16 жовтня, 2025

Посттравматичний стресовий розлад в умовах воєнного стану: значення для клініки

Автори:

Четвертий рік Україна продовжує боронити незалежність у повномасштабній кривавій війні з росією. Наші військові тривало перебувають в умовах непередбачуваної загрози власному життю й життю побратимів, потрапляючи під дію потужної зброї масового ураження, котра раніше не застосовувалася. Цивільне населення всієї країни потрапляє під ракетні та снарядні обстріли, зазнає втрат рідних, страждає від новин про загибель військових на полі бою та в полоні, загибель і поранення цивільних осіб і дітей від обстрілів і щоденних ракетних ударів, про катування та пресинг на окупованих територіях. Це негативно впливає на психоемоційний стан людей, спричиняючи гострі та хронічні реакції на стрес, посттравматичний стресовий розлад (ПТСР), порушення адаптації тощо [2, 13].

Сучасні воєнні дії характеризуються використанням снарядів високої сили та дальності [19], часто з безпілотною доставкою, тоді як індивідуальний захист військового забезпечує переважно порожнинні органи. Тому найчастішими травмами сучасної війни є мінно-вибухові травми з ураженнями голови та кінцівок. За даними літератури, серед комбатантів з посттравматичними ампутаціями кінцівок типовою патологією став ПТСР [11, 30].

У нинішніх умовах не тільки психіатри, а й інші лікарі, родичі та знайомі військових і просто випадкові люди можуть зіткнутися з проявами ПТСР теперішніх і колишніх комбатантів, внутрішньо переміщених осіб і звичайних цивільних, на інформацію про що ми щоденно натрапляємо в засобах масової інформації. У майбутньому ця проблема ще більше загостриться. Це потребує ознайомлення широких верств медичної спільноти та населення загалом із проявами ПТСР і заходами зі зменшення його проявів.

Згідно з визначенням ПТСР є порушенням психічного здоров’я, що розвивається після травми або пережитої чи побаченої травматичної події, котра загрожувала життю чи гідності людини, ознаки якого зберігаються понад місяць після травми [17, 20]. ПТСР (англ.: combat stress reaction, post-traumatic stress disorder; син.: бойова психічна травма, бойова стрес-реакція) є одним з найтяжчих для діагностики розладів, оскільки на відміну від інших психосоматичних хвороб дотепер не визначено стабільного поєднання симптомів [6, 21]. Цей стан може з’явитися не лише у військових, які беруть участь у бойових діях, а також у цивільних осіб, які стали свідками смертей, руйнувань, поранень, катувань, перебували в зоні бойових дій, полоні, оточенні чи небезпеці, стали жертвами поранень, фізичного, психічного чи сексуального насильства, втратили рідних або друзів, перебували під обстрілами й бомбардуванням, вимушені були стріляти чи вбивати, непокоїтися через рідних і друзів тощо [1, 4, 20]. До чинників ризику частішого виникнення ПТСР належать жіноча стать, наявність психологічних травм у дитинстві чи психічного захворювання в анамнезі, тривале переживання та надмірний стрес під час травматичної події чи бойової травми, відсутність психологічної підтримки після пережитого, неконтрольоване вживання алкоголю чи психоактивних речовин [6].

Подібні до ПТСР стани були описані ще з давніх часів у ветеранів різних воєнних конфліктів, обох світових воєн, сучасних збройних конфліктів. Однак сучасна теорія виникнення та перебігу ПТСР сформувалася внаслідок вивчення досвіду й наслідків В’єтнамської війни. Цей термін увійшов до широкого вжитку у 80-х роках минулого століття. Зокрема, в повісті-поемі «Поза межами болю» (1917, табір інтернованих на італійському острові Ельба) український письменник і критик, доктор філософії Віденського університету, вчитель галицьких шкіл Осип Турянський (1880-1933) розповідає про подібний до ПТСР психічний розлад, на який він сам довго страждав після повернення з Першої світової війни та сербського полону. Нелюдські страждання бранців у російському полоні в теперішній війні також знайшли відображення в сучасній літературі: Станіслав Асєєв ««Світлий шлях»: історія одного концтабору» («Видавництво Старого Лева», 2020), Валерія «Нава» Суботіна «Полон (Воєнні щоденники)» («Фоліо», 2024); Олексій Ануля «Jingle Bellz» (Латвія, 2025), Шон Піннер «Живи. Борися. Виживи» (Penguin, 2023).

Отже, ПТСР є дуже частим розладом психічного здоров’я людини у воєнний час, що може траплятися практично в кожної безпосередньо чи опосередковано втягнутої до війни особи, який виникає після значної травматичної ситуації, триває понад 4 тиж і має певні передумови в спадковості, родинному й індивідуальному анамнезі.

Частота та поширеність ПТСР дотепер остаточно не встановлені, оскільки вони різняться залежно від використаних для діагностики критеріїв, участі пацієнтів у воєнних діях, набутих травм чи впливів, критеріїв відбору пацієнтів і терміну обстежень після попередньої травми [6, 21]. Відомо, що серед пацієнтів-комбатантів психіатра ПТСР можна було діагностувати в 30%, що часто поєднувалося з проявами тривоги (18%) та депресії (20%) [7]. За іншими даними, тривога й депресія діагностувалися значно частіше: в 68 та 71% поранених військовослужбовців на теперішньому етапі війни й у 66 та 76% комбатантів перед повномасштабними діями [3]. А те, що розвиток ПТСР має передумови в спадковості, родинному й індивідуальному анамнезі, дає ще більший розмах коливань поширеності.

Клінічна картина ПТСР украй різноманітна, що суттєво утруднює його діагностику [21]. Загалом клінічні прояви ПТСР можна згрупувати в 4 кластери (групи) симптомів: 1) уникання (певних розмов, зустрічей, переживань); 2) надмірне збудження (проблеми зі сном, ризикована різка поведінка, відчуття сили та непереможності, конфліктність); 3) повторне переживання травматичної події; 4) проблеми з когнітивною функцією, пам’яттю (до амнезії) й емоційною сферою (недооцінювання себе, відстороненість від родини та знайомих, закритість).

Існують дані про те, що в комбатантів, які брали участь у війні, виникали специфічні психічні порушення, котрі проявлялися підвищеною агресивністю, конфліктністю, інколи неадекватним застосуванням зброї чи фізичної сили проти колег, друзів, родини, інших цивільних осіб, різноманітними порушенням службової та виконавчої дисципліни, а також надмірним споживанням алкоголю та протиправними діями [13]. Важливо, що ці явища набувають найбільшої вираженості відтерміновано – через кілька тижнів, місяців і навіть років після перебування в ситуації травматичного стресу. Саме це створює величезні труднощі для діагностики, адже пацієнт у таких випадках уникає розмов і згадок про травматичний акцидент і виявити його буває вкрай складно.

Дуже часто ПТСР проявляється постійними думками про минулі травматичні події, які виникають мимоволі, сняться або з’являються, мов спалахи. Особи з проявами ПТСР постійно почуваються в небезпеці, переймаються думками щодо власної безпеки, тривало перебувають у стані так званої бойової готовності, стають гіперзбудженими, здатними дратуватися навіть без приводу та миттю спалахують емоціями, які можуть бути неконтрольованими. Періодично пацієнти з ПТСР відзначають наявність панічних атак із сильним відчуттям страху та низкою вегетативних проявів: артеріальною гіпертензією, тахікардією, тахіпное, болем у серці, нудотою, блюванням, діареєю та судомами. Клінічно це може імітувати гіпертензивний криз, вегетативний криз, напад стенокардії, пароксизмальну тахікардію, харчову токсикоінфекцію тощо. Тому наявність таких невідкладних станів у ветеранів і цивільних з відомим травматичним анамнезом завжди потребує прицільної діагностики ПТСР.

За умови тривалого перебування в стані ПТСР пацієнти відчувають і потроху накопичують негаразди в буденному житті – на роботі, в родині, в суспільстві, які вони починають штучно зменшувати через уживання алкоголю, сигарет чи навіть наркотиків. Також пацієнти з ПТСР відчувають постійну недовіру, переконані в небезпечності та ворожості навколишнього світу, мають несподівані напади люті й агресії, відчувають провину за те, що саме вони вижили; за те, що вони, ймовірно, не вжили всіх можливих заходів у складній ситуації; за те, що не врятували, не втекли, тощо.

Крім прямої імітації гострих терапевтичних станів, ПТСР також зумовлює реальне погіршення соматичного здоров’я, що проявляється появою чи прогресуванням ішемічної хвороби серця з нападами стенокардії, інфарктом міокарда, артеріальною гіпертензією або її неконтрольованістю, загрозливими аритміями, посиленим тромбоутворенням та інсультами, бронхоспазмом. Одночасно погіршується психічне здоров’я з розвитком класичних проявів депресії, тривоги, алкоголізму, токсикоманії, появою суїцидальних думок і поведінки тощо. За даними Міністерства охорони здоров’я (МОЗ) України, серед осіб з ПТСР украй поширені артеріальна гіпертензія, стенокардія, аритмії, стресові виразки шлунка, ерозивний гастрит, цукровий діабет [1].

Патогенетичні механізми розвитку ПТСР надзвичайно складні й дотепер остаточно не встановлені [21]. Науковці виявили низку чинників (нейроендокринні, нейрохімічні, нейроанатомічні), які зумовлюють типові реакції організму на психологічний стрес або травматичну подію [24, 29]. Серед них провідного значення надають нейрохімічному впливу специфічної γ-аміномасляної кислоти – ГАМК (Schrader C. еt al., 2021), яка є фізіологічним гальмівним нейромедіатором центральної нервової системи й підтримує баланс між процесами збудження та гальмування [12]. Доведено, що перебіг ПТСР був чітко асоційованим зі значним зниженням рівня ГАМК як у крові, так і в окремих ділянках мозку [29]. За даними протонно-магнітно-резонансної спектроскопії в осіб з ПТСР знижувався вміст ГАМК у префронтально-лімбічних ділянках мозку, залучених до регуляції процесів збудження та гальмування [26]. Низькі рівні ГАМК було зафіксовано серед пацієнтів з панічними та соціально-тривожними розладами воєнного генезу [29]. Науковці вважають, що саме зниження мозкового вмісту ГАМК зумовлює розвиток різних психопатологічних реакцій, первинного безсоння та ПТСР зокрема [26].

Існує також серотонінова теорія ПТСР, яка пояснює його виникнення та прогресування зменшенням кількості серотоніну в центральній нервовій системі, порушенням діяльності рецепторів до серотоніну чи процесів зворотного захоплення серотоніну [9]. Також у розвитку та прогресуванні ПТСР певну патогенетичну роль відіграють активація нейрозапалення з втягненням імунних й ендокринних механізмів, збільшення ендогенної інтоксикації, надмірний окисний стрес, ендотеліальна дисфункція, різноманітні метаболічні порушення, білковий дисбаланс та інші провідні патофізіологічні механізми, які можуть відігравати одночасно як захисну, так і пошкоджувальну роль.

Діагностика ПТСР проводиться за рекомендаціями відповідного наказу МОЗ України (табл. 1) [1]. Допоміжними є також інші тести психологічної діагностики [5, 25].

Таблиця 1. Опитувальник для скринінгу ПТСР
	Запитання	Відповідь
1	Чи уникаєте Ви нагадувань про травматичну подію шляхом уникнення певних місць, людей або діяльності?	Так/ні
2	Чи втратили Ви інтерес до діяльності, яка колись була важливою або приємною?	Так/ні
3	Чи стали Ви почуватися більш далекими або ізольованими від інших людей?	Так/ні
4	Чи втратили Ви здатність переживати почуття любові або прихильності до інших людей?	Так/ні
5	Чи стали Ви думати, що немає ніякого сенсу будувати плани на майбутнє?	Так/ні
6	Чи виникли у Вас проблеми із засинанням або сном?	Так/ні
7	Чи стали Ви більш нервовими або дратівливими через звичайний шум чи рух?	Так/ні
Примітка: 4 і більше позитивні відповіді вказують на ймовірність ПТСР.

Для діагностики також можна використовувати опитувальник ПТСР (PCL‑5 – The PTSD Checklist for DSM‑5; www.ptsd.va.gov), розроблений американським Національним центром з ПТСР і заснований на діагностичних критеріях DSM‑5. Опитувальник містить 20 запитань, кожне з яких оцінюється від 0 до 4 балів, для самостійного оцінювання наявності та вираженості проявів ПТСР. Запитання відображають відповідні групи симптомів ПТСР згідно з класифікацією DSM‑5: 1) критерій А – опис травматичної події; 2) критерій В – симптоми інтрузії (запитання 1-5); 3) критерій C – симптоми уникнення (запитання 6-7); 4) критерій D – негативні думки й емоції (запитання 8-14); 5) критерій Е – симптоми надмірної реактивності (запитання 15-20). Мінімально можливий бал – 0, максимально можливий – 80. Важливо, що для діагнозу ПТСР обов’язковою є наявність травматичної події в анамнезі. Скринінг на ПТСР вважається позитивним за умови, коли сумарна кількість балів перевищує 33. За допомогою PCL‑5 можна також визначати ефективність лікування: зменшення на 5 балів свідчить про мінімальний поріг відповіді на лікування, на 10 балів – про мінімальний поріг клінічно значущого покращення.

Основні критерії ПТСР також можна визначати за допомогою структурованого клінічного інтерв’ю CAPS‑5 (Clinician-Administered PTSD Scale for DSM‑5; www.ptsd.va.gov), що дає змогу встановити ступінь функціональних порушень і клінічну оцінку тяжкості ПТСР, а також ефективність лікування. Пункти цієї шкали відповідають діагностичним критеріям ПТСР згідно з класифікацією DSM‑5 і на початку подібні до таких шкали PCL‑5: 1) критерій А – наявність травматичної події; 2) критерій B – 5 запитань стосовно симптомів інтрузії (1-5); 3) критерій С – 2 запитання щодо симптомів уникнення (6-7); 4) критерій D – 7 запитань про негативні думки й емоції (8-14); 5) критерій Е – 6 запитань щодо надмірних проявів реакцій і збудливості; 6) критерій F – тривалість симптомів (не менш як місяць); 7) критерій G – порушення спричиняє клінічно значущий дистрес або погіршення соціальної, професійної чи іншої важливої сфери функціонування.

Результати власних досліджень. З метою оцінити прояви та поширеність симптомів ПТСР у поранених з мінно-вибуховими травмами обстежено 22 військовослужбовців: 10 поранених у ранньому періоді травми (стаціонарне лікування на етапі спеціалізованої медичної допомоги у військово-медичному центрі (група 1, Г1) та 12 осіб центру реабілітації в області (група 2, Г2), яким успішно здійснено протезування кінцівки та які проходили адаптацію. Г1: чоловіки, солдати, вік – 34,90±2,60 року, 20% – ампутація верхньої кінцівки, 40% – на рівні стегна, 40% – на рівні гомілки; час від травми – 3,96±0,98 міс. Г2: чоловіки, солдати, вік – 42,33±2,54 року (р<0,05), 17% – ампутація верхньої кінцівки, 33% – на рівні стегна, 50% – на рівні гомілки (всі р>0,05), час від травми – 6,83±2,05 міс (р>0,05). Використовували стандартний опитувальник для скринінгу ПТСР. Результати опрацьовано статистично.

Було встановлено, що серед усіх обстежених типові скарги-прояви ПТСР чітко розподілилися на групи. Найчастішою скаргою були проблеми із засинанням або сном, які відзначали 68,2±9,9%. На другому місці за частотою були уникання нагадувань про травматичну подію та нервовість або дратівливість через звичайний шум чи рух (по 22,7±8,9%, обидва прояви р<0,05). Однаково часто військовослужбовці почувалися більш далекими або ізольованими від інших людей, відчували, що втратили здатність переживати почуття любові (кохання) або прихильності до інших людей, не бачили сенсу будувати плани на майбутнє (всі по 13,6±7,3%; всі р<0,05). Найрідше військовослужбовці відзначали втрату інтересу до діяльності, яка колись була важливою або приємною (4,5±4,4%; усі р<0,05); це, ймовірно, пов’язано з тим, що для пацієнтів стаціонарного та раннього реабілітаційного періодів повернення до цікавої діяльності мирного часу ще є досить віддаленою перспективою.

Відмінності у відповідях на стандартну анкету діагностики ПТСР у пацієнтів стаціонарного (Г1) та раннього реабілітаційного періодів (Г2) наведено в таблиці 2. Пацієнти в гострому періоді істотно відрізнялися від осіб реабілітаційного періоду за вираженішими відчуттями віддаленості й ізоляції від інших людей і втратою здатності переживати почуття любові або прихильності до інших людей, більшими нервовістю та дратівливістю через звичайні шуми чи рухи (табл. 2).

Таблиця 2. Частота позитивних відповідей у пацієнтів стаціонарного та раннього реабілітаційного періодів після мінно-вибухової травми
	Запитання	Г1	Г2
1	Чи уникаєте Ви нагадувань про травматичну подію шляхом уникнення певних місць, людей або діяльності?	30,0±14,5%⁷	16,7±9,8%¹⁴
2	Чи втратили Ви інтерес до діяльності, яка колись була важливою або приємною?	10,0±9,5%⁴	0±0%⁹
3	Чи стали Ви почуватися більш далекими або ізольованими від інших людей?	30,0±14,5%^1,8	0±0%^{1, 10}
4	Чи втратили Ви здатність переживати почуття любові або прихильності до інших людей?	30,0±14,5%^{2, 6}	0±0%^{2, 11}
5	Чи стали Ви думати, що немає ніякого сенсу будувати плани на майбутнє?	10,0±9,5%⁵	0±0%¹²
6	Чи виникли у Вас проблеми із засинанням або сном?	70,0±14,5%^6-8	66,7±13,5%^9-14
7	Чи стали Ви більш нервовими або дратівливими через звичайний шум чи рух?	50,0±15,8%^3-5	0±0%^{3, 13}
Примітка: ^{1-5, 9-14} р<0,05; ^6-8 р=0,06.

Також ми порівняли визначення ознак ПТСР залежно від характеру отриманої травми та локалізації посттравматичної ампутації. Встановлено, що істотність була досягнута лише за двома ознаками, які були вираженіші серед осіб з ампутаціями верхніх кінцівок. Такі пацієнти характеризувалися вираженішими відчуттями відсторонення від інших людей та ізоляції (50,0±20,4 проти 6,2±6,0%) та частішими проблемами із засинанням або сном (100,0±0,0 проти 56,25±12,4%; обидва прояви р<0,05).

Обговорення власних результатів. Ми встановили, що військові з посттравматичними ампутаціями кінцівок найчастіше відзначали проблеми із засинанням або сном (68,2%), що відповідає даним літератури [22], причому ці розлади мають і діагностичну, і прогностичну цінність [23], оскільки розлади нічного сну часто асоціювалися з нічними жахами та денною сонливістю, були пов’язані з депресією й зумовлювали гіршу ефективність лікування ПТСР [22]. Часто наші пацієнти уникали згадок про травматичну подію (22,7%) та відзначали нервовість і дратівливість через звичайні подразники (22,7%). Вважається, що травматична пам’ять локалізується в енграм-клітинах пам’яті базолатеральної амигдали [16], однак описані методи впливу на ці слідові явища мозкової пам’яті є сумнівними.

Обстежені нами пацієнти в гострому періоді мали вираженіші відчуття ізоляції та втрати здатності переживати прихильність до інших людей і більше дратувалися через звичайні подразники, ніж особи в реабілітаційному періоді. На нашу думку, це зумовлено тим, що пацієнти в реабілітаційному періоді мали добре підібрані протези й активно брали участь у відновлювальному лікуванні. Про користь фізичної активності для зменшення проявів ПТСР є достатньо джерел, у тому числі й метааналіз 23 рандомізованих досліджень [15, 18].

Також ми встановили, що за умов ампутації верхніх кінцівок частішими були відчуття відсторонення й ізоляції та проблеми із засинанням чи сном, аніж за умов ампутації нижніх кінцівок. За даними літератури, через 17 міс після ампутації верхньої кінцівки депресія виявлялася в 51%, а ПТСР – у 69% пацієнтів [8]. Однак варто враховувати, що перший скринінг на ПТСР було проведено через 10 міс після травми, тоді як наші пацієнти обстежувалися раніше. Досить цікаві результати оприлюднено за результатами обстежень пацієнтів з ампутованими кінцівками через 8 років після травми. Встановлено, що в пацієнтів з ампутованими нижніми кінцівками дещо неочікувано розвивалася неспроможність і верхніх кінцівок, що зумовило продовження дослідження ще на 12 років [28].

Отже, військові з посттравматичними ампутаціями найчастіше відзначали проблеми із засинанням або сном (68,2%), нервовість і дратівливість через звичайні подразники (22,7%) й уникали згадок про травматичну подію (22,7%). Пацієнти в гострому періоді мали вираженіші відчуття ізоляції та втрати здатності переживати прихильність до інших і більше дратувалися через звичайні подразники, ніж особи в реабілітаційному періоді (всі р<0,05). За умов ампутації верхніх кінцівок частішими були відчуття відсторонення й ізоляції та проблеми із засинанням чи сном, аніж за умов ампутації нижніх кінцівок (обидва прояви р<0,05).

Стратегія й тактика лікування ПТСР продовжують удосконалюватися [5]. Великого значення для профілактики ПТСР набуває первинна психологічна допомога. Згідно з Уніфікованим клінічним протоколом первинної та спеціалізованої медичної допомоги «Гостра реакція на стрес. Посттравматичний стресовий розлад. Порушення адаптації» (Наказ МОЗ України № 1265 від 19.07.2024) у зоні катастроф і терористичних актів, а також воєнних дій, що важливо для України тепер, лікарі екстреної медичної допомоги, працівники сфери психічного здоров’я, котрі першими прибувають на місце катастрофи, підготовлені військовослужбовці та працівники служб швидкого реагування на надзвичайні ситуації й інші фахівці першої лінії реагування мають зорієнтуватися в ситуації та надати пацієнтам першу психологічну допомогу. З першою психологічною допомогою мають бути обізнані всі медичні працівники, оскільки сучасна воєнна ситуація в Україні не виключає втягнення широких верств цивільного населення в зону конфліктів та уражень, що постійно спостерігається під час бомбардувань, ракетних обстрілів і дронових ворожих атак. Перша психологічна допомога передбачає такі етапи (табл. 3).

Таблиця 3. Перша психологічна допомога за Уніфікованим клінічним протоколом первинної та спеціалізованої медичної допомоги «Гостра реакція на стрес. Посттравматичний стресовий розлад. Порушення адаптації»
(Наказ МОЗ України № 1265 від 19.07.2024)

1.Встановлення контакту з пацієнтом у ненав’язливій і співчутливій манері, для чого потрібно назватися й описати свою роль, попросити дозволу поговорити, пояснити мету розмови, запитати про нагальні потреби.

2.Забезпечення безпеки та фізичного комфорту, для чого слід переконатися, що травмована особа перебуває у фізичній безпеці, допомогти зробити оточення безпечнішим, розпитати про потребу в медикаментах, питній воді чи інших необхідних допоміжних засобах (окуляри, милиці тощо); проінформувати про ситуацію, пошуково-рятувальні роботи; допомогти зв’язатися з родиною, знайомими, іншими пацієнтами; захистити особу від додаткових травм і потенційних нагадувань про них.

3.Забезпечення емоційної стабілізації травмованих осіб. Для цього поважайте бажання пацієнта побути на самоті, дайте йому кілька хвилин, не робіть активних спроб втрутитися, спокійно помовчіть і залишайтеся поряд: скажіть йому, що ви тут, поблизу, якщо будете потрібні, або повернетеся до нього за кілька хвилин; запропонуйте свою підтримку й допоможіть йому зосередити увагу на конкретних почуттях, думках і досяжних цілях; заручіться підтримкою родичів/друзів; відверто поговоріть про його нагальні проблеми або труднощі; надайте інформацію, яка допоможе йому зорієнтуватися в оточенні; попросіть вислухати вас, дивлячись вам в очі; поясніть, де він є; поговоріть про той аспект ситуації, який перебуває під контролем, вселяє надію або має позитивний характер; запропонуйте робити повільні та глибокі вдихи й видихи; попросіть назвати п’ять нейтральних речей, які він може бачити, чути та відчувати.

4.Збирання інформації. Для цього з’ясуйте нагальні потреби та проблеми пацієнтів, які потребують вирішення або негайного направлення до спеціалістів, характер і тяжкість пережитого досвіду: ймовірна загибель близької людини; тривоги щодо житейських обставин і загроз після катастрофи; розлука з близькими або тривога про їхню безпеку; фізична хвороба, психічні розлади, потреба в медикаментозному лікуванні; втрати, зазнані в результаті катастрофи; потреба в додаткових допоміжних послугах.

5.Практична допомога травмованим особам для задоволення їхніх нагальних потреб; після уточнення таких потреб обговоріть план дій і дієво посприяйте пацієнтам.

6.Установлення зв’язку з джерелами соціальної підтримки: забезпечте зв’язок з основними особами, здатними надати підтримку (родичами, друзями тощо); рекомендуйте пацієнтам звертатися по підтримку до тих, хто зараз є на місці; обговоріть способи пошуку та надання підтримки; знайдіть можливих помічників; поясніть пацієнту, як він може допомогти іншим.

7.Надання інформації щодо стратегії подолання стресу: розкажіть пацієнту про стресові реакції та їх подолання; побудуйте розмову навколо індивідуальних реакцій пацієнта; обговоріть можливі негативні та позитивні реакції; уникайте патологізації реакцій; обговоріть негативні та позитивні способи подолання стресових реакцій (зокрема гніву, пригніченості, порушень сну).

8.З’єднання пацієнтів із суміжними спеціалізованими службами й установами, які надавали їм послуги до катастрофи або які потрібні в цей момент (психіатрична допомога; медична допомога; духовна підтримка; дитячі соціальні служби тощо).

Проте лікарям загальної практики – сімейним лікарям важливо враховувати, що пацієнти з ПТСР не завжди звертаються вчасно до лікаря із занепокоєнням про пережитий травматичний досвід, а самі прояви ПТСР можуть бути відтермінованими й пацієнт може їх не пов’язувати між собою. Тому в усіх випадках підозри на ПТСР і первинної діагностики ПТСР лікування має проводитися за участю психіатра, психотерапевта, клінічного психолога, військового психолога-консультанта з використанням комплексу немедикаментозних і медикаментозних методів лікування. Увагу треба приділяти не тільки військовим і ветеранам, а й технічному персоналу, що контактує й обслуговує армію, волонтерам, госпітальєрам, рятувальникам (Maglione M. A. et al., 2022), а також близьким і членам родин пацієнтів з діагностованим ПТСР незалежно від його стадії, перебігу й ефективності лікування.

Насамперед увагу привертають немедикаментозні методи корекції, котрі охоплюють комплексну психологічну діагностику та лікування за участю лікаря-психіатра, психотерапевта, клінічного психолога, військового психолога-консультанта, соціального працівника й середнього медичного персоналу, який пройшов спеціальну підготовку з психологічної діагностики, корекції та соціально-трудової реабілітації. Тільки за участю навченого медичного персоналу стає можливою постійна моральна підтримка близьких і родини, що дає змогу пацієнтам набути впевненості у власних силах, позбутися багатьох комплексів, пов’язаних з отриманими пораненнями чи психічними, фізичними, сексуальними травмами, не почуватися відірваними від життя.

Обов’язковими компонентами немедикаментозної корекції є правильний режим дня, достатнє адекватне фізичне навантаження (бажано під контролем спеціалістів-реабілітологів), рухові види спорту й організація відпочинку (табл. 4).

Таблиця 4. Обов’язкові немедикаментозні заходи лікування ПТСР відповідно до Наказу МОЗ України № 121 від 23.02.2016

1. Провести консультування пацієнта з роз’ясненням у доступній формі особливостей розвитку, клінічних симптомів і лікування ПТСР.

2. Надати інформацію щодо потенційно несприятливого впливу алкоголю й інших психоактивних речовин на перебіг ПТСР.

3. Надати позитивну інформацію щодо перспектив відновлення здоров’я, необхідних термінів.

4. Надати інформацію щодо необхідності дотримання лікарських рекомендацій.

5. Надати рекомендації щодо потреби дотримання вимог здорового способу життя, проведення заходів психологічної та соціальної реабілітації.

6. Надати інформацію щодо можливостей отримання спеціалізованої медичної допомоги.

7. Запропонувати пацієнту використання психологічних технік управління стресом (релаксація, дихальні вправи тощо).

8. Надати рекомендації щодо немедикаментозного та медикаментозного лікування пацієнтам з ПТСР, які відчувають клінічно значущі симптоми: хронічний біль, безсоння, тривогу.

9. Відповісти на запитання пацієнта.

10. Забезпечити моніторинг ефективності лікування, призначеного спеціалістом закладу охорони здоров’я, котрий надає вторинну медичну допомогу.

11. Проводити моніторинг і лікування пацієнтів, які відмовилися від консультації спеціаліста психіатричного профілю.

12. За можливості залучати членів сім’ї пацієнта до обговорення та планування лікування. Від самого початку лікування потрібно зосередити увагу пацієнта на потребі професійної, сімейної та соціальної реабілітації; інформувати пацієнта про потенційні переваги психосоціальної реабілітації й давати практичні поради про те, як отримати доступ до відповідної інформації та послуг; сприяти духовній і соціальній підтримці.

13. Ознайомити пацієнта з інформаційним листком «Посттравматичний стресовий розлад».

Медикаментозне лікування призначається лікарем-психіатром і має на меті зменшити клінічні прояви ПТСР. Варто звернути увагу на недоцільність використання фармакологічних спеціалізованих препаратів одразу на перших етапах безпосередньо після травми чи травматичної події, оскільки на формування ПТСР потрібно близько 4 тиж. На етапі початкового формування патологічних симптомокомплексів можна використовувати фітотерапевтичні засоби [2] або зосередитися тільки на немедикаментозних методах корекції. Інші медикаментозні засоби (селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну, серотоніну та норадреналіну, антипсихотики, анксіолітики, ГАМК, антидепресанти, нейрометаболічні стимулятори тощо) призначаються тільки спеціалістами й мають застосовуватися за їх контролю разом зі специфічними методами психотерапії та психокорекції.

Висновки. ПТСР є порушенням психічного здоров’я, що розвивається після травми або пережитої чи побаченої травматичної події, котра загрожувала життю чи гідності людини, ознаки якого зберігаються понад місяць після травми. Частота, поширеність і патогенетичні механізми ПТСР дотепер остаточно не встановлені. Клінічна картина ПТСР украй різноманітна, що суттєво утруднює його діагностику. Прояви ПТСР можна згрупувати в 4 кластери симптомів: уникання; надмірне збудження; повторне переживання травматичної події; проблеми з когнітивною функцією, пам’яттю й емоціями. Діагностика ПТСР проводиться за опитувальником із 7 запитань; PCL‑5; структурованим клінічним інтерв’ю CAPS‑5. Стратегія й тактика лікування ПТСР продовжують удосконалюватися.

Література

Посттравматичний стресовий розлад. Адаптована клінічна настанова, заснована на доказах (Державний експертний центр МОЗ України, Асоціація психіатрів України, Всеукраїнське громадське об’єднання родин загиблих і безвісти зниклих, учасників антитерористичної операції, ветеранів війни й активістів волонтерського руху «Крила 8 сотні»), Київ, 2016. https://www.dec.gov.ua/wpcontent/uploads/2019/11/2016_121_ykpmd_ptsr.pdf.
Радченко О. М. Посттравматичний стресовий розлад в умовах воєнного стану: місце та можливості фітотерапії. Здоров’я України XXI сторіччя. 2022; 10: 42-44.
Ткаленко О. М., Мороз Г. З., Заремба О.-Н.Й., Сорока І. О. Поширеність коморбідних тривожних та депресивних синдромів у військовослужбовців, які зазнали травм і поранень. Укр. журнал військової медицини. 2023; 4 (3): 63-69.
Уніфікований клінічний протокол первинної та спеціалізованої медичної допомоги «Гостра реакція на стрес. Посттравматичний стресовий розлад. Порушення адаптації» (Наказ МОЗ України № 1265 від 19.07.2024).
Фітькало О. С. Особливості діагностики ПТСР у пацієнтів з контузією, ускладненого адиктивною та іншою коморбідною психопатологією. Міжнар. невролог. журн. 2024; 20 (6): 280-284. https://doi.org/10.22141/2224-0713.20.6.2024.1102.
Чабан О. С., Хаустова О. О. Медико-психологічні наслідки дистресу війни в Україні: що ми очікуємо та що потрібно враховувати при наданні медичної допомоги? Український медичний часопис. 2022; 4 (150). https://doi.org/10.32471/umj.1680-3051.150.232297.
Швець А. В., Марущенко К. В., Полюхович В. І., Пудайло М. П. Особливості впливу інформаційного чинника на характеристики ментального здоров’я у військовослужбовців – учасників бойових дій. Укр. журнал військової медицини. 2024; 5 (1): 24-31. https://doi.org/10.46847/ujmm.2024.1(5)-024.
Cohen-Tanugi S., Reid R., Loeffler B. J., Glenn Gaston R. The prevalence of depression and PTSD in adults with surgically managed traumatic upper-extremity amputations. Hand (N.Y.). 2024; 19 (1): 169-174. https://doi.org/10.1177/15589447221093671.
Đorović Đ., Lazarevic V., Aranđelović J., Stevanović V., Paslawski W., et al. Maternal deprivation causes CaMKII downregulation and modulates glutamate, norepinephrine and serotonin in limbic brain areas in a rat model of single prolonged stress. J. Affect. Disord. 2024; 349: 286-296. https://doi.org/10.1016/j.jad.2024.01.087.
Finnegan A., Randles R. Prevalence of common mental health disorders in military veterans: using primary healthcare data. BMJ Mil. Health. 2022. https://doi.org/10.1136/bmjmilitary‑2021-002045.
Grover L. E., Schofield S., Burdett H., Palmer L., Bennett A. N., et al.; ADVANCE study. The association between perceived social support and mental health in combat-injured and uninjured male UK (ex-)military personnel: a cross-sectional study. J. Psychiatr. Res. 2024; 179: 167-174. https://doi.org/10.1016/j.jpsychires.2024.09.017.
Hinton T., Johnston G. A.R. GABA-enriched teas as neuro-nutraceuticals. Neurochem. Int. 2020; 141: 104895. https://doi.org/10.1016/j.neuint.2020.104895.
Inoue C., Shawler E., Jordan C. H., Moore M. J., Jackson C. A. Veteran and military mental health issues. In: StatPearls. StatPearls Publishing. 2023. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK572092.
Khailenko O., Bacon A. M. Resilience, avoidant coping and post-traumatic stress symptoms among female Ukrainian refugees and internally displaced people. Int. J. Soc. Psychiatry. 2024; 70 (6): 1164-1174. https://doi.org/10.1177/00207640241264662.
Kinsman L. M., Norrie H. J., Rachor G. S., Asmundson G. J.G. Exercise and PTSD. Curr. Top. Behav. Neurosci. 2024; 67: 241-262. https://doi.org/10.1007/7854_2024_500.
Li M., Yang X. K., Yang J., Li T. X., Cui C., et al. Ketamine ameliorates post-traumatic social avoidance by erasing the traumatic memory encoded in VTA-innervated BLA engram cells. Neuron. 2024; 112 (18): 3192-3210.e6. https://doi.org/10.1016/j.neuron.2024.06.026.
Maercker A., Cloitre M., Bachem R., Schlumpf Y. R., Khoury B., et al. Complex post-traumatic stress disorder. Lancet. 2022; 400 (10345): 60-72. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(22)00821-2. PMID: 35780794.
Martinez-Calderon J., Villar-Alises O., García-Muñoz C., Pineda-Escobar S., Matias-Soto J. Multimodal exercise programs may improve posttraumatic stress disorders symptoms and quality of life in adults with PTSD: an overview of systematic reviews with meta-analysis. Clin. Rehabil. 2024; 38 (5): 573-588. https://doi.org/10.1177/02692155231225466.
Mathieu L., Choufani C., Andro C., de l’Escalopier N. Management of combat-related extremity injuries in modern armed conflicts. Orthop. Traumatol. Surg. Res. 2024: 104055. https://doi.org/10.1016/j.otsr.2024.104055.
Merians A. N., Spiller T., Harpaz-Rotem I., Krystal J. H., Pietrzak R. H. Post-traumatic stress disorder. Med. Clin. North Am. 2023; 107 (1): 85-99. https://doi.org/10.1016/j.mcna.2022.04.003.
Na P. J., Schnurr P. P., Pietrzak R. H. Mental health of U.S. combat veterans by war era: results from the National Health and Resilience in Veterans Study. Journal of Psychiatric Research. 2023; 158; 36-40. https://doi.org/10.1016/j.jpsychires.2022.12.019.
Pruiksma K. E., Taylor D. J., Wachen J. S., Straud C. L., Hale W. J., et al. Self-reported sleep problems in active-duty US Army personnel receiving posttraumatic stress disorder treatment in group or individual formats: secondary analysis of a randomized clinical trial. J. Clin. Sleep Med. 2023; 19 (8): 1389-1398. https://doi.org/10.5664/jcsm.10584.
Remadi M., Dinis S., Bernard L., Defontaine D., Boussaud M., et al. Evaluation of sleep and therapeutic education needs of military with PTSD. Encephale. 2024; 50 (1): 48-53. https://doi.org/10.1016/j.encep.2023.01.004.
Sears S. M., Hewett S. J. Influence of glutamate and GABA transport on brain excitatory/inhibitory balance. Exp. Biol. Med. (Maywood). 2021; 246 (9): 1069-1083. https://doi.org/10.1177/1535370221989263.
Sharif Nia H., Froelicher E. S., Hosseini L., Ashghali Farahani M. Evaluation of psychometric properties of hardiness scales: a systematic review. Frontiers in Psychology. 2022; 13: 840187. https://doi.org/10.3389/fpsyg.2022.840187.
Swanberg K. M., Prinsen H., Averill C. L., Campos L., Kurada A. V., et al. Medial prefrontal cortex neurotransmitter abnormalities in posttraumatic stress disorder with and without comorbidity to major depression. NMR Biomed. 2024; 37 (11): e5220. https://doi.org/10.1002/nbm.5220.
Terui T., Kunii Y., Kawasaki Y., Kakamu T., Hidaka T., et al. Association between radiation risk perception related to the Fukushima nuclear disaster and traumatic stress symptoms induced by media reports of the Russian invasion of Ukraine. Disaster Med. Public Health Prep. 2024; 18: e238. https://doi.org/10.1017/dmp.2024.255.
Watson F. C.E., Kedgley A. E., Schofield S., Behan F. P., Boos C. J., et al. Armed Services Trauma Outcome Study (ADVANCE) Cohort Study. Phys. Ther. 2024; 104 (10): pzae082. https://doi.org/10.1093/ptj/pzae082.
Yoon S., Won W., Lee S., Han K., Ha E., et al. Astrocytic gamma-aminobutyric acid dysregulation as a therapeutic target for posttraumatic stress disorder. Signal Transduct. Target. Ther. 2025; 10 (1): 240. https://doi.org/10.1038/s41392-025-02317-5.
Zaur A. J., Bacanu S. A., Amstadter A. B., Sheerin C. M. Assessing shared psychological constructs as risk factors in comorbid PTSD-AUD combat-exposed male veterans. Mil. Psychol. 2024: 1-11. https://doi.org/10.1080/08995605.2024.2387914.

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 16 (602), 2025 р