22 листопада, 2020
Настанови щодо ведення пацієнтів із депресією в умовах первинної ланки охорони здоров’я
Депресія – поширений гетерогенний стан із хронічним та рецидивним перебігом, який часто спостерігається в умовах первинної ланки медичної допомоги. Сімейні лікарі, терапевти, педіатри нерідко стикаються із проблемами діагностики й лікування депресії. До вашої уваги представлено огляд статті P. Ramanuj et al., опублікованої у виданні BMJ (2019; 365: l835), де на підставі доказових даних охарактеризовано основні стратегії психологічного втручання та особливості антидепресивної терапії, а також наведено рекомендації для ефективнішого ведення пацієнтів із депресією в межах надання первинної медичної допомоги.
Депресію як розлад визначено відповідно до Посібника з діагностики та статистики психічних розладів, 5-го видання (DSM‑5), та Міжнародної класифікації хвороб 11-го перегляду (МКХ‑11) щодо характерної сукупності діагностичних особливостей, які обмежують щоденне функціонування або погіршують соціальну взаємодію. Однак як онтологічне поняття депресія містить безліч термінів. Вона може бути уніполярною (спостерігаються лише депресивні епізоди) або біполярною (раніше її називали маніакальною), класифікованою за ступенем виразності як легка, середньої тяжкості або тяжка (із психозом або без нього), проявлятися як поодинокий епізод або ж рецидивно-ремітувальне захворювання.
Крім того, депресія може вважатися реакцією на конкретні соціальні події чи обставини або виникати de novo без впливу зовнішніх чинників. Захворюванню бувають притаманні симптоми тривоги високого ступеня (депресивний невроз / змішаний афективний розлад) або незначні емоційні симптоми, які мають помітний вплив на фізичний стан: сон, енергію, прояви болю та лібідо («соматичний синдром»). Депресія може являти собою хронічний неослабний субклінічний розлад на противагу гострим/підгострим окремим епізодам. Дані терміни не є вичерпними і не охоплюють підкласи цього найпоширенішого психічного порушення, такі як сезонний афективний розлад, перинатальна депресія або передменструальний дисфоричний розлад. На рисунку схематично зображено комплексну структуру депресії.
Психологічні втручання, найчастіше застосовувані у пацієнтів із депресією в умовах первинної ланки медичної допомоги, зазвичай тривають до 16 тижнів, за винятком короткотривалої психодинамічної психотерапії, курс якої становить 20‑30 тижнів.
Малоінтенсивні втручання
Керована самодопомога
Методом керованої самодопомоги може послуговуватися лікар первинної медичної допомоги з мінімальною підготовкою. Цей метод являє собою самостійно виконуване пацієнтом втручання, призначене для лікування депресії за допомогою посібників із самодопомоги. Клініцист полегшує використання цього матеріалу, але контакт обмежується зазвичай 3‑6 сеансами (Gellatly et al., 2007).
У метааналізі даних 21 рандомізованого контрольованого дослідження (РКД) за участю 810 учасників порівнювали керовану самодопомогу (за допомогою посібників, комп’ютерних програм, інтернету або аудіозаписів) із взаємодією віч-на-віч (груповою чи індивідуальною, переважно поведінковою, як-то когнітивне реструктурування, планування активності, релаксація та розв’язання проблем) при депресії (шість РКД) та тривожних розладах (Cuijpers et al., 2010). Згідно з отриманими даними, не спостерігалося значущої різниці за середньою зваженою величиною ефекту до 12 місяців після втручання: d=-0,02; 95% довірчий інтервал (ДІ) від -0,20 до -0,15. Частота вибування була високою, але не вирізнялася значущо між групами.
Керовану й некеровану самодопомогу порівнювали у 13 РКД за участю 454 дорослих пацієнтів із депресією (чотири РКД) або тривожними розладами (Coull, Morris, 2011). Керовану самодопомогу визначали як доступ до матеріалів щодо самостійної когнітивно-поведінкової терапії (КПТ) з активним керівництвом професійного або парапрофесійного терапевта (> 3 год). У контрольній групі застосовували лист очікування або отримували підтримку групи обговорень, стандартне лікування, релаксаційний тренінг чи мінімальний курс КПТ, керованої за інтернетом. Загалом після втручання d=0,69 (p<0,01; 95% ДІ не дано) та d=0,31 для учасників із клінічної когорти (більшість належали до загальної популяції). За рік спостереження значення d зменшилося до 0,19.
Керовану самодопомогу вивчали дещо ширше щодо терапії тривожних, аніж депресивних розладів. Як зазначають автори, вона є ефективнішою для лікування депресії, ніж некерована самодопомога, та еквівалентна з іншими низькоінтенсивними психосоціальними втручаннями у загальній популяції. Ефект зазвичай має нетривалий характер, а керована самодопомога може бути менш дієвою для клінічних популяцій.
Психологічне консультування
У літературі розглянуто дві форми консультування: неспецифічне, яке значною мірою виконує функцію підтримки, та специфічне, що часто ґрунтується на роботі К. Роджерса (Barkham et al., 2017). За визначенням Британської асоціації поведінкової та когнітивної психотерапії (BACP), психологічне консультування – це систематичний процес, який дає індивідам можливість досліджувати, відкривати та уточнювати спосіб життя більш продуктивно, із кращим психофізичним станом (O’Driscoll, 2016).
Дані РКД зі 130 учасниками з діагнозом депресивного епізоду, рандомізованими для отримання КПТ в умовах первинної допомоги, консультування чи стандартної терапії, свідчать, що КПТ і консультування були однаково ефективними й кращими за результатами, ніж стандартна терапія, через чотири місяці, але не рік відповідно до шкали депресії Бека (BDI), короткого опитувальника щодо симптомів та шкали оцінки соціальної адаптації. Консультування надавалося на підставі роботи К. Роджерса. Оцінки за BDI дали змогу визначити ступені депресії – від помірної до тяжкої на початковому рівні (King et al., 2014).
Аналіз даних 33 243 пацієнтів, які отримували консультування із приводу депресії або КПТ (103 послуги розширеного доступу до психотерапії у Великій Британії), підтвердив, що консультування мало таку саму ефективність, як КПТ (Pybis et al., 2017). Варіативність була значущою між центрами дослідження, а не типами лікування. КПT виявилася дієвішою для учасників, які отримали >18 сеансів.
На думку вчених, психологічне консультування досліджували як втручання в умовах первинної допомоги; накопичено надійну доказову базу щодо його ефективності в лікуванні депресії – не меншу, ніж для інших форм терапевтичних заходів з описаною послідовністю кроків, зокрема КПТ.
Комп’ютеризована когнітивно-поведінкова терапія
Метод комп’теризованої КПТ може застосовувати лікар первинної медичної допомоги з мінімальною підготовкою. Така форма КПT здійснюється за допомогою комп’ютерної програми чи інтернету за мінімальної участі терапевта / без нього (самокерована) або доповнюється регулярними контактами з лікарем (керована).
Результати метааналізу 14 РКД (2807 учасників), присвячених порівнянню комп’ютеризованої КПТ (як керованої, так і самокерованої) із контролем (стандартне лікування, лист очікування, увага), засвідчили, що об’єднана стандартизована різниця середніх значень (СРСЗ) дорівнювала -0,48 (від -0,63 до -0,33) після втручання, але знизилася до -0,05 (від -0,19 до -0,09) за шість місяців (So et al., 2013). Об’єднана СРСЗ для 12 порівнянь, у яких надавали дані про функцію після лікування, становила -0,05 (від -0,31 до 0,22). Щодо групи комп’ютеризованої КПТ спостерігалися значущі систематичні похибки, пов’язані з наданням переваги публікуванню позитивних результатів та вибуванням учасників.
Згідно з даними метааналізу даних 13 РКД за участю 3876 пацієнтів, самокерована комп’ютеризована КПТ (інтернет) мала кращі результати щодо виразності симптомів депресії: коефіцієнт регресії (β) = -0,21; показник величини ефекту (g) = 0,27. Реакція на лікування також виявилася ліпшою, ніж у групі контролю: β=0,53; відношення шансів (ВШ) – 1,95; 1,52 і 2,50 відповідно; кількість пролікованих пацієнтів на одного вилікуваного (NNT) становила 8 (Karyotaki et al., 2017).
Прихильність до лікування була пов’язана з меншими проявами симптомів депресії (β=-0,19; p=0,001) та кращою відповіддю на лікування (β=0,90; p<0,001). Спостереження тривало від 6 до 16 тижнів після рандомізації. Вихідні показники тяжкості в середньому відповідали помірній депресії.
Як зазначають експерти, комп’ютеризована КПТ може бути корисною за легкої та помірної депресії, якщо пацієнти здатні пройти курс. Однак її ефекти мають нетривалий характер, а вибування пацієнтів суттєве.
Високоінтенсивні втручання
Когнітивно-поведінкова терапія
КПТ являє собою дискретне, обмежене в часі структуроване психологічне втручання, за якого пацієнт співпрацює з терапевтом для виявлення типів і наслідків думок, переконань та інтерпретацій поточних симптомів. Такий метод розвиває навички виявлення й моніторингу проблемних думок, переконань та інтерпретацій, навчає стратегій протидії проблемним думкам, переконанням та інтерпретаціям (NICE, 2017).
За результатами метааналізу даних 115 РКД, КПТ перевершує контроль (лист очікування, стандартне лікування або плацебо) із середньою величиною ефекту g=0,53 (0,43‑0,62) після коригування систематичної похибки, пов’язаної з наданням переваги публікуванню позитивних результатів (Cuijpers et al., 2013). Це відповідало показнику NNT три пацієнти. Тож КПТ не була ефективнішою за інші методи терапії або застосування медикаментозних засобів, але комбіноване лікування мало кращий результат, ніж лише фармакотерапія (g=0,49).
Відповідно до метааналізу даних 29 РКД, в яких оцінювали ефективність КПТ у разі депресії в осіб із фізичними порушеннями, вона була кращою для контролю стану, особливо в дослідженнях, де брали участь лише пацієнти з депресивним розладом (СРСЗ=0,83; від -1,36 до -0,31) порівняно з тими, до яких залучали осіб із симптомами депресії (СРСЗ=-0,16; від -0,27 до -0,06) (Beltman et al., 2010). Тобто ефективність КПТ не була вищою за інші форми терапії.
У систематичному огляді (11 РКД, 1511 учасників), що охоплював якісне оцінювання й метааналіз, порівнювали користь і шкоду КПТ та антидепресантів другого покоління за первинного лікування поточного великого депресивного епізоду в дорослих (Amick et al., 2015). Зокрема, не виявлено статистично значущої різниці у співвідношенні ризику щодо відповіді на лікування (0,91; 0,77‑1,07), ремісії (0,98; 0,73‑1,32) або зміни оцінки за шкалою депресії Гамільтона (СРСЗ=-0,38; від -2,87 до -2,10). Різниця за показниками вибуття пацієнтів не була статистично достовірною.
На думку авторів, КПТ чинить ефект від помірного до значного порівняно з контролем (стандартне лікування або лист очікування) при терапії депресії. Її результативність вища, коли депресія поєднується з соматичним захворюванням, а також при лікуванні депресивного розладу, але не для зменшення ознак депресії, недостатніх для діагностування депресивного розладу. Однак бракує переконливих доказових даних на користь того, що КПТ ефективніша, ніж інші методи терапії або препарати для лікування депресії.
Терапія методами розв’язання проблем
Депресія нерідко пов’язана з труднощами у розв’язанні соціальних проблем через прямий вплив хвороби, як-от негативні румінації та брак знань. Терапевт працює з пацієнтом, щоб виявити ключові проблемні питання та визначити їхню пріоритетність, а також встановити конкретні, керовані завдання та розробити відповідні способи їхнього подолання.
Метааналіз даних 30 РКД (3530 учасників), присвячений порівнянню терапії методами розв’язання проблем з умовами контролю або іншими методами лікування, підтвердив значну величину ефекту (g=0,79; 0,57‑1,01), але із дуже високою неоднорідністю серед результатів досліджень (I2=84; 77‑88) (Cuijpers et al., 2017).
Аналіз проводили залежно від призначеного втручання (ITT-аналіз), порівнюючи з кількістю завершених спроб суїциду, за яких застосовували таблетки плацебо та догляд у звичайних контрольних групах.
За отриманими результатами, не виявлено суттєвої різниці між терапією методами розв’язання проблем та іншими стратегіями лікування депресії (ремінісценція, КПТ, керована самодопомога, керування стресом). Дані аналізу підгруп засвідчили значно менший ефект внаслідок індивідуальних втручань у дослідженнях за участю пацієнтів, які відповідали критеріям великої депресії.
Таким чином, терапія методами розв’язання проблем – імовірно, дієве лікування депресії з невеликим розміром ефекту. Як зазначають автори, вона є результативнішою в осіб із симптомами депресії, пов’язаними із соціальними проблемами, ніж для пацієнтів із депресивним розладом.
Міжособистісна психотерапія
Міжособистісна психотерапія базується на припущенні, що на симптоми депресії значний вплив мають порушення тісних особистих прихильностей. Це призводить до відчуття втрати й труднощів із реалізацією ролей у стосунках. Для надання допомоги пацієнту лікар за цієї терапії використовує такі методи, як рольова гра, аналіз комунікацій, підтримувальне слухання (Hunot et al., 2010).
Відповідно до метааналізу даних 90 РКД (11 434 учасники), в яких оцінювали міжособистісну психотерапію за низки поширених психічних розладів, дві третини досліджень були спрямовані на профілактику, лікування або запобігання рецидиву депресії (Cuijpers et al., 2016).
Застосування міжособистісної психотерапії мало помірний і значний ефект у разі лікування гострої депресії (g=0,60; 0,45‑0,75; NNT=3) порівняно з контролем. Підтримувальна міжособистісна психотерапія раз на місяць була ефективнішою, ніж приймання плацебо, для запобігання рецидиву (ВШ=0,47; 0,25‑0,87; NNT=6). Хоча відмінностей порівняно з іншими методами терапії чи препаратами не виявлено.
Як зазначають автори, міжособистісну психотерапію найчастіше вивчали за лікування активного депресивного розладу та профілактики рецидивів. Метод виявився ефективним для обох випадків. Ефекти зберігалися протягом 6-місячного періоду спостереження після лікування гострої фази депресії.
Поведінкова активація
Поведінкова активація – це дискретна, обмежена за часом, структурована психологічна терапія, у межах якої спеціаліст і пацієнт спільно працюють над визначенням впливу поведінки на поточні симптоми, почуття та/або інші психосоціальні проблеми. Мета полягає в тому, щоб звести до мінімуму симптоми й прояви проблемної поведінки за допомогою розв’язання таких завдань, як зменшення ізоляції, ступенева експозиція, планування діяльності та посилення позитивного функціонування.
На підставі метааналізу даних 26 РКД із загальною кількістю 1524 учасники підтверджене зменшення ознак захворювання в осіб із легкою та помірною депресіями порівняно з контрольною групою (СРСЗ=-0,74; від -0,91 до -0,56). Якість дослідження була низькою, а період подальшого спостереження – коротким (Ekers et al., 2014).
Відповідно до метааналізу даних дев’ятьох РКД (загалом 2157 учасників), поведінкова активація за допомогою інтернету була ефективнішою за контроль (лист очікування) і стандартне лікування (СРСЗ-0,58; від -1,22 до -0,07; докази низької якості та СРСЗ=-0,68; від -0,83 до -0,53; докази помірної якості відповідно). Також вона не поступалася іншим методам поведінкової (СРСЗ=0,09; від -0,19 до 0,36; дуже низька якість доказів) та майнфулднес-терапії (СРСЗ=-0,27; від -0,71 до -0,17; докази низької якості) (Huguet et al., 2018).
На думку експертів, поведінкова активація може бути ефективнішою, ніж контрольне лікування, для осіб із легкою та помірною депресіями, якщо надається безпосередньо пацієнтові. Проте отримані результати слід трактувати з обережністю, оскільки більшість доказів дуже низької та низької якості, а подальше спостереження обмежене.
Короткотривала психодинамічна терапія
У межах психодинамічної терапії лікар і пацієнт разом досліджують конфлікти, отримуючи уявлення про те, як вони представлені в поточних ситуаціях і відносинах, зокрема терапевтичних. Це втручання допомагає хворому аналізувати природу виникнення почуттів у минулому, з акцентом на інтерпретацію та роботу через свідомі й несвідомі конфлікти. Традиційно таке втручання не обмежене жорстко в часі, зокрема короткотривала психодинамічна терапія включає до 20 сеансів. Однак, на відміну від інших методів терапії з обмеженим часом, реципієнтів не навчають конкретних навичок (наприклад, моніторингу думок, переоцінюванню чи розв’язанню проблем).
За метааналізом даних 54 досліджень (зокрема 33 РКД) із загальною кількістю 3946 учасників, короткотривала психодинамічна терапія була ефективнішою порівняно з контрольним лікуванням щодо зменшення ознак депресії (d=0,57‑1,18) та поліпшення якості життя (d=0,49‑0,69) (Driessen et al., 2015).
Не виявлено значущої різниці щодо результативності короткотривалої психодинамічної та інших типів психотерапії в період після лікування або впродовж фази спостереження (приблизно 12 місяців). До багатьох досліджень були залучені учасники з первинним розладом або вразливістю особистості.
Ефективність короткотривалої психодинамічної терапії за низки поширених психічних розладів порівняно з контролем (лист очікування, стандартне лікування або симуляція психологічного втручання) вивчали у 33 РКД (n=2173). Зокрема, у п’ятьох РКД брали участь пацієнти з депресивними розладами, а в 13 – із депресивними симптомами (n=1415).
Короткотривала психодинамічна терапія сприяла зменшенню проявів симптомів депресії ефективніше порівняно з контрольним лікуванням упродовж короткого (<3 місяців; СРСЗ=-0,50) і середнього за тривалістю (3‑6 місяців; СРСЗ=-0,034) періодів, але недовгострокового подальшого спостереження (>6 місяців) (Abbass et al., 2014).
Як зазначають автори, короткотривала психодинамічна терапія може бути дієвішою, ніж контрольне лікування, для зменшення симптомів депресії, коморбідних з іншими психіатричними станами, зокрема розладом особистості, тривожним і соматоформними розладами. Проте стосовно ефективності даного методу в разі «чистої» депресії відомо менше.
Фармакологічні втручання
Використання антидепресантів часто вважають наріжним каменем лікування. Однак у низці настанов рекомендовано застосовувати антидепресанти за середньої тяжкості та тяжкої депресії. Власне, ступінь тяжкості хвороби визначається впливом на повсякденне функціонування (NICE, 2017; Malhi et al., 2015).
Селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС) рекомендовані як засоби першої лінії терапії завдяки їхній переносимості та помірній вартості. Це знайшло своє відображення у загальній практиці призначення цих препаратів за останні кілька років (NICE, 2017; APA, 2010).
Трициклічні антидепресанти (ТЦА), пароксетин (селективний інгібітор зворотного захоплення серотоніну) та подвійні інгібітори зворотного захоплення (міртазапін і венлафаксин), на думку дослідників, пов’язані з найбільшою частотою побічних ефектів (Taylor et al., 2018; Goldstein, Goodnick, 1998).
Парадоксальне збудження інколи виникає на початку лікування, особливо деякими ТЦА та СІЗЗС, окрім циталопраму й есциталопраму (Goldstein, Goodnick, 1998; Spigset, 1999).
До довгострокових несприятливих наслідків можна віднести сексуальну дисфункцію, яка виникає у 50‑70% осіб (незалежно від статі) за лікування СІЗЗС, але про це рідко повідомляють (Montejo et al., 1991; Rosen et al., 1999). Зазначені порушення можуть чинити негативний вплив на якість життя та відповідність результатам лікування, тому важливо відрізняти їх від симптомів депресії (Cipriani et al., 2012). За наявними даними, у пацієнтів, які отримували міртазапін, частота сексуальних дисфункцій становила близько 25% (Rosen et al., 1999; Lee et al., 2010).
До антихолінергічних ефектів належать: сухість у роті, помутніння зору та запаморочення. Серед порушень серцевої провідності зазначають подовження інтервалу QTc. У таблиці наведено побічні ефекти антидепресантів, які найчастіше призначають в умовах первинної медичної допомоги.
Рекомендації щодо ведення пацієнтів із депресією в умовах первинної медичної допомоги
Докази для кожної представленої рекомендації оцінювали за допомогою рівнів доказовості Оксфордського центру доказової медицини (CEBM, 2009):
- A – послідовні дані досліджень 1-го рівня;
- B – послідовні дані досліджень 2‑3-го рівнів або екстраполяції даних досліджень 1-го рівня;
- C – дані досліджень 4-го рівня або екстраполяції даних досліджень 2‑3-го рівнів;
- D – дані досліджень 5-го рівня або насторожливо непослідовні чи непереконливі дані досліджень будь-якого рівня.
Рівень 1 – систематичні огляди з однорідністю даних рандомізованих контрольованих досліджень або результати окремих РКД (із вузьким інтервалом довіри).
Рівень 2 – систематичні огляди з однорідністю отриманих даних когортних досліджень, результати окремих когортних досліджень або РКД низької якості, досліджень клінічних результатів або екологічних вивчень.
Рівень 3 – систематичний огляд з однорідністю даних досліджень типу випадок/контроль або дані окремих таких досліджень.
Рівень 4 – дані серії клінічних випадків (і когортних досліджень та опрацьовувань типу випадок/контроль низької якості).
Рівень 5 – думка експертів без чіткої критичної оцінки або на підставі результатів досліджень фізіології, лабораторних експериментів на тваринних моделях чи основних принципах.
Загальні принципи лікування
Метою лікування має бути ремісія від депресії тривалістю ≥2 місяців. Особливу увагу слід приділяти відновленню функціонування пацієнта завдяки зменшенню ознак депресії. Якщо неможливо, необхідно прагнути до зменшення симптомів, оскільки це сприяє зниженню частоти рецидивів і підвищує ймовірність відновлення із часом (рівень доказовості B).
Пацієнти можуть оцінювати поліпшення таких функцій, як упевненість у собі та оптимізм вище, ніж зменшення проявів симптомів (рівень доказовості C).
Вибір лікування в ідеалі має здійснюватися з використанням принципу спільного прийняття рішення лікарем і пацієнтом (SDM) з урахуванням обставин і вподобань останнього (рівень доказовості B).
Тож ведення пацієнта має базуватися на поетапному підході з урахуванням тяжкості депресії, що потребує активного моніторингу симптомів і функціонування (рівень доказовості A).
Для застосування засобів прийняття рішень для підтримки принципу SDM необхідний певний час (медіана часу для одного дослідження становить 40 хвилин), це може бути неможливим за первинної медичної допомоги. Полегшення підходу до SDM зазвичай потребує певних змін на організаційному рівні або розширення ролей інших медичних працівників, таких як фельдшери або фармацевти (рівень доказовості C).
Лікування легкої депресії
У разі легкої депресії слід розглянути можливість активного моніторингу хворих, які відмовляються від психологічних чи фармакологічних втручань (рівень доказовості C).
Програма підвищення фізичних навантажень як для окремого пацієнта, так і в умовах групи, може бути ефективнішою для зменшення виразності симптомів, аніж стандартне лікування чи його відсутність (рівень доказовості D).
Доведено, що фізична активність є стратегією первинної профілактики депресії на популяційному рівні, хоча для досягнення результатів можуть знадобитися «помірні та енергійні вправи» (рівень доказовості B).
Власне, психологічні втручання низької інтенсивності є ефективними, ніж підходи в групах контролю:
- Психологічне консультування (рівень доказовості B).
- Самодопомога, керована фахівцем (рівень доказовості B).
- Комп’ютеризована КПТ (рівень доказовості A).
Більшість із зазначених методів терапії можливо пропонувати дистанційно за допомогою цифрових технологій, вони ефективніші, ніж стандартне лікування або контроль через лист очікування (рівень доказовості B).
Неспецифічні міжособистісні чинники, особливо терапевтичні відносини між спеціалістом і клієнтом, очікування пацієнта та його здатність до психологічного втручання, оцінювана лікарем, можуть бути важливішими, ніж тип пропонованої терапії (рівень доказовості B).
Лікування депресії середньої тяжкості та тяжкої
Специфічні високоінтенсивні психологічні втручання та фармакотерапія мають зіставну ефективність, але вищу, ніж у групах контролю (рівень доказовості А).
Психологічні втручання високої інтенсивності з ефективністю, вищою порівняно з групою контролю, охоплюють КПТ (рівень доказовості A), терапію методами розв’язання проблем (рівень доказовості B) і міжособистісну психотерапію (рівень доказовості B).
Розглядаючи питання щодо призначення препаратів, слід надавати рекомендації з огляду на вподобання та обставини пацієнта, особливо з урахуванням профілю побічної дії різних антидепресантів (рівень доказовості B).
СІЗЗС слід призначати з великою обережністю пацієнтам літнього віку через підвищений ризик падінь (рівень доказовості В), переломів (рівень доказовості В), гіпонатріємії (рівень доказовості В), кровотеч із верхніх відділів шлунково-кишкового тракту (рівень доказовості В) і мозкових кровотеч (рівень доказовості С).
Ведення пацієнта за недостатньої відповіді на початкове лікування
Якщо перше втручання не мало ефекту, може виявитися корисним переведення пацієнта на інший препарат – у межах класу або з іншого класу (рівень доказовості A).
Згідно з результатами дослідження альтернатив у лікуванні депресії (STAR*D), ефективність втручань зменшувалася, а коефіцієнт вибуття пацієнтів збільшувався з кожним невдалим втручанням (рівень доказовості A) (Sinyor et al., 2010). Перехід від психотерапії до фармакологічного втручання може бути ефективним, якщо перше втручання виявилося невдалим (рівень доказовості A).
Комбінування фармакологічних і психологічних методів лікування може бути результативнішим, аніж кожний із них окремо (рівень доказовості A).
Запобігання рецидиву
Терапія антидепресантами впродовж ≥6 місяців після ремісії знижує ризик рецидиву (рівень доказовості А). Окремі методи психотерапії (як підтримувальні заходи під час ремісії) є ефективнішими для запобігання рецидиву, ніж методи контролю. Зокрема, це КПТ (рівень доказовості B), міжособистісна психотерапія (рівень доказовості B) та когнітивна терапія, що базується на усвідомленні (майнфулднес-терапія) (рівень доказовості C).
Скерування пацієнтів для отримання спеціалізованої допомоги
Нині наявні докази низького рівня щодо рішень про скерування пацієнтів для отримання спеціалізованої допомоги, а саме: за високого ризику суїциду, резистентності до лікування і тяжкої депресії (рівень доказовості С), у разі бажання хворого та за коморбідних психічних або соматичних розладів (рівень доказовості D).
Більшість лікарів первинної медичної допомоги скеровують пацієнта до спеціалізованих служб з огляду на його клінічну оцінку, компетенцію та впевненість у користі таких заходів (рівень доказовості C).
За дотримання рекомендацій щодо поетапного підходу в лікуванні збільшується частота скерувань пацієнтів для отримання спеціалізованої допомоги (рівень доказовості C).
Деякі настанови рекомендують звертатися по спеціалізовану допомогу, якщо два втручання, які пацієнт отримував протягом адекватного проміжку часу, виявилися неефективними, що часто сприймають як резистентність до лікування (рівень доказовості C).
Організаційні зміни
Прості освітні стратегії, спрямовані на допомогу фахівцям первинної ланки з метою кращого виявлення та лікування депресії, можуть бути нерезультативними для поліпшення діагностики депресії або зменшення ступеня її тяжкості, якщо не поєднуються з організаційними стратегіями. Серед них – перегляд професійних ролей (наприклад, залучення середнього медичного персоналу до ведення пацієнтів) або формальна інтеграція послуг (рівень доказовості C).
Надання допомоги на підставі оцінювання стану пацієнта – практика, яка базується на рутинному та систематичному зборі даних щодо результатів ефективності впродовж лікування. Така тактика може бути ефективнішою, ніж звичайна допомога, для досягнення очікуваного результату та ремісії, сприяючи скороченню часу їхнього отримання (рівень доказовості B).
Допомогу щодо оцінювання стану слід використовувати для доповнення клінічного судження, орієнтованого на пацієнта, у співпраці з ним, його сім’єю або доглядальниками (рівень доказовості D).
Як системний підхід до втручань в установах первинної медичної допомоги об’єднана модель лікування депресії передбачає інтеграцію дій менеджерів і психіатрів-консультантів під наглядом лікаря первинної медичної допомоги. Така модель є ефективнішою, ніж традиційна допомога, для зменшення тяжкості депресії, досягнення ремісії, підвищення задоволення та якості життя літніх осіб, які страждають на депресію, та тих, хто тривалий час отримує первинну допомогу із приводу коморбідних соматичних розладів (рівень доказовості А) (Unützer et al., 2002).
Об’єднана модель лікування – це трансформаційна зміна системи надання первинної медичної допомоги, комплексне втручання, яке потребує багатьох змін на різних рівнях надання послуг (рівень доказовості С). Така модель, імовірно, буде економічно ефективною на рівні системи охорони здоров’я для лікування депресії в межах первинної ланки, коли орієнтуватиметься на конкретні підгрупи, зокрема літніх пацієнтів і тих, хто страждає на хронічні коморбідні розлади (рівень доказовості B).
Підготувала Наталія Купко
Оригінальний текст документа читайте на сайті www.bmj.com
Тематичний номер «Неврологія, Психіатрія, Психотерапія» № 3 (54) 2020 р.
