27 вересня, 2022
Хронічні захворювання вен: сучасні можливості терапевтичного ведення пацієнтів
За своїм фахом лікарі загальної практики часто мають справу з різноманітними захворюваннями, які перебувають на межі хірургічних і терапевтичних спеціальностей, у тому числі в галузі флебології. Відтак, надзвичайно важливим аспектом професійного розвитку лікарів первинної ланки є розширення міждисциплінарних знань шляхом обміну досвідом із провідними фахівцями в галузі судинної хірургії. Пропонуємо читачам інтерв’ю, присвячене недооціненим можливостям сімейного лікаря, лікаря загальної практики у вирішенні проблем хронічних захворювань вен, яке дав нашому кореспонденту завідувач кафедри загальної хірургії Івано-Франківського національного медичного університету, доктор медичних наук, професор Іван Михайлович Гудз.
? Наскільки часто у практиці сімейного лікаря зустрічаються пацієнти з хронічними захворюваннями вен та чим небезпечні ці стани?
– Згідно з даними статистики, 8 із 10 пацієнтів, що звертаються до лікаря загальної практики, страждають на хронічні захворювання вен (ХЗВ) (Rabe E. et al., 2012). На перший погляд, проблема ХЗВ не є настільки значною, щоби приділяти їй увагу протягом невеликого часу, котрий виділено на прийом одного хворого. Так, патологія серцево-судинної, дихальної, травної систем становить набагато більше небезпек для пацієнта, ніж варикозно розширені вени, набряки, виразка гомілки. Однак варто взяти до уваги, що, за даними нещодавно опублікованого дослідження, виконаного під керівництвом J. Prochaka (2021), рівень смертності від усіх причин у пацієнтів із серцево-судинними захворюваннями за наявності ознак хронічної венозної недостатності (ХВН) зростає на 51%, за умови приєднання набряків – на 66%, у разі більш пізніх стадій – на 74% порівняно з пацієнтами без ХВН. Отже, нині ХВН вважається достовірним предиктором смертності.
? Як класифікують хронічні венозні розлади?
– Сучасна класифікація ХЗВ відома в усьому світі за абревіатурою CЕАР та заснована на оцінці чотирьох параметрів: С – clinic, E – etiology, A – anatomy, P – pathophysiology. Згідно з класифікацією виділяють сім клінічних класів ХЗВ. С0s – об’єктивні ознаки відсутні, але пацієнт констатує наявність таких симптомів, як біль, відчуття важкості та розпирання. На стадії С1 визначається так звана судинна сіточка, але діаметр вен залишається менш як 3 мм. Уже на стадії С2 діаметр перевищує 3 мм, вени добре контуруються під шкірою у вигляді варикозно розширених судин. Стадія С3 являє собою початок ХВН, коли до перелічених ознак приєднуються набряки. На стадії С4 виникають трофічні розлади шкіри у вигляді зміни її кольору (гіперпігментація чи посиніння), а також ущільнення підшкірної клітковини (ліподермосклероз). У разі появи трофічних змін шкіри із загоєною виразкою діагностують стадію С5, а за наявності активної відкритої виразки – С6. Наведена класифікація допомагає лікарю загальної практики легко оцінювати клінічний стан пацієнта з проявами ХВН, яка характерна для С3 – набряки, С4-С6 – трофічні зміни шкіри (Lurie F. et al., 2020).
? Яким є клінічний портрет типового пацієнта з ХЗВ?
– Відповідно до результатів популяційних досліджень світового рівня майже половина обстежених не має об’єктивних проявів ХЗВ (С0-С1), але вже на цих стадіях пацієнти відзначають наявність неприємних відчуттів у нижніх кінцівках, які вказують на ХЗВ. Провідними, але неспецифічними клінічними ознаками ХЗВ є біль, важкість, втомленість ніг, відчуття набряку, свербіж, синдром неспокійних ніг, парестезії, нічні судоми, пульсація. Перелічені симптоми з’являються та/або посилюються при тривалому перебуванні в положенні сидячи або стоячи, в спеку, на тлі передменструального синдрому, при прийомі гарячої ванни.
Разом із тим і в осіб молодого віку можуть спостерігатися симптоми ХЗВ, розвиток яких може бути зумовлений гіподинамією, надмірним використанням гаджетів та ін. Досить неочікуваними виявилися результати когортного дослідження, проведеного декілька років тому в Івано-Франківському національному медичному унівесритеті серед випусників медичного університету. Ми опитали студентів останнього курсу медичного факультету (n=320) щодо наявності ознак ХЗВ за допомогою спеціального опитувальника. Було встановлено, що 64% студентів у середньому віці 22-27 років уже відчувають біль у нижніх кінцівках, 57% респондентів турбують важкість і напруженість, 31% страждають від нічних судом. Тільки 17% опитаних не мали жодних скарг із боку нижніх кінцівок. Проявом будь-якого захворювання вважали свої скарги 2% студентів, 55,3% мали намір провести ультразвукове дослідження (УЗД) вен, 12,8% вважали, що виявлені симптоми потребують корекції способу життя та 29,8% були готові приймати медикаменти для полегшення симптомів у ногах.
? Яким є патогенез розвитку ХЗВ?
– Основою патогенезу ХЗВ є венозна гіпертензія та запалення венозного ендотелію, що призводить до порушення функції венозних клапанів і змін у стінці вени, перешкоджає нормальному відтоку крові, зумовлює порушення гемодинаміки мікроциркуляторного русла та метаболічних процесів тканин. Провідну роль у розвитку захворювання відіграють зміни структури венозної стінки, гемодинамічні порушення, вроджена чи набута недостатність клапанного апарату вен.
Хронічна гіпертензія призводить до формування ендотеліальної дисфункції, яка супроводжується посиленою продукцією прозапальних медіаторів, а також больовими відчуттями в нижніх кінцівках. За відсутності адекватного лікування патологічний процес неухильно прогресує (Jantet G., 2002; Bergan et al., 2006).
? Яким є підґрунтя основних клінічних ознак ХЗВ?
– Відповідно до сучасних уявлень, усі клінічні ознаки ХЗВ мають своє особливе підґрунтя. Більшість із них спричинена запальними процесами в капілярах із виділенням в умовах гіпоксії великої кількості прозапальних медіаторів, які активують чутливі мультимодальні ноцицептори С‑волокон у нервових волокнах (Chang S.L. et al., 2018). Наприклад, відчуття болючої пульсації з’являється за варикозно розширених вен і являє собою гемодинамічну складову рефлюксів. Точний патогенез напруженості та тиснення в ногах невідомий, але вважають, що їх причиною є накопичення рідини в анатомічних компартментах. Важкість виникає при тривалому стоянні або сидінні, але зазвичай не пов’язана зі значним порушенням венозної макрогемодинаміки. На відміну від важкості втома виникає після певної фізичної активності або довгого стояння, точні механізми її розвитку невідомі. Відчуття набряклості пов’язане з виникненням мікронабряків у підшкірній клітковині та м’язах, що спричинені мікроциркуляторними розладами. Судоми в литкових м’язах, які виникають переважно вночі, більше турбують жінок; з’являються вони внаслідок ХЗВ‑асоційованої запальної невропатії. Свербіж у хворих на ХЗВ спричиняє застійний дерматит за умови виникнення рефлюксів у поверхневій і венозній системах; свербіння посилюється підвечір і вночі, часто пов’язане з болем. Синдром неспокійних ніг пацієнти описують як неможливість знайти місця для ніг, а науковці пояснюють виникнення мимовільних рухів подразненням аферентних нервових волокон дилатованими венами. Відчуття поколювання або наявності голок/шпильок у ногах є наслідком периферичної нейропатії та венозної гіпертензії. Пекуча шкіра, котра описується хворими як припливи тепла у шкірі, що потребує охолодження, являє собою ранній прояв периферичної нейропатії. Проте не завжди перелічені симптоми вказують саме на венозні розлади; варто зважати на індивідуальні особливості пацієнта, клінічний контекст виникнення симптомів.
? Які підходи до лікування ХЗВ нині застосовуються?
– Характеризуючи сучасні міжнародні настанови щодо лікування ХЗВ, слід підкреслити їхній доказовий характер. Згідно з положеннями сучасних міжнародних рекомендацій, лікування пацієнтів із ХЗВ на стадії С0s передбачає зміну способу життя та консервативну терапію. Проводити корекцію способу життя потрібно з огляду на чинники ризику ХЗВ: тривале перебування в положенні стоячи або сидячи, малорухливий спосіб життя, бідна на клітковину їжа, дія високих температур, тісний одяг, що облягає, носіння взуття на високих підборах. Особливого підходу потребують пацієнти з наявністю гормональних (вагітність, застосування пероральних контрацептивів) та інших сприятливих чинників (спадковість, жіноча стать, похилий вік, тромбоз глибоких вен, ожиріння (Gloviczki P. et al., 2018).
Консервативна терапія заснована на призначенні венотоніків із доведеною ефективністю. Найбільшу доказову базу має оригінальна мікронізована очищена фракція флавоноїдів (МОФФ), відома в Україні під торговою назвою Детралекс®. На відміну від багатьох інших венотоніків МОФФ здатна одночасно позитивно впливати на більшість патогенетичних ланок розвитку ХЗВ: нормалізувати тонус вен, покращувати проникність капілярів і лімфовідтік, чинити протизапальну дію на стінки вен і капілярів, усувати гемореологічні порушення.
Результати, отримані в нещодавно опублікованому системному огляді (2018), переконливо доводять, що МОФФ (Детралекс®) ефективна в зменшенні більшості симптомів і набряку при ХЗВ, включаючи функціональний дискомфорт, трофічні розлади й поліпшення якості життя пацієнтів. Результати метааналізу семи досліджень (n=1692), у яких пацієнти з ХЗВ отримували лікування МОФФ (Детралекс®) протягом 1-4 міс, довели ефективність Детралекс® порівняно з плацебо. Встановлено, що застосування оригінальної МОФФ* (Детралекс®) зменшує ризик розвитку таких симптомів, як важкість, біль і судоми на 65, 47 і 49% відповідно (в усіх випадках р<0,05; рис. 1) (Kakkos S. et al., 2016).
Рис. 1. Ефективність МОФФ (Детралекс®) в зниженні симптомів ХЗВ
Для кращого сприйняття представленої інформації пропоную розглянути клінічний випадок. Пацієнтка, 30 років, офісна працівниця, прийшла на прийом до сімейного лікаря зі скаргами на важкість у ногах у вечірні годині, при спекотній погоді – відчуття набряку наприкінці дня, ниючий біль у гомілках, нічні судоми в литках. Зазначені симптоми турбували пацієнтку протягом останніх 3 міс. Під час об’єктивного огляду на обох ногах варикозні вени не виявлено, локальна температура, колір і тургор шкіри нормальні, чутливість не порушена, відзначено незначну набряклість у ділянці кісточок. За порадами колег, пацієнтка пройшла УЗД вен нижніх кінцівок, порушень кровотоку не виявлено. На підставі отриманих даних і відповідно до міжнародних рекомендацій сімейний лікар діагностував ХЗВ, стадію С0 за класифікацією СЕАР, радив пацієнтці змінити спосіб життя та призначив консервативну терапію із застосуванням МОФФ (Детралекс®) 1000 мг 1 раз на добу протягом 3 міс. Через місяць лікування хвора відзначила зникнення нічних судом і болю в ногах, важкість у ногах та відчуття набряку наприкінці робочого дня вже не виникали; пацієнтка добре почувалася навіть за потреби носити взуття на високих підборах. Незважаючи на такий швидкий ефект, пацієнтка приймала препарат 3 міс, як прописав лікар.
? Чи завжди успішне консервативне лікування?
– На жаль, консервативна терапія не завжди дозволяє досягти бажаних результатів. Іншою проблемою, з якою також часто стикаються лікарі сімейної медицини, є мультиморбідні пацієнти із хронічними виразками нижніх кінцівок, тобто з такими виразками, котрі не надають позитивної реакції на лікування протягом 3 міс або не загоюються протягом 12 міс. Згідно зі статистичними даними, 0,6-3% населення страждає на венозні виразки, які навіть після успішного місцевого лікування рецидивують протягом найближчих 3 міс; імовірність такого рецидиву становить до 70% (Harrisson M. et al., 2001).
Венозні виразки є складним питанням для системи охорони здоров’я. Тільки в 40% випадків виразка гомілки має венозне походження, тому оптимальним рішенням сімейного лікаря, котрий уперше виявив хворого з трофічним ураженням шкіри, є скерування пацієнта до судинного хірурга з метою подальшого обстеження та виявлення причин виникнення виразки. Сімейний лікар може взяти участь у лікувальному процесі тільки після підтвердження венозного походження трофічної виразки.
? Якими є патофізіологічні особливості виникнення венозних виразок і якими є підходи до їх ведення?
– Близько 74-93% пацієнтів із трофічними ураженнями шкіри мають недостатність поверхневих вен, у 17-54% хворих виявляють тільки одне порушення, зазвичай у вигляді поверхневого рефлюксу (Hanrahan L. et al., 1991). Основою лікування венозних виразок є корекція порушень венозного кровотоку, але перед призначенням будь-яких флеботропних засобів потрібно виключити онкологічний процес шкіри, особливо в тих хворих, у яких виразка гомілки не загоюється понад 3 міс.
Наведу результати обстеження й лікування мультиморбідної пацієнтки, котра одночасно страждала на ішемічну хворобу серця, артеріальну гіпертензію, ожиріння та мала венозну виразку на правій гомілці. В анамнезі хвора була двічі прооперована з приводу варикозної хвороби; виразка тричі загоювалася амбулаторно, 2 тиж тому вона знову відкрилася спонтанно. Незважаючи на стан середньої тяжкості, хвора категорично відмовлялася від консультації судинного хірурга та наполягала на консервативному лікуванні рецидивної венозної виразки. Згідно з міжнародними рекомендаціями з лікування ХЗВ стан вен хворої відповідав стадії С6, тому на додачу до корекції способу життя, компресійної терапії, місцевого лікування їй показано призначення фармакологічних засобів і проведення хірургічного лікування, склеротерапії.
Як фармакотерапія пацієнтці був рекомендований венотонік МОФФ (Детралекс®), який дозволяє знизити симптоми ХЗВ: важкість у ногах, біль, нічні судоми, набряки і пришвидшити загоєння виразок (рис. 2) (Coleridge-Smith P. et al., 2005). Детралекс® 1000 містить 5 компонентів, які діють синергічно, а спеціальна мікронізація активної речовини забезпечує високу біодоступність. Детралекс® призначають по 1 таблетці 1000 мг на добу вранці під час їди, що є зручним для пацієнтів. Згідно з інструкцією, тривалість терапії препаратом Детралекс® 1000 визначається лікарем. Зазвичай курс фармакологічного лікування триває 3 міс, при трофічних змінах шкіри може становити понад 6 міс.
Рис. 2. Вплив МОФФ (Детралекс® 1000) на швидкість загоєння венозних виразок
? Яку роль має консервативне лікування в сучасних рекомендаціях із ведення ХЗВ?
– Відповідно до оновлених настанов Європейського товариства судинної хірургії (ESVS, 2022), консервативне лікування є важливою складовою ведення пацієнтів із ХЗВ. Воно ґрунтується на фізіотерапії, компресійній терапії та на призначенні флеботропних препаратів, здатних ефективно покращити венозну гемодинаміку та вплинути на патогенез захворювання. МОФФ (Детралекс® 1000) має досить велику доказову базу щодо можливості зменшувати симптоми ХЗВ, багаторічний досвід застосування в клінічній практиці засвідчив її високу ефективність при лікуванні пацієнтів із різноманітними проявами ХЗВ.
Отже, сучасне ведення пацієнтів із ХЗВ залежить від стадії захворювання та включає корекцію способу життя, фармакотерапію, компресійну терапію, склеротерапію та усунення патологічних рефлюксів за допомогою як малоінвазивних процедур (наприклад, лазерної абляції), так і відкритого оперативного втручання (проте частка останніх має сталу тенденцію до зменшення на користь ендовенозних методик). Призначення консервативної фармакотерапії показано на будь-якій стадії захворювання; ефективність Детралекс® доведено в клінічних дослідженнях.
Підготувала Тетяна Можина
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 10 (527), 2022 р.
