20 листопада, 2022
Соматично незрозумілі синдроми та функціональні розлади з погляду психіатра
У червні відбулася конференція «Внутрішня медицина в умовах сучасних викликів», організована кафедрою внутрішніх хвороб стоматологічного факультету Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця (м. Київ), громадськими організаціями
«Академія внутрішньої медицини» (м. Київ) і «Польське медичне товариство в Україні ім. А.С. Свінціцького» (м. Київ). Ця зустріч була присвячена питанням діагностики, лікування, а також профілактики захворювань на засадах доказової медицини.
Були заслухані доповіді провідних лікарів і науковців різних спеціальностей з актуальних питань надання медичної допомоги пацієнтам терапевтичного профілю, зокрема й у період воєнного стану в умовах обмежених ресурсів.
Серед інших у конференції взяв участь лікар-психіатр медичного центру «Універсальна клініка «Оберіг» (м. Київ), кандидат медичних наук Сергій Олександрович Маляров із доповіддю «Функціональні розлади: погляд психіатра на соматично незрозумілі синдроми».
– Цікавим і важливим є таке питання: як у практиці лікаря пов’язуються риси особистості, тривожні розлади та соматичні симптоми як прояви психічних розладів. Існує певна кількість пацієнтів, котрі звертаються до сімейного лікаря, не маючи реальної органічної патології. Зазвичай причинами звернення по допомогу є не специфічний набір симптомів, а їхні гострота, контрастність щодо суб’єктивного попереднього тілесного досвіду, напади неприємних відчуттів, тривалі тяжкі відчуття і навіть порушення функціонування, яке вони завдають. Певну роль відіграє і уявлення хворого про те, чим це зумовлено та що такий стан спричинить згодом.
Згадаємо, що Всесвітня організація охорони здоров’я пропонує вважати захворюванням стан порушення функціонування організму в зовнішньому середовищі (в сім’ї, на роботі тощо).
Досить часто симптоми захворювання супроводжує стан тривоги. Втім, буває непросто розпізнати тривожні розлади, адже сьогодні тривога є нормою життя (бажання людини рідко співпадають з її можливостями). Тривога – це відчуття, яке допомагає зробити компромісний вчинок. Однак, коли тривога є надмірною, з’являються сумніви, які заважають ухвалювати розумні рішення. Отже, із цієї причини в житті спостерігається чимало проблем.
Щоб відрізнити справжній тривожний розлад від звичайного відчуття тривоги, пропонується скористатися такими критеріями для діагностики тривожно-фобійних розладів:
- тривога, цілком обумовлена певними ситуаціями, які є об’єктивно безпечними;
- ці ситуації зумовлюють їхнє уникнення чи страх;
- тривога може варіювати від легкого ступеня до відчуття жаху;
- поява вегетативних симптомів, що спричиняють вторинні страхи;
- суб’єктивна тривога не залежить від об’єктивної оцінки оточуючих;
- тривога передує ситуації, здатній зумовити страх.
Характерним проявом тривожно-фобійного розладу є панічний напад із такими симптомами: задишка чи відчуття нестачі повітря, запаморочення, нестійкість, нудота, пришвидшене серцебиття, тремтіння, пітливість, задуха, абдомінальний дистрес, деперсоналізація та дереалізація, парестезії, припливи або озноб, біль чи неприємні відчуття в грудях, страх смерті, страх збожеволіти / втратити самоконтроль, позиви на сечовипускання.
Складнішим для виявлення психічним розладом є генералізований тривожний розлад (ГТР), для якого характерна не тривога безпосередньо, а постійне відчуття тривожності. Вона відрізняється від страху відсутністю об’єкта, що спричиняє цей психічний стан.
Тривожність супроводжується очікуванням на неприємну подію: щось має трапитися, але невідомо, що саме. Такий стан зумовлює набагато більше страждань, ніж фобія, коли об’єкт негативної емоції відомий.
До критеріїв ГТР належать:
- надмірне занепокоєння і тривога щодо різних подій та дій;
- неможливість контролювати занепокоєння;
- тривога асоціюється з ≥3 симптомами:
- занепокоєння чи відчуття безвиході;
- підвищена стомлюваність;
- труднощі зосередження чи відсутність рішення;
- дратівливість;
- м’язова напруга;
- порушення сну.
Іншими критеріями ГТР можуть бути тремтіння, запаморочення, пітливість, порушення концентрації уваги, настороженість, пришвидшене серцебиття, задишка, ядуха, пригнічений настрій. Перебіг розладу буває хронічним, поширеним і таким, що порушує працездатність.
У психологів (не у психіатрів) існують терміни free-floating anxiety (тривога, що вільно плаває) і фрустрація. Вони не є клінічними, проте можуть відображати характер розладів. Free-floating anxiety – це відчуття напруження, за якого сама тривога не усвідомлюється.
Фрустрація – стан постійного негативного напруження від усвідомлення певних обставин, на які неможливо вплинути, але котрі порушують життя. Якщо фрустрація досягає надмірного рівня і з’являється відчуття, що до тривоги додаються інші симптоми з вищезазначеного переліку, можна говорити про наявність функціонального розладу, а ознаки порушення соматичного здоров’я стають приводом для звернення до лікаря.
Що стосується питання про те, як саме формуються окремі тривожні симптоми: якщо порушення провідникових шляхів головного мозку та центральної нервової системи пов’язані з порушенням функцій у структурах не самих вищих рівнів, як-от мигдалеподібне тіло, можуть розвиватися панічні напади і фобії. За порушень, що відбуваються в структурах вищих рівнів (кортико-стріато-таламо-кортикальний ланцюжок), розвивається стан постійної надмірної напруги. Водночас варто зважати на те, що рівень серотоніну є величиною індивідуальною і жодного стосунку до розвитку стану тривоги не має. Проте важливим патогенетичним моментом у розвитку тривоги є порушення збудження серотонінергічних рецепторів.
Головна особливість соматоформних розладів – повторне пред’явлення соматичної симптоматики одночасно з наполегливими вимогами медичних обстежень, незважаючи на їхні повторні негативні результати та запевнення лікарів, що симптоми не мають соматичної природи. Якщо в хворого наявні якісь соматичні захворювання, вони не пояснюють природи та ступеня виразності симптомів або страждань чи скарг пацієнта.
Для соматоформної дисфункції вегетативної нервової системи характерним є те, що симптоматика, яка пред’являється пацієнтом, схожа на ту, що з’являється в разі ушкодження органа чи системи органів, переважно або повністю контрольованих вегетативною нервовою системою, тобто серцево-судинної, шлунково-кишкової, дихальної, сечостатевої систем.
Зазвичай симптоми бувають двох типів, жоден з яких не свідчить про порушення конкретного органа чи системи. Перший тип симптомів – це скарги, засновані на об’єктивних ознаках вегетативного роздратування, як-от пришвидшене серцебиття, пітливість, почервоніння, тремор і страх та занепокоєння щодо можливого порушення здоров’я. Другий тип симптомів – суб’єктивні скарги неспецифічного чи мінливого характеру, як-от швидкоплинні болі усіх ділянок тіла, відчуття жару, тяжкості, втоми або здуття живота, які пацієнт зіставляє з будь-яким органом.
У практиці для визначення цих станів можна вживати такі терміни та синоніми: кардіальний невроз, синдром Да Кости, гастроневроз, нейроциркуляторна астенія. Психогенні форми: аерофагії, кашель, діарея, диспепсія, метеоризм, синдром подразненого кишечнику, пілороспазм, дизурія, часте сечовипускання, гикавка, глибоке та часте дихання.
Спільними для цих станів є:
- психологічний дистрес (як причина і як наслідок), зазвичай не висловлюваний або такий, що не виявляється в первинній практиці;
- конкретна симптоматика, яка визначається преморбідними рисами особистості та пропорцією емоційно-когнітивної переробки.
Найтиповішими функціональними розладами є синдром подразненого кишечнику, хронічні болі в ділянках малого таза та попереку, а також фіброміалгія.
Існують певні відмінності в класифікаційних підходах до функціональних соматичних синдромів. Так, соматичні класифікації передбачають обов’язковість специфічних симптомів, що свідчать про належність розладу до певного органа чи системи. Водночас психіатричні класифікації наголошують на розмаїтті та чисельності симптоматики, а також на її зв’язку із психологічними порушеннями.
В методології актуальних класифікацій термін «соматичний» підкреслює незалежність діагностичних критеріїв від психологічних або психопатологічних аспектів, а за використання терміна «психіатричні (соматоформні) розлади» ігнорується значення коморбідної соматичної патології.
Загальними психологічними характеристиками пацієнтів із функціональними розладами та соматично незрозумілими синдромами є необ’єктивний виклад історії хвороби; максимальне перебільшення і драматизація явищ, що відчуваються; нехтування або заперечення психологічних (особистісних і міжособистісних) та мікросоціальних причин «фізичного» страждання; абсолютна переконаність у наявності органічної природи страждання; труднощі в емоційному реагуванні як у повсякденному житті, так і у взаємовідносинах з оточенням щодо хвороби; надмірна дратівливість до тих, хто оточує хворого.
В загальномедичній практиці при веденні таких пацієнтів слід розуміти те, як відбувається соматична трансформація тривоги. Характерним є те, що феномен переживання й описування пацієнтом власних емоцій та настрою відбуваються через тілесні скарги й прикрості у зв’язку з ними. Найчастіше спостерігаються соматовегетативні скарги, що відображають тривалість фрустрації: біль у животі, диспепсія, біль у грудях, підвищена стомлюваність, запаморочення, інсомнія, головний біль. Такі скарги (як окремо, так і в комбінації) були підставою для відвідування в понад половини пацієнтів при первинному зверненні до медичного закладу. В одному з досліджень продемонстровано таке: щонайменше 1 із цих симптомів зазначали в скаргах 38% хворих при первинному зверненні до загальносоматичної установи, але лише в 15% цих пацієнтів упродовж подальших 3 років діагностувалася відповідна органічна патологія. Водночас імовірність діагностування тривожного розладу становила 70%, якщо хворий також скаржився на порушення емоційно-вольової сфери, та лише 20%, якщо не було психологічних скарг.
Очевидність коморбідності ГТР і соматоформного розладу визначається тим, що соматоформний розлад може бути одним із варіантів прояву ГТР. Доречно вважати, що соматоформний розлад є одним зі способів презентації пацієнтом своєї тривоги (чи тривожності), що досягла рівня порушення соціального функціонування.
Приклад діагнозу: ГТР; соматотропний вегетативний розлад, синдром подразненого кишечнику.
Щоб своєчасно виявити причину соматоформного розладу, слід дотримуватися правил менеджменту. По-перше, варто визнавати, що пацієнт має реальні соматичні симптоми, які засмучують його, із супутніми психологічними порушеннями, а не висловлювати підозри щодо симуляції страждання. По-друге, із самого початку спілкування з хворим слід розглядати можливість соматоформного розладу, але не ставити перед собою завдання встановити психіатричний діагноз. По-третє, необхідно пам’ятати про емфатичну позицію і роль просвітництва, а не приймати імперативну конфронтацію. Також важливо уникати зайвих обстежень та консультацій, бути обережним у спробах виявити додаткові симптоми.
Лікування соматоформного розладу має спрямовуватися на підвищення функціонування, а не на усунення симптомів (менеджмент хвороби проти лікування). Крім того, важливими є спрямованість на зміну стереотипу поведінки, що склався, і зменшення стресового реагування з можливою участю в процесі терапії найближчих членів сім’ї.
Медикаментозну терапію слід використовувати в комплексних реабілітаційних закладах з обов’язковим визначенням симптомів-мішеней.
Підготував Олександр Соловйов
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 11 (528), 2022 р.
