18 грудня, 2021
COVID-19. Епідеміологія. Вакцинація. Імунореабілітація
Уже майже 2 роки триває пандемія COVID‑19. За цей час інфікувалися 246 млн осіб, серед яких 4,99 млн померли. Загалом летальність складає ≈2,03%. Утім, це захворювання має характерну особливість: до 75-80% випадків перебігають безсимптомно чи в легкій формі, тому не всі епізоди зараження вдається виявляти. Можна впевнено стверджувати, що в світі на COVID‑19 перехворіли вже >1 млрд людей; реальна летальність складає ≈0,5%. Про реальні факти епідеміологічного процесу та багато інших важливих питань, пов’язаних з імунізацією, обстеженням пацієнтів після перенесеної інфекції, розповів завідувач лабораторії імунореабілітології ДУ «Інститут мікробіології та імунології ім. І. І. Мечникова НАМН України» (м. Харків), клінічний імунолог, доктор медичних наук Андрій Юрійович Волянський на науково-практичній конференції з міжнародною участю «Інфекційні хвороби сучасності: виклики, проблеми, шляхи вирішення».
Епідеміологія
Існує думка, що пандемія триватиме ще декілька років, але статистика демонструє поступове згасання хвиль коронавірусної інфекції, спричиненої розповсюдженим нині штамом дельта. Загалом можна робити оптимістичний прогноз, оскільки при цьому варіанті SARS-CoV‑2 спостерігається менша летальність (порівняно зі штамами, які домінували раніше). В світі дуже нерівномірно розподілені вогнища епідеміологічної активності, так, наприклад, у США та Росії упродовж тривалого часу фіксується велика кількість смертей, пов’язаних із COVID‑19, а в Україні та Румунії спостерігається тенденція до зростання показника летальності; натомість у багатьох країнах Латинської Америки та Азії осередки значного поширення коронавірусної інфекції поступово згасають. Статистичні дані свідчать про те, що 1 млн смертей, спричинених COVID‑19, зафіксовано через 250 днів після першого інфікування; позначка в 2 млн зареєстрована вже через 109 днів після 1-го млн летальних випадків, у 3 млн – через 92 дні після 2-го, в 4 млн – через 80 днів після 3-го, а в 5 млн – через 117 днів після 4-го. Отже, впродовж тривалого часу спостерігалася схильність до щоденного зростання летальності, втім, при дельта-хвилі показники смертності за добу зменшуються. На жаль, на сьогодні в Україні ситуація є набагато тривожнішою, ніж у світі загалом. У нашій державі від початку пандемії зареєстровано 3 часові спалахи – восени 2020 року та на початку зими 2021 року, навесні цього року і тепер. Середина вересня 2021 року вважається початком дельта-хвилі в Україні, при цьому в різних регіонах спалах захворюваності відбувається не одночасно. Наразі пік поширеності спостерігаємо в Одеській, Дніпропетровській, Чернівецькій, Миколаївській областях, у місті Києві, де реєструють щодня >2000 інфікувань. Найімовірніше, ці місцевості раніше подолають дельта-хвилю, оскільки в них уже зафіксовано значну кількість летальних випадків. Наразі добовий приріст смертей у нашій державі перевищує 800 осіб. Потрібно розуміти, що не завжди вдається знайти прямий зв’язок між COVID‑19 та спричиненою ним загибеллю, тому існує термін під назвою «додана смертність». Дані Міністерства охорони здоров’я України свідчать про 66 000 летальних випадків станом на кінець жовтня, але насправді загальна кількість втрат є удвічі більшою і складає ≈140 тис. До «доданої смертності» належить неврахована летальність не лише від COVID‑19, а й від пневмонії та інфаркту міокарда, пов’язаних із несвоєчасним наданням екстреної медичної допомоги та відсутністю їхньої профілактики в людей із хронічними захворюваннями.
На жаль, епідемічна розвідка не проводиться в більшості країн, у т. ч. і в Україні, тому досі не вдається зупинити стрімке розповсюдження інфекції. Низка країн Європи та Латинської Америки вже перевищили показник у 2500 летальних випадків на 1 млн жителів. Наша держава з кількістю 1500 смертей на 1 млн мешканців наразі не досягла пікового рівня. Саме тому прогнозовано, що це число поступово зростатиме. Насамперед це пов’язано з відсутністю протиепідемічної розвідки, адресного захисту, вакцинації найбільш чутливих до інфекції категорій населення. Кардинально протилежною є ситуація в Китаї: після різкого спалаху коронавірусу в місті Ухань жорсткі протиепідемічні заходи, розслідування та переривання всіх епідеміологічних ланцюгів допомогли досягти неймовірного – майже повного припинення розповсюдження вірусу, тому в цій державі з квітня 2020 року майже не реєструють захворюваність на COVID‑19. У Китаї на сьогодні вакциновано ≈80% населення; нам залишається лише зрозуміти те, чи захистить імунізація населення після зняття всіх ізоляційних обмежень.
Імунітет
Часто COVID‑19 вважають новою та непересічною інфекцією, хоча це лише один із варіантів вірусу, який зумовлює цілком звичайну імунну відповідь. Існує міф, що антитіла можуть не синтезуватися або швидко зникати в організмі реконвалесцентів, але результати випробувань переконують, що навіть через 4 роки після інфікування в більшості пацієнтів зберігаються імуноглобуліни фракції G у великій кількості. Сьогодні офіційна позиція виконавчої влади України говорить про недоцільність визначення рівня антитіл для уточнення статусу й оцінки необхідності вакцинації, але імуноферментний аналіз – це високоточне дослідження, яке дозволяє кількісно виміряти ступінь захищеності організму від повторного проникнення збудника. Одним із білків SARS-CoV‑2 є спайк-протеїн (S), за допомогою якого він прикріплюється до клітин організму-хазяїна. Також є 4 структурні білки E (оболонковий), M (мембранний) і N (нуклеокапсидний), спрямовані на ухилення від імунної відповіді організму. Антитіла виробляються проти величезної кількості чужорідних протеїнів коронавірусу, але коли йдеться про захищеність від повторної інфекції, ключову роль мають імуноглобуліни, спрямовані проти S‑білка (проти його фрагмента RBD, що складається зі 100 амінокислот). Ці антитіла не дозволяють вірусу прикріпитися до клітини-хазяїна. На основі імунологічних принципів Всесвітня організація охорони здоров’я стандартизувала зв’язувальні міжнародні одиниці, тобто імуноглобуліни G, спрямовані проти S‑протеїну. За їхнім рівнем можна доволі точно оцінювати імунний статус, захищеність організму, існування ризиків та необхідність вакцинації:
- від 0 до 10 BАU/мл – результат негативний, антитіл немає;
- >150 BАU/мл – віруснейтралізувальна активність висока в 100% випадків (достатній рівень захисту, вакцинація не потрібна);
- 80-149,9 BАU/мл – віруснейтралізувальний ефект діє лише в 50% випадків (потрібний контроль у динаміці);
- 11-79 BАU/мл – віруснейтралізувальний ефект низький (необхідна вакцинація);
- >500 BАU/мл – максимальний рівень антитіл (потреби у вакцинації немає).
Імунізація
На сьогодні в світі схвалено ≈10 вакцин, імовірно, цей список розшириться завдяки впровадженню рекомбінантних препаратів. Усі вакцини – це засоби для екстреного використання, оскільки вони не пройшли всього необхідного переліку клінічних випробувань. Утім, дані I та II фаз досліджень AstraZeneca та Pfizer продемонстрували високі рівні антитіл після отримання двох доз. Хоча щеплення сприяють виробленню імунітету, існує багато сумнівних питань щодо профілю безпеки вакцин. Неодноразово зареєстровано негативні побічні реакції – лімфопенію, яка розвивалася через декілька днів після введення Pfizer. Окрім того, зафіксовано, що РНК‑препарат Moderna спричиняв випадки міокардиту, особливо в підлітків і молодих людей, а векторна вакцина AstraZeneca набагато частіше (ніж у популяції) зумовлювала тромбоз, емболію та тромбоцитопенію. Це зовсім не заклик до антивакцинальної кампанії.
Звичайно, коронавірусна інфекція щодня вбиває тисячі людей і ці смертельні жнива триватимуть щонайменше декілька місяців. Насамперед це заклик обережно підходити до процесу імунізації з урахуванням специфіки супутньої патології та наявності обмежень щодо такого виду профілактики COVID‑19. В Україні офіційний перелік протипоказань до вакцинації нерозширений, зокрема, він не передбачає стану загострення хронічної хвороби.
На сьогодні введено ≈7 млрд доз вакцини, але пандемія так і не зупинена, незважаючи на те, що майже кожний житель земної кулі отримав щонайменше 1 щеплення. Подальше розповсюдження інфекції після імунізації населення пов’язане зі зниженням ефективності вакцини внаслідок мутаційної активності вірусу, а також із нерівномірним розподілом препаратів у світі. Зокрема, 48% усіх доз вакцин уведено в Китаї та Індії; натомість в Україні та ще в 150 нерозвинених країнах використано лише 1,5 млрд що дозволило охопити імунізацією лише 20% населення. Крім того, наша держава продовжує допускати вагомі помилки в імунопрофілактичному процесі. На COVID‑19 хворіють усі вікові групи рівномірно, але 75% госпіталізованих і 95% померлих – це люди віком >50 років. Отже, необхідно насамперед вакцинувати осіб літнього віку. Однак наразі в Україні найменше охоплення імунізацією спостерігається саме серед старшого населення. Слід зазначити, що в Європі ситуація кардинально протилежна: спочатку система охорони здоров’я спрямовувала всі сили на вакцинацію людей літнього віку та лише згодом була розпочата імунізація всіх охочих (на відміну від України, де вакцинальна кампанія розпочалася з військовослужбовців, публічних осіб, працівників готельно-ресторанної сфери, медиків і викладачів, тобто молодого та зрілого населення). Нещодавно було прийнято рішення про вакцинацію дітей віком >12 років, проте досі не надано пріоритету вакцинації тим, хто найбільше ризикує захворіти, опинитися у відділенні інтенсивної терапії, перенести хворобу в тяжкій формі чи навіть померти.
Імунореабілітація
Імунореабілітація насамперед стосується постковідного синдрому. Згідно із протоколом, лікування тяжкого перебігу коронавірусної інфекції передбачає застосування імуносупресорів для пригнічення надмірної запальної реакції. Бамлавінімаб та етесевімаб – препарати на основі антитіл, які безпосередньо тропні до RBD‑ділянки S‑протеїну SARS-CoV‑2. Це доводить існування специфічних лікарських засобів, здатних блокувати взаємодію вірусу та клітин організму-хазяїна. Водночас є багато інших антицитокінових препаратів проти різних елементів імунної системи, які провокують цитокіновий шторм, збільшуючи в такий спосіб тяжкість перебігу, а також імовірність летального результату. Однак навіть після одужання наслідки COVID‑19 не дають про себе забути. Основними проявами постковідного синдрому є слабкість, диспное, аносмія та агевзія, артралгія, біль у грудях і м’язах, лихоманка, порушення пам’яті, сну, концентрації та поведінки. Синдром хронічної утомлюваності, тривалий субфебрилітет і неврологічні розлади загалом схожі на прояви гострої фази коронавірусної інфекції. Від 10 до 50% пацієнтів турбують симптоми перенесеної хвороби навіть після елімінації збудника з організму. Під час їхнього огляду іноді виявляють збільшення периферичних лімфатичних вузлів, блідість і сухість шкіри, герпетичні висипи різної локалізації, тому таким особам украй важливо проводити імунологічні обстеження. В загальному аналізі крові в них спостерігають лейкопенію, нейтропенію, лімфопенію (можливий відносний лімфоцитоз), тромбоцитопенію, в імунограмі – дисбаланс клітинної ланки, зниження CD4+ та/або CD8+, NK, зсув імунорегуляторного індексу, дисбаланс гуморальної ланки імунітету, порушення системи комплементу та фагоцитозу. Часто в таких пацієнтів виявляють високе герпесвірусне навантаження, що підтверджує гіпотезу про активацію збудником COVID‑19 осередків хронічних інфекцій, які уражають імунну систему. Після проведення етіотропного лікування практично завжди вдається досягти зниження вірусного навантаження і покращення самопочуття хворого.
Отже, коронавірусна інфекція й досі залишається ахіллесовою п’ятою системи громадського здоров’я. На щастя, світова тенденція рухається до зменшення захворюваності та летальності. Втім, ще залишаються осередки епідеміологічного спалаху, де продовжується інтенсивна циркуляція збудника COVID‑19. Відомо, що частково призупинити цей процес допомагає вакцинація, але й вона потребує специфічних підходів з урахуванням індивідуальних особливостей організму.
Підготувала Олеся Андронік
