3 липня, 2021
Питання метаболічного здоров’я людини
27-28 травня відбулася конференція «Проблемні питання діагностики та лікування ендокринних захворювань». У рамках заходу керівник відділу діабетології ДУ «Інститут ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка НАМН України» (м. Київ), доктор медичних наук Любов Костянтинівна Соколова представила доповідь «Питання метаболічного здоров’я людини».
Ожиріння – одна з глобальних проблем ХХІ ст., його поширеність у світі зростає серед дорослих і дітей. Надмірну вагу має близько 39% дорослого населення, тобто 2 млрд осіб, ожиріння – 13% глобальної популяції (понад 650 млн людей), і тільки в 48% дорослих маса тіла в межах норми. Надмірна вага й ожиріння – це складові поняття «метаболічне нездоров’я», що наразі є актуальним для половини населення земної кулі. На жаль, ця проблема не завжди усвідомлюється.
Ожиріння асоційоване з багатьма ускладненнями. Бронхіальна астма, неалкогольна жирова хвороба печінки (НАЖХП), жовчнокам’яна хвороба, онкологічні захворювання, безпліддя – всі вони пов’язані з метаболічним впливом надмірної маси тіла. Якщо людина має надмірну масу тіла чи ожиріння, то в неї значно підвищується серцево-судинний ризик (ССР), що в перспективі призводить до розвитку мозкового інсульту, дисліпідемії, артеріальної гіпертензії, ішемічної хвороби серця, серцевої недостатності, тромбоемболічних ускладнень. До факторів ССР також відносять цукровий діабет (ЦД) 2 типу, предіабет, гестаційний діабет. Ожиріння спричиняє появу подагричного артриту з подальшим виникненням подагри, синдрому обструктивного апное сну. Механічний вплив, тобто додаткове навантаження на суглоби, завдає шкоди опорно-руховому апарату. Варто зазначити, що люди з ожирінням більш схильні до розвитку тривоги та депресії. Отже, за наявності ожиріння слід чітко усвідомлювати, що йдеться про метаболічно нездоровий організм, оскільки всі органи та системи піддаються ураженню.
Л. К. Соколова додала, що останнім часом дедалі частіше постає питання про поєднання ожиріння та COVID‑19. Особи з надмірною масою тіла й ожирінням, особливо якщо вони хворіють на ЦД, мають ризик тяжчого перебігу коронавірусної інфекції.
Частота асоційованих з ожирінням захворювань зростає при збільшенні індексу маси тіла (ІМТ). Що вищий ІМТ, то менша очікувана тривалість життя. Зокрема, шанс досягти віку 70 років мають майже 80% осіб із нормальним ІМТ; за ІМТ 35-40 кг/м2 лише 60% людей, імовірно, перетнуть зазначену вікову межу, а в разі ІМТ >40 кг/м2 – тільки половина.
Ожиріння як хвороба сьогодення
За визначенням Американської медичної асоціації, хвороба – це порушення нормального функціонування деяких аспектів організму, наявність характерних ознак або симптомів; складова, що чинить шкоду чи зумовлює розвиток інших захворювань. Ожиріння абсолютно вкладається в ці категорії, оскільки мають місце порушення процесів регуляції апетиту, аномальний енергетичний баланс, ендокринна дисфункція, безпліддя, НАЖХП, дисліпідемія, тобто наявне порушення нормального функціонування деяких аспектів організму. Присутні симптоми болю в суглобах, порушення обміну речовин. На тлі ожиріння розвивається ЦД 2 типу, серцево-судинні захворювання, підвищується ризик виникнення онкологічної патології, остеопорозу, синдрому полікістозних яєчників (СПКЯ).
Якщо говорити про етіологію ожиріння, то важливе значення має баланс споживання та витрат енергії. Щоб його досягти, слід впливати на різні складові, які сприяють тому, що споживання енергії підвищується, а натомість її витрати падають. У виникненні дисбалансу відіграють роль жирова тканина, підшлункова залоза, кишечник, генетична схильність і прийом ліків.
Роль мозку та кишечнику в контролі харчування
Гомеостатичне харчування («їж, коли голодний») має домінувати над гедонічним («їж для задоволення»). Коли людина їсть, збільшується рівень гормонів, які підвищують ситість, і, відповідно, знижується вміст гормонів, які підвищують відчуття голоду. У лімбічній системі виділяється дофамін, який забезпечує відчуття насолоди від їжі, контролює мотивацію та бажання їсти. Опіоїдні та канабіноїдні рецептори контролюють прихильність і задоволення, пов’язані з їжею. У людини з порушеною харчовою поведінкою причиною останньої є дисбаланс субстанцій, які відповідають за відчуття насичення та голоду.
Кишкові гормони регулюють активність у ключових зонах мозку, котрі контролюють харчову поведінку та відчуття винагороди. У лімбічній системі є субстанції, що отримують імпульси від шлунково-кишкового тракту шляхом виділення тих кишкових гормонів, які сприятимуть виникненню відчуття насичення.
Невідповідність генетики та середовища
Генетика людини нині не відповідає середовищу, в якому вона перебуває. Ще 2 млн роки тому, щоб вижити, людина мала споживати багато їжі, накопичувати її, оскільки не було відомо, коли знову буде можливість вполювати здобич. Виживали ті індивіди, котрі мали гени, що давали змогу споживати багато їжі, сприяли низькій активності та збереженню енергії.
Дієта в теперішньому розумінні часто асоціюється з голодом. Коли пацієнту кажуть: «Ви повинні дотримуватись дієти», мозок трансформує це як щось негативне, тож організм починає боротися з цими рекомендаціями. Підсвідомо людина не дотримуватиметься дієти, оскільки це неприємно та не дає відчуття задоволення. У людини залишилися гени, які дають змогу споживати багато їжі, сприяють збереженню енергії та низькій активності. Понад 300 однонуклеотидних поліморфізмів і понад 250 локусів асоціюються з ожирінням. У центральній нервовій системі експресується 97 локусів, які регулюють загальний ІМТ. Є гени, що відповідають за розподіл жиру, наявні 49 локусів, які експресуються в жировій тканині та відповідають за відношення «талія/стегна».
Оскільки сучасні можливості дають можливість отримати продукти, не виходячи з дому, наслідком цього є низька рухова активність. Саме остання є причиною того, що половина світової популяції має надмірну вагу або ожиріння.
Досягнення та підтримання нормальної маси тіла
Оскільки ожиріння не асоціюється з хворобою, то, відповідно, воно недостатньо діагностується та лікується. Лише в 40% пацієнтів діагностують ожиріння, з-поміж них тільки 20% отримує лікування з цього приводу, тобто менш ніж кожен 5-й усвідомлює, що він має ожиріння, йому встановлено відповідний діагноз і запропоновано лікування.
Ожиріння – це хронічне рецидивне прогресивне захворювання. Завдання полягає не лише в досягненні бажаної маси тіла, а й у підтриманні її протягом наступних років. У дослідженні ACTION Obesity було доведено, що 81% осіб з ожирінням робили хоча б одну серйозну спробу знизити вагу, але зберегли досягнутий результат упродовж року лише 11%, тобто кожен 10-й. На думку медиків, тільки 35% людей з ожирінням доклали серйозних зусиль для схуднення, з них лише 30% досягли успіху в спробі знизити вагу.
Схуднення зменшує ризик виникнення асоційованих з ожирінням ускладнень: зокрема, зниження маси тіла на 5-10% зменшує ризику розвитку ЦД 2 типу, серцево-судинної смерті, покращує ліпідний профіль крові, сприяє нормалізації артеріального тиску, зменшенню тяжкості обструктивного апное сну. У підсумку підвищується якість життя, пов’язана зі здоров’ям.
На споживання енергії впливають голод, ситість, всмоктування поживних речовин, а на витрати – швидкість обміну речовин, терморегуляція, фізичні вправи. Дієта активує потужні компенсаторні біологічні механізми, котрі сприяють повторному збільшенню маси тіла, адже виникає асоціація голоду, що організму «не подобається», оскільки нівелюється відчуття задоволення від їжі. З кожною наступною спробою дотримання дієти буде менша результативність через збільшення рівня греліну, зниження рівнів гормонів насичення, енергетичних витрат, підвищення реактивності мозку в зонах гомеостазу та винагороди. Організм починає накопичувати все, що йому не додали, оскільки дієта – це голод, отож організм активуватиме компенсаторні механізми, які сприяють повторному збільшенню маси тіла. Саме тому підтримання результату щодо втрати маси тіла потребує довгострокового підходу. Це не вдасться зробити лише обмеженнями в раціоні, необхідний комплексний підхід: правильне харчування з корекцією харчових звичок людини та медикаментозне лікування ожиріння, що сприятиме досягненню кращого результату.
Лікування ожиріння
Видано багато рекомендацій щодо лікування ожиріння, всі вони відрізняються між собою. Одні орієнтовані більше на ІМТ (ACC/AHA/TOS, 2014; LASO, 2015), інші – на ускладнення (AACE Clinical Practice, 2016).
Найперше, що слід виконати, – встановити діагноз ожиріння й визначити його ступінь за ІМТ. Далі аналізують антропометричні параметри, щоб визначити тип ожиріння – андроїдне чи гіноїдне.
Щодо лікування, то наразі виокремлюють 3 послідовні етапи надання допомоги: дієта та вправи; фармакотерапія; хірургічне лікування. При надмірній масі тіла (ІМТ – 25-26,9 кг/м2) достатньо дієти та фізичної активності, зміни харчових звичок. При ІМТ 27-29,9 кг/м2 та наявності коморбідності на тлі правильного харчування та фізичної активності можна додатково рекомендувати пацієнту фармакотерапевтичний підхід до лікування надмірної маси тіла для того, щоб вона не перейшла в ожиріння.
Хірургічне втручання використовують у пацієнтів з ІМТ ≥40 кг/м2 (або 35-39,9 кг/м2 і коморбідними станами, наприклад із ЦД).
Стратегіями лікування є:
- поведінкові втручання – консультування, самоконтроль, управління стресом і сном, фізична активність і правильне харчування;
- фармакотерапія – препарати, що можуть впливати на накопичення надмірної маси тіла різними шляхами (орлістат, ліраглутид; у деяких європейських країнах і СШA фентермін/топірамат і налтрексон/бупропіон, не зареєстровані в Україні). Препарати показані при ІМТ понад 30 кг/м2, а також у разі надмірної маси тіла в пацієнтів із коморбідністю;
- баріатрична хірургія – накладання манжети, шунтування шлунка за Ру, рукавна резекція шлунка; всі методи мають свої переваги та недоліки.
Лікування ожиріння як хронічної хвороби має відбуватися за участю мультидисциплінарної команди, до якої входять сімейний лікар, ендокринолог, кардіолог, дієтолог.
Разом з інтенсивною поведінковою терапією фармакотерапія може допомогти пацієнтам досягти клінічно значущої втрати маси тіла приблизно на 11%. Зменшення ваги на 10% позитивно впливає на перебіг ЦД, стан серцево-судинної системи, покращує ліпідний профіль, сприяє нормалізації артеріального тиску. Саме комплексний підхід до терапії ожиріння слід активно пропонувати пацієнтам. Ожиріння – це хвороба, й метаболічно нездоровий організм потребує лікування.
Підготувала Ольга Федорків
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 10 (503), 2021 р.
