26 лютого, 2023
Нові дані про роль бактеріальної інфекції в етіології захворювань нижніх дихальних шляхів
Захворювання органів дихання – одна з найважливіших проблем охорони здоров’я як в Україні, так і в усьому світі. Події останніх років яскраво підтверджують їх актуальність і потребу постійного оновлення знань у галузі респіраторної медицини. У листопаді під егідою МОЗ України на базі Дніпровського державного медичного університету було проведено Всеукраїнську науково-практичну конференцію з міжнародною участю «Респіраторні читання – 2022». У ній узяла участь завідувачка кафедри внутрішньої медицини 1 Дніпровського державного медичного університету, доктор медичних наук, професор Людмила Іванівна Конопкіна, яка виступила з доповіддю «Бактеріальні інфекції в практиці пульмонолога: чи все ми пам’ятаємо та враховуємо».
На сьогодні в Україні цілком змінено парадигму доступності для населення антибактеріальних препаратів: можливості купити в аптеці антибіотики без рецепта більше немає. Тому кожен лікар має чітко розуміти, коли та кому варто призначати антибактеріальну терапію.
У 2005 р. в European Respiratory Journal було оприлюднено європейський стандарт, який являє собою настанову з ведення та лікування дорослих пацієнтів з інфекціями нижніх дихальних шляхів – НДШ (Woodhead M. et al., 2005).
НДШ – це сукупність внутрішніх органів, функціонування котрих спрямоване на забезпечення життєвих функцій організму. До НДШ належать трахея, бронхи, термінальні бронхіоли й альвеоли.
З огляду на досвід щоденної практики інфекції НДШ можна розподілити на гострі та хронічні. Гострі інфекції НДШ – це вірусні, грибкові або бактеріальні ураження дихальних шляхів, термінальних бронхіол або альвеол. До них належать гострі трахеїт, бронхіт і бронхіоліт, а також пневмонія, туберкульоз легень. Хронічні інфекції НДШ являють собою інфекційні загострення хронічних хвороб – хронічне обструктивне захворювання легень і бронхоектазії.
Однією з найчастіших хвороб у загальнотерапевтичній практиці є гострий бронхіт (ГБ). Він характеризується запальним процесом у бронхах і проявляється кашлем із виділенням мокротиння або без нього. Зазвичай ГБ триває відносно короткий час – від 1 до 3 тиж. У реальній практиці багато хворих на ГБ отримують антибіотикотерапію, й часто постає питання, чи є ця тактика правильною.
У січні 2006 р. у журналі Thorax (BMJ) було оприлюднено статтю «Етіологічна роль вірусних і антибактеріальних агентів при інфекціях НДШ у дорослих на первинній ланці», котра містила результати проспективного контрольованого дослідження, в якому взяли участь 80 дорослих із гострими інфекціями НДШ. Протягом 12 міс проводилися дослідження мазків із горла, аспіратів із носа та мокротиння, а також полімеразна ланцюгова реакція (ПЛР) і ПЛР зі зворотною транскриптазою. Патогени було виявлено в 55 пацієнтів (69%) з інфекціями НДШ. Показовим стало те, що в 63% хворих виявлено віруси (в 33% – риновіруси й у 24% – віруси грипу). Лише у 26% хворих було виявлено бактерії (з них 19% – Streptococcus pneumoniae). Також 22,5% хворих мали множинні збудники (Creer D. et al., 2006).
Інша публікація стосувалася ролі атипових патогенів і схем призначення антибіотиків у разі ГБ і відобразила дані багатоцентрового дослідження в Кореї. У дослідженні брали участь 17 центрів первинної медико-соціальної допомоги та 5 університетських клінік. Усі пацієнти були дорослими (≥18 років) і мали гостре захворювання з кашлем і мокротинням (≤30 днів). У 435 пацієнтів було діагностовано ГБ, їм проводили ПЛР у реальному часі для визначення атипових бактерій. У 3 випадках було виявлено Bordetella pertussis, в 1 – Mycoplasma pneumoniae, ще в 3 – Chlamydophila pneumoniae, ще в 1 – Legionella pneumophila (Park S. et al., 2015).
Донедавна традиційно головним збудником ГБ вважалися віруси, чим багато авторів зазвичай обґрунтовували обмежену користь антибіотиків. Оскільки в деяких рандомізованих плацебо-контрольованих дослідженнях антибіотики демонстрували лише мінімальну користь у лікуванні ГБ, це дало підстави вважати, нібито ГБ – переважно вірусне захворювання. Попередні дослідження зазвичай фіксувалися на вірусній етіології ГБ і не передбачали бактеріологічного аналізу мокротиння або в них застосовували лише серологічні тести, через що роль бактерій у разі ГБ могла бути недооціненою.
Проте в жовтні 2016 р. у журналі PLOS One було оприлюднено статтю «Мікроорганізми, що спричинили позалікарняний ГБ: роль бактеріальної інфекції» з результатами проспективного дослідження ГБ у 31 лікарні та клініці Кореї з липня 2011 р. по червень 2012 р. Із 811 зареєстрованих пацієнтів 291 (35,9%) мали адекватні зразки мокротиння, що було включено для аналізу етіологічного розподілу. При мультиплексній ПЛР віруси виявлено в 36,1% (найчастіше риновіруси – 25,8% та коронавіруси – 3,8%). Коінфекція більш ніж одним вірусом відзначалася в 16 (5,5%) хворих (поєднання риновірус + ентеровірус/аденовірус). Віруси ідентифікували переважно восени та взимку.
Водночас типові бактерії (165 штамів) було виділено в 43,3% хворих: найчастіше виділяли Haemophilus influenzae (n=39) та Streptococcus pneumoniae (n=30). Типові бактерії виявлено в 15,1% хворих (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Legionella pneumophila та Bordetella pertussis). Коінфекція більш ніж 1 типовою бактерією відзначалася в 6,2% хворих. Змішані інфекції (принаймні 1 типова/атипова бактерія + принаймні 1 вірус) – у 18,9% хворих.
Висновок дослідників: близько 50% хворих на ГБ з адекватним для аналізу зразком мокротиння мають бактеріальну (типову чи атипову) інфекцію, а близько 20% хворих із вірусною інфекцією мають іще й бактеріальну інфекцію (Park J.Y. et al., 2016).
Отже, не варто недооцінювати роль бактерій у розвитку ГБ: істотна більшість хворих на ГБ із гнійними елементами мокротиння можуть потребувати антибіотикотерапії. Слід також підкреслити, що проведене дослідження є одним із найбільших проспективних багатоцентрових досліджень із вивчення мікробіології ГБ.
Іншим інфекційним захворюванням НДШ, яке часто трапляється в практиці лікарів, є гострий бронхіоліт. Це захворювання, за якого вражаються нижні гілки бронхів – бронхіоли. Воно характеризується розвитком гострого запального процесу, часто призводить до звуження просвіту й обструкції бронхіол. За статистикою, 90% хворих на гострий бронхіоліт – діти раннього віку, 10% – дорослі. В останніх найчастішим варіантом є облітерувальний бронхіоліт.
Причинами облітерувального бронхіоліту є захворювання сполучної тканини (особливо ревматоїдний артрит), інфекції (віруси, бактерії, мікоплазма, гриби), лікарські засоби (препарати золота, пеніциламін), вдихання токсичних речовин (тютюновий дим, пари хімічних речовин, пил органічного та неорганічного походження), стан після трансплантації легень, серця або кісткового мозку (синдром облітерувального бронхіоліту – можна діагностувати не раніше ніж через 3 міс після трансплантації).
Основними симптомами облітерувального бронхіоліту є кашель, прогресивна задишка, крепітація в нижніх відділах легень. Характерною рисою захворювання є його здатність прогресувати. Причиною смерті зазвичай стає тяжка дихальна недостатність.
Допоміжними обстеженнями при діагностиці облітерувального бронхіоліту є спірометрія, дослідження фактора переносу оксиду вуглецю – TLCO (зазвичай зменшений), рентгенографія органів грудної порожнини (в 1/3 випадків зміни не виявляються, інколи – ознаки емфіземи, рідко – бронхоектази), комп’ютерна томографія з високою роздільною здатністю (картина мозаїчної перфузії, бронхоектази, типовий симптом повітряної пастки на видиху). За стандартами, остаточний діагноз потребує проведення гістологічного дослідження зразка (біоптату) легень.
Лише незначною мірою бактерії можуть бути пов’язані з виникненням облітерувального бронхіоліту, але вони не беруть участь у прогресуванні патологічного стану.
До поширених інфекційних захворювань НДШ належить позагоспітальна пневмонія, у виникненні якої складно переоцінити роль бактеріальної інфекції. Згідно з європейським стандартом 2005 р. запідозрити в пацієнта пневмонію та відрізнити її від інших інфекцій НДШ можна за наявністю гострого кашлю за однією з таких ознак: нові вогнищеві зміни над легенями, задишка, тахіпное, лихоманка тривалістю понад 4 дні. За підозри на позагоспітальну пневмонію слід виконати рентгенографію органів грудної порожнини для підтвердження діагнозу. Отже, пневмонія – це клініко-рентгенологічний діагноз.
На сьогодні з-поміж численних мікроорганізмів (понад 100 видів) тільки деякі з підвищеною вірулентністю здатні при потраплянні в НДШ спричиняти запальний процес. Відомо, що мікробіологічна ідентифікація збудників можлива тільки в 40-60% випадків.
Основною причиною позагоспітальних пневмоній є Streptococcus pneumoniae (30-70% випадків). Друге місце посідають «атипові» мікроорганізми – Mycoplasma pneumoniae та Chlamydophila pneumoniae (10-20% випадків). У 30-40% випадків причиною розвитку пневмонії є поєднання типових і атипових збудників. Третє місце посідають Staphylococcus aureus, Legionella pneumophila та грамнегативні бактерії (Klebsiella pneumophila, Pseudomonas aeruginosa тощо). Legionella spp. трапляється здебільшого в країнах із теплим кліматом (Середземномор’я). Роль анаеробів у розвитку позагоспітальної пневмонії незначна, але вона помітно зростає при аспіраційних пневмоніях (50%). Частка вірусних пневмоній становить не більш ніж 5-15% випадків.
У публікації 2014 р. «Бактеріальна й вірусна етіологія позагоспітальної пневмонії в госпіталізованих хворих, визначена молекулярними методами з клінічною оцінкою» (The Journal of Infection in Developing Countries) оприлюднено дані проспективного дослідження, що проводилося з лютого по грудень 2010 р. Було оцінено бактеріальну та вірусну етіологію захворювання в 55 пацієнтів, госпіталізованих із негоспітальною пневмонією. Клініко-лабораторне спостереження проводилося в дні 0, 7 і 14. Виконувалося дослідження зразків аспірації. Використовувалися мультиплексна ПЛР і стандартний бактеріологічний культуральний метод. Етіологічна частота виявлення в 50 хворих бактерій, вірусів і змішаної вірусно-бактеріальної комбінації методом ПЛР становила 62, 4, 32% відповідно та 60% у 55 хворих методом бактеріального посіву. Streptococcus pneumoniae в поєднанні з Haemophilus influenzae (36%) і риновірусом (16%) траплялися дуже часто, тоді як атипові збудники (тільки Mycoplasma pneumoniae) відзначалися рідко (6%). Найпоширенішим вірусним агентом був риновірус (20%). За результатами дослідження зроблено такі висновки: часто трапляється поєднання бактеріальних і вірусних агентів, яке нагадує лише бактеріальні інфекції; потрібні подальші дослідження клінічної значущості змішаних виявлень (Çağlayan Serin D. et al., 2014).
Нерідко виникає запитання: чи має лікар первинної ланки медичної допомоги проводити дослідження на можливу мікробіологічну етіологію інфекцій НДШ? Згідно з європейським стандартом 2005 р. мікробіологічні дослідження не рекомендуються в закладах первинної медичної допомоги.
Утім, певні нові дані вимагають переглянути цю рекомендацію. Зокрема, в публікації «Поширеність атипових патогенів у пацієнтів із кашлем і позагоспітальною пневмонією: метааналіз», що була оприлюднена у 2016 р. у рецензованому журналі Annals of Family Medicine, проаналізовано результати систематичного огляду MEDLINE для проспективних послідовних досліджень, які повідомляли про поширеність атипових бактеріальних патогенів (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Legionella pneumophila, Bordetella pertussis). Було зроблено висновок, що ці збудники є відносно частими причинами захворювань НДШ, включаючи кашель, бронхіт і позагоспітальну пневмонію. Там, де були доступні дані епіднагляду, виявилася вища поширеність у дослідженнях, у яких усі пацієнти перевірялися на наявність цих патогенів. Цілком імовірно, що в сучасній клінічній практиці ці стани недооцінюються, недостатньо діагностуються та лікуються (Marchello C. et al., 2016).
Підготував Олександр Соловйов
