24 березня, 2024

Вплив різних положень тіла на внутрішньоочний тиск за відкритокутової глаукоми

Високий внутрішньоочний тиск (ВОТ) є беззаперечним фактором ризику виникнення та прогресування глаукоми, а зниження ВОТ залишається єдиним ефективним методом лікування цього захворювання. У багатьох пацієнтів глаукома прогресує, попри те що вони мають добре контрольований ВОТ під час планових візитів. У таких випадках значущим фактором погіршення можуть бути коливання ВОТ.

Численні дослідження показали, що коливання ВОТ протягом доби, а також короткочасні коливання, зумовлені, приміром, фізичними навантаженнями, сприяють прогресуванню глаукоми. Різноманітні повсякденні дії, як-от тертя очей, злегка нахилена голова (звичайне положення, коли людина не спить), біг, зміна положення тіла під час сну, носіння окулярів для плавання тощо, можуть спричиняти тимчасове підвищення ВОТ.

Також у хворих на глаукому велике значення мають пікові рівні ВОТ вночі. Попередні дослідження показали, що при переході з положення лежачи на спині в положення лежачи на боку ВОТ зростає в оці, розташованому нижче. Крім того, внаслідок певних звичок пацієнти можуть проводити тривалий час у позах, які сприяють підвищенню ВОТ, і це теж здатне вплинути на прогноз глаукоми.

У дослідженні Q. Sang і співавт. (2023) уперше докладно вивчили зміни ВОТ у різних положеннях за глаукоми. До участі залучали чоловіків і жінок віком від 18 до 80 років із підтвердженою первинною або ювенільною відкритокутовою глаукомою, яким протягом останніх 3 міс не проводили офтальмохірургічних втручань. ВОТ вимірювали за допомогою тонометра Icare (Icare Finland Oy) в таких положеннях тіла: лежачи на спині (П1), лежачи на лівому боку (П2), лежачи на правому боку (П3), сидячи після швидкого підняття голови із нахиленого положення (П4), сидячи рівно (П5), сидячи з нахилом голови під різними кутами (П6), а також у положенні стоячи (П7) та під час ходьби (П8) (рис. 1). Загалом виконували 6 вимірювань (кожне протягом 30 с) і розраховували середній показник.

Рис. 1. Вимірювання ВОТ у різних положеннях тіла

У дослідженні взяли участь 74 пацієнти (148 очей). На момент включення середній ВОТ становив 20,86±6,59 мм рт. ст., кількість застосовуваних протиглаукомних препаратів – 3,26±1,26.

Під час вимірювання ВОТ у вищезазначених положеннях тіла отримали такі показники:

П1 – 23,05±8,12 мм рт. ст.;

П2 – 24,63±7,88 мм рт. ст.;

П3 – 25,29±8,62 мм рт. ст.;

П4 – 21,41±6,86 мм рт. ст.;

П5 – 20,86±6,59 мм рт. ст.;

П6 – 22,65±8,52 мм рт. ст.;

П7 – 19,82±6,59 мм рт. ст.;

П8 – 19,20±6,45 мм рт. ст. (рис. 2).

Рис. 2. Зміни ВОТ у різних положеннях тіла

Порівняно з положенням сидячи з поглядом прямо (як звичайно вимірюють ВОТ у клініці), положення лежачи на спині, лежачи на лівому або правому боку та сидячи з нахиленою головою асоціювалися зі значно вищим ВОТ (p<0,001). На противагу цьому в положенні стоячи та під час ходьби було отримано значно нижчий ВОТ (p=0,008 та <0,001 відповідно). Крім того, ВОТ був вищим у положенні лежачи на лівому чи правому боку, ніж у положенні лежачи на спині (p=0,008 та 0,001 відповідно). Найнижчий ВОТ спостерігали під час ходьби, і він був значно нижчим порівняно з показником у положенні стоячи (p<0,001). Зрештою, у положенні П6 існувала негативна кореляція між висотою розташування очей і зміною ВОТ (r=0,037, p<0,001), тобто коли голова була нахилена донизу, ВОТ підвищувався, і навпаки. Суттєвих відмінностей коливань ВОТ у різних вікових групах, на які розподілили пацієнтів (18-35, 36-53 і 54-71 рік), не було.

Практичні рекомендації

Для пацієнтів із глаукомою

У період неспання слід менше сидіти чи лежати, натомість більше часу перебувати у вертикальному положенні.
Спати краще на спині, бажано використовувати високу подушку.
У разі тривалого перебування в сидячому положенні варто влаштуватися таким чином, щоб голова не була нахиленою. Приміром, під час роботи за комп’ютером не зайвим буде користуватися окремим монітором (замість екрана ноутбука), який слід підняти трохи вище, ніж зазвичай. Для читання можна використовувати підставку для книги і т. ін.
Рекомендовані аеробні фізичні навантаження у вертикальному положенні – ходьба, біг.

Для лікарів-офтальмологів та оптометристів

• Щоб отримати релевантніші результати, вимірювання ВОТ краще проводити не в класичному положенні, коли пацієнт сидить і дивиться прямо перед собою, а зі злегка нахиленою головою (положення, в якому людина зазвичай перебуває під час неспання).

• У разі 24-часового амбулаторного моніторингу ВОТ слід пояснити пацієнту, щоб він здійснював вимірювання саме в тих положеннях, у яких він природно перебуває в той чи той час доби. Приміром, вночі це слід робити, не встаючи з ліжка (зазвичай пацієнти сідають на край ліжка для вимірювання ВОТ).

Чому положення тіла впливає на ВОТ?

У попередніх дослідженнях було встановлено, що будь-яка зміна положення тіла супроводжується перерозподілом рідин. Оскільки очі розташовані далеко від центру тіла, під час вставання з положення лежачи вони піддаються особливо різким коливанням тиску.

Водяниста волога надходить у водянисті вени через передню камеру, а потім повертається в системний кровообіг і, зрештою, до серця. Як порівняти з положеннями стоячи або сидячи прямо, в різних позах лежачи, а також у положенні з нахиленою головою вертикальна відстань між очима та серцем є меншою. Своєю чергою, зменшення гравітаційної потенціальної енергії, необхідної для дренування водянистої вологи від очей до серця, спричиняє підвищення ВОТ.

У положенні лежачи на боку око, розташоване нижче, має здолати більшу гравітацію для відтоку водянистої вологи, і це є головною причиною вищого ВОТ порівняно з положенням на спині. Дослідження в астронавтів до та після перебування на Міжнародній космічній станції (МКС) показало, що в умовах невагомості ВОТ зростав на 1,3 мм рт. ст., а під час дії негативного тиску на нижню частину тіла (створюється в спеціальній камері на МКС для профілактики певних порушень здоров’я) ВОТ зменшувався навіть нижче рівня до польоту. Це свідчить про значний вплив гравітації на ВОТ.

У регуляції ВОТ бере участь автономна нервова система. У положеннях із нахиленою головою посилена симпатична стимуляція сприяє секреції норадреналіну, збільшує передсердну провідність, підвищує частоту серцевих скорочень і, зрештою, ВОТ.

Відомо, що як у здорових осіб, так і в пацієнтів із глаукомою ВОТ підвищується через 3 хв після надягання тугої краватки. Приблизно те саме відбувається в положенні з нахиленою донизу головою: тиск у яремних венах, які розташовані більш поверхнево, ніж сонні артерії, зростає, що супроводжується застоєм і збільшенням об’єму крові в судинній оболонці ока, а також зростанням епісклерального венозного тиску, що зрештою призводить до підвищення ВОТ.

Отже, в проведеному дослідженні спостерігали чіткий патерн зміни ВОТ залежно від положення тіла. Загалом що вищим є положення, то нижчим є ВОТ. На підставі отриманих результатів можна сформулювати низку практичних рекомендацій.

Як ще зменшити шкідливі коливання ВОТ?

Численні попередні дослідження свідчать, що навіть за добре контрольованої глаукоми значні стрибки ВОТ внаслідок зміни положення тіла здатні призводити до погіршення поля зору. Утім, нормальна людина не може постійно перебувати в оптимальному для ВОТ положенні – сидіти чи стояти ідеально прямо або ж весь час кудись іти. Багато професій (зокрема, пов’язані з роботою на комп’ютері) передбачають перебування в положенні з нахиленою донизу головою. А якщо до цього додати роботу чи дозвілля в смартфоні та нічний сон – звісно, якщо спати лежачи, – зрозуміло, що коливання ВОТ є неминучими. Щоб зменшити їхній шкідливий вплив, у схеми топічного лікування глаукоми доцільно включати краплі, які не лише ефективно знижують ВОТ, а й мінімізують його флуктуації. До таких ліків, зокрема, належать аналоги простагландинів – антиглаукомні препарати першого вибору для більшості пацієнтів, а також деякі комбіновані засоби, як-от фіксована комбінація дорзоламіду й тимололу.

У дослідженні Y. Nomura і співавт. (2010) вивчали вплив травопросту на ВОТ, який вимірювали в клініці та за допомого 24-годинного амбулаторного моніторування в пацієнтів із глаукомою. Результати показали, що препарат значно знижував клінічний, а також середній, максимальний і мінімальний добовий ВОТ. Крім того, травопрост практично вирівнював 24-годинну криву ВОТ, тобто нівелював коливання тиску.

Зниження ВОТ під впливом травопросту є надзвичайно стабільним, на що вказують дані дослідження T. Naito і співавт. (2016). У цьому випробовуванні за участю пацієнтів із нормотензивною глаукомою ВОТ вимірювали тричі на добу – о 9:00, 13:00 та 17:00 – на момент включення та після 4, 8 й 12 тижнів лікування. В усіх часових точках зниження ВОТ було співставним, а також статистично і клінічно значимим (–3,4 мм рт. ст., або –20,3% порівняно с вихідним показником; р<0,0001).

Примітно, що в пацієнтів із відкритокутовою глаукомою травопрост у монотерапії забезпечував таку саму ВОТ‑знижувальну ефективність, як і поєднане застосування іншого аналога простагландину латанопросту з тимололом (Franks W. A. et al., 2006).

У дослідженні A. Martinez & M. Sanchez (2010) оцінювали ефективність фіксованої комбінації дорзоламіду й тимололу щодо зменшення флуктуацій ВОТ у пацієнтів із глаукомою, які мали недостатнє зниження ВОТ (<15%) на тлі лікування аналогом простагландинів. ВОТ вимірювали 7 разів протягом стандартних 12-годинних інтервалів між застосуванням препарату. Було встановлено, що дорзоламід/тимолол значно зменшував флуктуації ВОТ з початкових 8,6±3,2 до 4,3±1,4 мм рт. ст. (р<0,001).

Як порівняти з іншою фіксованою комбінацією бримонідин/тимолол, 24-годинна ефективність дорзоламіду/тимололу є значно кращою. Про це свідчать результати дослідження A.-G. Konstas і співавт. (2011). Після 2 міс лікування в пацієнтів групи дорзоламіду/тимололу зафіксували нижчий середній добовий ВОТ (-0,7 мм рт. ст., р<0,001) і нижчий ВОТ при вимірюванні у різних часових точках доби (від -0,9 до -1,4 мм рт. ст., р<0,001).

Заслуговує на увагу також дослідження A.-G. Konstas і співавт. (2017) з вивчення ефективності потрійної антиглаукомної терапії із застосуванням травопросту та фіксованої комбінації дорзоламіду/тимололу. Пацієнтів із відкритокутовою глаукомою, які не відповіли на монотерапію латанопростом, рандомізували на лікування травопростом у монотерапії або в комбінації з дорзоламідом/тимололом.

Порівняно з латанопростом травопрост у монотерапії значно знижував середній, піковий ВОТ і його 24-годинні коливання (р<0,05). Потрійна терапія ще ефективніше контролювала всі параметри ВОТ, крім добової флуктуації, вже нівельованої травопростом.

Таким чином, травопрост і фіксована комбінація дорзоламіду/тимололу є сучасними протиглаукомними препаратами, які ефективно знижують ВОТ та мінімізують його коливання, що дозволяє сповільнити прогресування захворювання і довше зберегти зір.

Довідка «ЗУ»

Травопрост і дорзоламід/тимолол є активними речовинами протиглаукомних препаратів Травінор і Дорзітім від вітчизняного експерта з офтальмології – АТ «Київський вітамінний завод». Кожен із цих препаратів ефективно знижує ВОТ і його коливання, але за рахунок різних механізмів. Травінор збільшує відтік внутрішньоочної рідини трабекулярною сіткою й увеосклеральним шляхом, а Дорзітім зменшує секрецію внутрішньоочної рідини завдяки потужній блокаді карбоангідрази II (дорзоламід) і неселективному інгібуванню β-адренергічних рецепторів (тимолол).

Перевагою Травінору є його здатність покращувати кровопостачання диска зорового нерва за рахунок посилення припливу крові. Своєю чергою, Дорзітім знижує ВОТ без розвитку побічних ефектів, характерних для міотичних засобів (нічної сліпоти, спазму акомодації, звуження зіниці). Комбінована терапія Травінором і Дорзітімом дає змогу домогтися вираженішого зменшення ВОТ, аніж монотерапія кожним засобом окремо. Обидва препарати мають зручний режим застосування: Травінор закапується в кон’юнктивальний мішок 1 р/добу (максимальний ефект розвивається при введенні препарату ввечері), Дорзітім – вранці та ввечері. Висока якість Травінору й Дорзітіму, зручний режим прийому, відмінний профіль безпеки, економічна доступність роблять ці препарати оптимальними засобами для моно- та комбінованої терапії глаукоми.