25 січня, 2021
Кашель: зміна парадигми – від доброякісного симптому до соціально небезпечного явища
12-13 листопада 2020 року в Харкові відбулася чергова онлайн-трансляція медичної конференції «Мистецтво лікування: післядипломний курс професійного вдосконалення» від Асоціації превентивної та антиейджинг медицини. Програма заходу була насиченою й різноманітною. Працювали декілька секцій, зокрема вкрай важлива на сьогодні – «Грип, ГРВІ та COVID‑19: як не пропустити найважливіше», де були представлені оновлені рекомендації Всесвітньої організації охорони здоров’я та МОЗ України, сучасні можливості лікування гострих респіраторних вірусних інфекцій (ГРВІ) та імунокорекції, персоніфікований підхід і багато іншої цікавої інформації. Однією з обговорюваних була тема лікування кашлю як основного симптому, що призводить до поширення COVID‑19. З доповіддю «Кашель: зміна парадигми» виступила завідувачка кафедри фтизіатрії, пульмонології та сімейної медицини Харківської медичної академії післядипломної освіти, доктор медичних наук, професор Марина Миколаївна Кочуєва.
– На сьогодні кашель набуває важливе значення епідеміологічного фактору: з доброякісного симптому при гострому респіраторному запаленні (ГРЗ) він перетворюється в соціально небезпечне явище. І це особливо актуально в умовах вираженої епідемічної ситуації, пов’язаної з пандемією.
Лікування кашлю – протиепідемічний підхід
Кашель – ключовий механізм поширення респіраторних інфекцій, тому дуже важливо обмежити соціальні контакти хворого, мінімізуючи ризик передачі вірусних інфекцій. Завдання лікаря полягає в тому, щоб спрямувати зусилля для скорочення тривалості та вираженості кашлю в кожного пацієнта, який звернувся за медичною допомогою.
Механізм розвитку кашлю умовно являє собою дві ланки одного ланцюга (на прикладі ГРВІ).
Перша ланка: пошкодження клітин і роздратування кашльових рецепторів на тлі проникнення вірусу в дихальні шляхи. Першим проявом вірусної інфекції є сухий кашель, який свідчить про гіперреактивність бронхів, що є відповіддю на інфекційний фактор.
Друга ланка: приєднання факторів запальної відповіді. Включення в процес цитокінів і простагландинів провокує збільшення продукції слизу в бронхах і наростання запального набряку. Мокротиння стає більш в’язким, і порушується мукоциліарний транспорт. На цьому етапі розвивається системне запалення, пов’язане не тільки з ентерацією й пошкодженнями, заподіяними вірусом.
На якому б етапі не розвивався кашель при ГРЗ, в його основі завжди лежить запалення. А там, де воно є, завжди присутнє порушення мукоциліарного транспорту, висока в’язкість мокротиння, гіперреактивність бронхів і бронхоспазм. Тому основні моменти, на які доцільно спрямувати дію лікарських препаратів проти кашлю: бронхоспазм, гіперреактивність бронхів, в’язкість мокротиння і порушення мукоциліарного транспорту.
Бронхоспазм – ключовий елемент запалення бронхів
Спостерігається при будь-якому ураженні бронхолегеневої системи: бронхіальна астма, ГРЗ, хронічний бронхіт або гострий бронхіт. Лікування як сухого, так і вологого кашлю має враховувати зняття бронхоспазму – найважливішого елемента патогенезу при запаленні, що утрудняє відкашлювання мокротиння і бронхоальвеолярний дренаж.
Фактори, які підсилюють бронхоспазм
- Пасивне та активне куріння (курить кожен 4-й громадянин України).
- Атопія/алергія: кожна 4-та особа в Україні страждає на алергічні захворювання.
- Висока поширеність риновірусніх інфекцій, які є індуктором бронхіальної гіперреактивності.
Ці стани значуще посилюють перебіг кашлю і призводять до того, що його лікування може розтягнутися на доволі тривалий час. Вплинути на перебіг кашлю й поліпшити результат можна за допомогою комбінованого препарату Аскоріл.
Можливості препарату Аскоріл в лікуванні ГРЗ і бронхіту
Аскоріл – це комбінований засіб від кашлю, що містить бромгексин, гвайфенезин і сальбутамол. Ці компоненти впливають на основні механізми розвитку кашлю. Сальбутамол є бронхолітиком і β-агоністом короткої дії, також він має протизапальну дію, сприяючи зменшенню гіперреактивності бронхів. Бромгексин і гвайфенезин – муколітики. Одночасне використання бромгексину, гвайфенезину і сальбутамолу покращує мукоциліарний транспорт, стимулюють синтез сурфактанту, що позитивно впливає на перебіг кашлю.
Ефекти сальбутамолу
- Зменшує гіперреактивність бронхів при сухому кашлі. Це пов’язано з пригніченням вивільнення гістаміну, лейкотрієнів і простагландинів, що беруть участь у пошкодженні епітелію бронхіального дерева, а також викликають гіперреактивність дихальних шляхів і бронхоспазм.
- Стимулює мукоциліарний транспорт завдяки збільшенню частоти биття війок епітелію.
- Мембраностабілізуючий ефект, який також можна віднести до протизапального. Реалізується за рахунок не тільки блокади звільнення гістаміну, а й стабілізації мембран базофілів і тучних клітин, що сприяє зниженню вироблення прозапальних факторів.
- Протинабряковий ефект. З одного боку, сальбутамол приводить до зменшення різниці тиску в пре- і посткапілярах, що позначається на здатності плазми «пропотівати» і рухатися крізь судинну стінку капілярів у навколишні тканини. Чим незначніший розрив, тим менше тиск у капілярах і менш виражений набряк. Другий механізм реалізується через здатність сальбутамолу релаксувати ендотеліальні клітини, які «розслабляються» на судинній стінці, зменшуючи простір між ними. Завдяки змінам, що відбуваються, знижується здатність плазми рухатися з просвіту судини в бік міжклітинного простору.
Отже, з огляду на згадані позитивні ефекти, можна додати, що сальбутамол підвищує глобальну силу і витривалість дихальної мускулатури, зменшує прояви втоми діафрагми і тим самим сприяє збільшенню можливостей респіраторного тракту.
MUC 5AC – основний гелеутворювальний муцин
MUC 5AC забезпечує бар’єрну функцію респіраторного тракту і кліренс у проксимальних дихальних шляхах. Однак за умови накопичення MUC 5AC на тлі запалення і проникнення вірусів у глибокі підслизисті шари, відбувається генетично детерміноване збільшення формування вказаного муцину. Зниження в’язкості мокротиння і бронхіального секрету може бути досягнуто саме за рахунок зменшення секреції MUC 5AC при запаленні.
Гвайфенезин ефективно знижує секрецію і зміст MUC 5AC, збільшує мукоциліарний транспорт і покращує реологію слизу завдяки зменшенню його в’язкості. Проведені порівняльні дослідження з гвайфенезином, амброксолом і N-ацетилцистеїном показують, що з трьох діючих речовин саме гвайфенезин має здатність знижувати продукцію MUC 5AC. Завдяки зменшенню секреції муцину знижується в’язкість респіраторного секрету і збільшується еластичність слизу, що сприяє його просуванню назовні і видаленню з респіраторного тракту. Ці результати підтверджують використання даного препарату для гіперсекреторних станів дихальних шляхів, зокрема бактеріальних або вірусних інфекцій і хронічного бронхіту. 1952 року гвайфенезин був схвалений Управлінням із санітарного контролю якості харчових продуктів і медикаментів США – FDA і сьогодні досить широко застосовується для лікування пацієнтів із кашлем у поєднанні з іншими препаратами.
Досвід застосування препарату Аскоріл
Порівняльна оцінка ефективності препарату Аскоріл та інших муколітичних препаратів у лікуванні нічного й денного кашлю показала, що Аскоріл уже з першого дня лікування значно зменшує нічний, з другого – денний кашель при ГРЗ (Клячкіна І.Л. і співавт.).
Оцінка безпеки препарату Аскоріл
Препарат містить удвічі нижчі концентрації діючих речовин, ніж їх середньотерапевтичні дози. Так, для дорослого пациєнта разова доза (10 мл) сиропу Аскоріл містить 4 мг бромгексину, 100 мг гвайфенезину, 2 мг сальбутамолу.
Препарат Аскоріл має доведений профіль безпеки. При моніторуванні за допомогою ЕКГ було показано, що застосування препарату протягом 7 днів не викликало ішемічних епізодів, порушень серцевого ритму і збільшення частоти серцевих скорочень.
Порівняння ефективності Аскорілу з іншими муколітичними препаратами
- На тлі прийому препарату Аскоріл на 3-й день 20% пацієнтів зазначили значне поліпшення стану, 80% – помірне поліпшення; після комбінації амброксолу + ацетилцистеїну помірне поліпшення відчули 60% пацієнтів, стан лишився без змін – у 40%.
- Кашель на тлі застосування Аскорілу на 8-й день лікування повністю зникав у 83% пацієнтів, комбінації амброксолу + ацетилцистеїну – у 40%.
- Хрипи через 7 днів терапії зникають при прийомі Аскорілу у 84% пацієнтів, після застосування комбінації амброксолу + ацетилцистеїну – у 67%.
На тлі застосування Аскорілу покращувався вміст лізоциму і IgA.
Лікування комбінованим препаратом Аскоріл сприяло достовірному поліпшенню складу мокротиння: зменшувалася кількість лімфоцитів і нейтрофілів, що свідчить про зниження запальних явищ, і збільшувалася кількість макрофагів – клітин першої лінії імунного захисту, які поглинають віруси, бактерії та інші чужорідні частинки.
Застосування препарату Аскоріл у кілька разів зменшувало ризик необхідності застосування антибактеріальних препаратів: антибактеріальна терапія потрібна була 17% пацієнтам, які обирали Аскоріл, і 52% хворих, які лікувалися амброксолом. Отримані результати свідчать про виражений протизапальний ефект Аскорілу.
Аскоріл достовірно зменшував період соціальної ізоляції внаслідок кашлю завдяки скороченню його тривалості та можливого поширення інфекції через кашель.
Дози і схеми застосування
- Дітям 2-6 років: сироп по 5 мл 3 р./добу.
- Дітям 6-12 років: сироп по 5-10 мл 3 р./добу або по ½ таблетці 3 р./добу.
- Дітям старше 12 років і дорослим: сироп по 10 мл 3 р./добу або по 1 таблетці 3 р./добу.
Безпека й ефективність препарату Аскоріл були підтверджені вітчизняними Клінічними рекомендаціями, розробленими провідними українськими пульмонологами під керівництвом академiка НАМН України, доктора медичних наук, професора Ю.Ї. Фещенко. Рекомендації були опубліковані в 2018 р., і в них чітко прописано, що при прийомі Аскорілу відбувається одночасний вплив на всі ланки патогенезу кашлю.
Таким чином, комбінований препарат Аскоріл від компанії «Гленмарк Фармасьютикалз ЛТД» є обґрунтованим вибором у лікуванні кашлю вірусної або бактеріальної етіології з вираженою дією на основні ланки патогенезу. Ефективність і безпечність застосування препарату доведені в ході численних клінічних спостережень. Наявність різних форм випуску дає можливість використовувати його як у педіатричній, так і в дорослій популяції пацієнтів.
Підготувала Ірина Чумак
Тематичний номер «Пульмонологія, Алергологія, Риноларингологія» № 4 (53), 2020 р.
