28 листопада, 2021
Топ‑5 інфекційних захворювань у практиці сімейного лікаря (частина 2)
11-12 вересня на конференції професіоналів сімейної медицини Pro Family 2021 засновник МЦ Papasim, сімейний лікар, член European Respiratory Society, член української та південно-української академії педіатричних спеціальностей Костянтин Рогач висвітлив найчастіші інфекційні захворювання у практиці сімейного лікаря. Метою доповіді було розмежувати компетенції лікаря первинної ланки та лікаря вузького профілю, навести перелік необхідних кроків і призначень перед тим, як скерувати пацієнта на вторинний рівень медичної допомоги. Першу частину доповіді було опубліковано в номері 19 нашої газети. У цьому випуску публікуємо продовження.
Інфекції сечовивідних шляхів (ІСШ)
Гострий простий цистит у невагітних
Гострий простий цистит у жінок (окрім вагітних) характеризується дизурією, частим сечовипусканням, необхідністю термінового сечовипускання та надлобковим болем. Симптоми циститу складно оцінити в літніх або ослаблених жінок, котрі можуть мати низку неспецифічних симптомів сечовипускання, як-от хронічна дизурія або нетримання сечі, та імітувати цистит. Діагностика при класичних скаргах не проводиться. З атиповими проявами діагноз підтверджується за допомогою загального аналізу сечі (ЗАС) та/або посіву сечі для виявлення піурії та бактеріурії. Хронічна ніктурія, хронічне нетримання сечі, загальне нездужання, помутніння або неприємний запах сечі – неспецифічні ознаки, які не потребують рутинного ЗАС. Першою лінією препаратів для лікування жінок без факторів ризику є нітрофурантоїн, триметоприм/сульфаметоксазол, фосфоміцин; друга лінія – бета-лактами, фторхінолони. За наявності симптомів через 48-72 год або повторюваних симптомів протягом декількох тижнів лікування рекомендовано зробити культуральний посів сечі для визначення чутливості до антибіотиків. Також доречні УЗД, рентгенографія.
Гостра ускладнена ІСШ (пієлонефрит) у дорослих
Гостра ускладнена ІСШ (пієлонефрит) у дорослих клінічно проявляється лихоманкою (>37,9 °C) та іншими симптомами системних захворювань (озноб, зміна психічного стану), болем у боці, чутливістю костовертебрального кута. Діагностика базується на ЗАС (мікроскопія або швидкі тести), а також посіві з визначенням чутливості. УЗД, рентгенобстеження потрібні для тяжкохворих з підозрою на обструкцію сечовивідних шляхів, при постійних симптомах, незважаючи на прийом антибіотиків протягом 48-72 год або наявність періодичних симптомів. Лікування проводять амбулаторно із застосуванням фторхінолонів упродовж 5-7 діб. За наявності факторів ризику на резистентну флору призначають карбапенеми. В деяких випадках може бути використаний триметоприм/сульфаметоксазол.
Безсимптомна бактеріурія та ІСШ під час вагітності
Безсимптомна бактеріурія та ІСШ під час вагітності характеризуються ознаками циститу – дизурія, часте сечовипускання, термінове сечовипускання та пієлонефриту – біль у боці, нудота/блювання, лихоманка >37,9 °C, чутливість костовертебрального кута (з типовими симптомами циститу чи без них). З метою діагностики призначаються ЗАС, посів сечі з чутливістю до антибіотиків. Лікування безсимптомної бактеріурії: антибіотики (бета-лактами, нітрофурантоїн, фосфоміцин) за результатами посіву для зменшення ризику подальшого пієлонефриту, покращення результатів вагітності. Після лікування здійснюється посів для підтвердження стерилізації сечі. За циститу варто призначати бета-лактами, нітрофурантоїн, фосфоміцин. Пеніциліни, цефалоспорини, фосфоміцин безпечні під час вагітності. Через можливі асоціації з несприятливими наслідками пологів слід уникати прийому нітрофурантоїну, а також триметоприму/сульфаметоксазолу в І триместрі.
ІСШ у дітей
Лихоманка може бути єдиною ознакою ІСШ у немовлят і маленьких дітей. Діти старшого віку скаржаться на біль у животі, біль у боці, болючі та часті сечовипускання, нетримання сечі. Для діагностики використовують аналіз сечі (мікроскопію, швидкі тести), а також (за потреби) посів сечі для дівчаток і необрізаних хлопчиків із симптомами. Діагноз підтверджують на основі бактеріурії – ≥100 000 КУО/мл, ≥50 000 КУО/мл із катетеризованого зразка та ≥1000 КОЕ/мл із надлобкового аспірату, піурії – ≥5 лейкоцитів в п/з. Для лікування слід призначити цефалоспорини при високій імовірності ураження нирок (температура тіла >39 °C, біль у спині чи без нього): цефалоспорин ІІ (наприклад, цефуроксим) або ІІІ покоління (наприклад, цефіксим); для дітей з низьким ризиком ураження нирок (температура тіла ≤39 °C, без інтоксикації) – цефалоспорини І покоління (цефалексин). Курс лікування: 10 діб для дітей з лихоманкою, 3-5 діб – без неї.
Туберкульоз
Підхід для встановлення діагнозу:
- анамнез (включаючи історію туберкульозних контактів і симптомів туберкульозу). Туберкульозний контакт – близький контакт із проживаючим у тому самому помешканні чи частий контакт із особою, в якої мазок мокротиння позитивний на туберкульоз;
- епідрозслідування.
Легеневі форми та туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів є найчастішими в дітей.
Загальні симптоми легеневого туберкульозу:
- кашель, що триває >2-3 тиж і не зменшується;
- підвищення температури тіла >37-37,2 °C протягом щонайменше 2 тиж (з виключенням інших причин);
- втрата маси тіла чи її недостатній набір (згідно з номограмами);
- підвищена втомлюваність та слабкість, біль у грудній клітці.
До позалегеневих форм туберкульозу належать менінгіт, плеврит, проявами якого є продуктивний кашель, грудний біль (частіше однобічний), перикардит, туберкульоз черевної порожнини, лімфаденіт, туберкульоз хребта, суглобів, шкіри, нирок, очей.
Діагностика туберкульозу
- Скринінгове анкетування батьків дитини.
- Туберкулінодіагностика (проба Манту).
- Аналізи вивільнення інтерферону-гамма (IGRA).
- Рентгенографія.
- Комп’ютерна томографія.
- Лабораторна діагностика:
- мокротиння – мазок і культуральне дослідження;
- шлунковий аспірат;
- Xpert MTB/RIF (GeneXpert, молекулярна діагностика) – дозволяє упродовж 2-3 год виявити мікобактерію туберкульозу та визначити чутливість до рифпампіцину.
Порядок проведення обов’язкових профілактичних медичних оглядів на туберкульоз
Медичним оглядам підлягають:
- малолітні та неповнолітні особи – щороку;
- працівники окремих професій, виробництв та організацій, професійна діяльність котрих пов’язана з обслуговуванням населення та/або виконанням робіт, під час здійснення яких є високий ризик зараження збудником захворювання на туберкульоз інших осіб, – до прийняття на роботу та надалі щороку;
- студенти вищих навчальних закладів I-IV рівнів акредитації – перед початком проходження виробничої практики, що передбачає виконання вищезазначених робіт;
- особи, щодо яких суд обрав запобіжний захід у вигляді взяття під варту, – протягом 1-ї доби з моменту взяття під варту;
- особи, котрі тримаються в установах виконання покарань, – під час прибуття до цих установ, надалі – не рідше 1 р/рік і за 1 міс до звільнення, про що робиться відповідний запис у довідці про відбуття покарання;
- особи, звільнені з установ виконання покарань, – протягом 1 міс після прибуття до місця проживання чи перебування;
- особи, котрі належать до груп підвищеного ризику захворювання на туберкульоз, – щороку.
Медичні огляди передбачають:
- опитування особи або її законних представників, які звертаються по медичну допомогу;
- фізикальне обстеження особи: огляд, перкусія, пальпація, аускультація, вимірювання маси тіла;
- рентгенівське обстеження за результатами опитування та фізикального обстеження;
- бактеріологічне дослідження мокротиння на наявність збудника туберкульозу за результатами опитування та фізикального обстеження;
- обстеження дітей з використанням специфічних внутрішньошкірних тестів за результатами опитування та фізикального обстеження.
Лікування туберкульозу
Лікуванням хворих на туберкульоз займається фтизіатр. Обов’язки сімейного лікаря – контроль прийому препаратів, вироблення прихильності в пацієнта до лікування. Наказ Міністерства охорони здоров’я України № 530 від 25.02.2020 р. «Про затвердження стандартів охорони здоров’я при туберкульозі» регламентує порядок діагностики, лікування та спостереження осіб із туберкульозною інфекцією.
Особливості туберкульозу в дітей
У дітей віком до 5 років туберкульоз часто швидко прогресує від латентної інфекції до хвороби. Загальні симптоми туберкульозу легень у дітей: кашель (хронічний, без поліпшення протягом >2-3 тиж), лихоманка (>37,2-38 °C протягом >2 тиж), втрата маси тіла чи її недостатній набір. Клінічна картина позалегеневого туберкульозу залежить від місця ураження. Найпоширеніші форми позалегеневого туберкульозу – туберкульоз поверхневих лімфатичних вузлів і центральної нервової системи. В немовлят найвищий ризик прогресування туберкульозу з поширенням (міліарний туберкульоз) та ураженням мозкових оболонок. У багатьох випадках лабораторне підтвердження ніколи не встановлюється (особливо серед дітей віком до 5 років).
Діагностика базується на наявності класичної тріади:
- нещодавній тісний контакт із хворим на туберкульоз;
- позитивний туберкуліновий шкірний тест (проба Манту) чи IGRA;
- патологічні зміни на рентгенограмі грудної клітки чи під час фізичного огляду.
Шлункова аспірація – основний метод отримання матеріалу для обстеження (включаючи мазок із кислотостійкими паличками, швидкі тести та посів) у маленьких дітей, оскільки в них недостатньо кашльової сили для отримання зразків мокротиння лише відхаркуванням. Альтернативні методи: індукція мокротиння або відхаркування застосовується для дітей старшого віку. Для діагностики позалегеневого туберкульозу зразки культури слід збирати з будь-якого місця, де є підозра на зараження. Також необхідно провести тестування на ВІЛ.
Отже, поширеними інфекційними захворюваннями в практиці сімейного лікаря є інфекції очей, шкіри, м’яких тканин, сечових шляхів, кишечнику та туберкульоз. Обов’язок лікаря первинної ланки медичної допомоги – діагностика та призначення адекватного лікування неускладнених випадків. Важливо своєчасно запідозрити тяжкий перебіг, наявність факторів ризику, обтяжений анамнез, щоб якнайраніше скерувати пацієнта до спеціаліста.
Підготувала Олеся Андронік
