) можуть відігравати допоміжну, але не основну роль. Основною формою допомоги дітям також має бути травмофокусована психотерапія.
Не рекомендується робити дебрифінг після травми. Також не рекомендується проводити нетравмофокусовану терапію (треба попереджати пацієнта про відсутність доказів її ефективності).
Снодійні призначаються в разі значних порушень сну. Ліки при ПТСР призначаються лише тоді, коли пацієнт відмовляється від психотерапії, або додатково за тяжкої форми розладу й недостатнього ефекту психотерапії. Коефіцієнт ефективності (КЕ) фармакотерапії становить 0,42 (вважається незначним), водночас КЕ психотерапії – 1,14 (понад 0,8 вважається високим).
Найефективнішими видами психотерапії є когнітивна реструктуризація (КЕ 1,40), експозиційна терапія (КЕ – 1,27), NET (КЕ 1,25), когнітивна терапія (КЕ 1,22), когнітивно-поведінкова терапія (КЕ 1,09), EMDR (КЕ 1,08) (Jonas et al., 2013).
Протипоказаннями до активації травматичної пам’яті є відсутність ПТСР, гостра травма з виразною емоційною дестабілізацією та відсутність належних навичок емоційної регуляції (людина не може впоратися з емоціями), тяжка депресія, психоз, суїцидальність, залежність від психоактивних речовин, дуже сильний стійкий дистрес – глибока пригніченість, сором, провина, гнів.
Необхідною умовою для початку лікування травми є накопичення ресурсу. Ресурси – це об’єкти, дії або спогади, що викликають певний емоційний стан (підсилюють і наповнюють людину). Ресурс потрібен для того, щоб інтегрувати травму. Травма дуже часто може «перекривати» доступ до ресурсів, тому важливо відновити його. Для цього треба складати разом із пацієнтом список його ресурсів активностей і планувати їх цілеспрямоване втілення.
До обстеження при ПТСР входять збір скарг і травмоспецифічного анамнезу (опис травматичної події, її наслідків, її сприйняття, симптомів ПТСР, способів копінгу, реакцій соціального оточення тощо), загальне клінічне обстеження (діагноз і диференційний діагноз, скринінг інших психіатричних розладів), дослідження соціального середовища, ресурсів і джерел підтримки пацієнта, травмоспецифічний анамнез із дитинства, а також історія життя та розвитку. Крім того, можуть бути використані додаткові стандартизовані опитувальники (IES, DES, PCI). Важливе значення має психоосвіта пацієнта.
⇒ Протокол травмофокусованої терапії передбачає три етапи:
- фаза стабілізації (психоосвіта, активація ресурсів і навчання технікам копінгу); мета – навчитися дистанціюватися від травми й отримати контроль над симптомами ПТСР, навчитися впізнавати свої тригери й уникати або впоратися з ними, знайти, активувати та накопичити ресурси; пацієнту важливо зрозуміти, що таке ПТСР і як формуються його симптоми;
- фаза роботи з травмою (техніка повторного переживання травми в уяві й техніка експозиції до тригерів); мета – зменшити силу емоційного впливу травматичної ситуації завдяки збиранню до купи та «склеюванню» всіх фрагментів пам’яті в одну історію з проживанням декілька разів цієї історії в уяві зі вплітанням у неї конструктивніших думок для корекції негативних наданих значень);
- фаза відновлення – створення нової сторінки життя (оплакування втрат, прощення, винесення уроків із пережитого, переосмислення цінностей, адаптація до змін).
Експозиційна терапія при ПТСР ефективна, якщо первинною емоцією є страх (ефект – 90%), але малоефективна, якщо страх не є первинною емоцією (ефект – 15%) (Grunert et al., 2008). Треба пам’ятати, що ПТСР може бути пов’язаний із низкою інших емоцій – тривогою, сумнівом, горем, провиною, гнівом тощо. Використання в цих випадках когнітивної реструктуризації має бути спрямоване на зміну негативних думок і дисфункціональних переконань про світ, майбутнє, себе й інших людей. Метод когнітивної реструктуризації допомагає подолати почуття провини, сорому, негативного ставлення до себе, які часто заважають зціленню, блокують процес експозиції з травматичним досвідом і зумовлюють процес уникнення.
Профілактикою й необхідною умовою зцілення від ПТСР є розвиток стресостійкості (резилієнтності). Вона включає ефективні поведінкові стратегії копінгу, ресурсні емоційні стани, когнітивну гнучкість і рефреймінг, усвідомлення цінностей, цілей і сенсу життя, духовність, соціальні ресурси та соціальну компетентність.
Підготував Олександр Соловйов
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 8 (544), 2023 р