31 січня, 2026

Подагра: клінічні дилеми, діагностичні загадки та сучасні терапевтичні рішення

За матеріалами ІХ Національного конгресу ревматологів України з міжнародною участю «Нові можливості в ревматології: від теорії до практики»

12-14 листопада в Києві в гібридному форматі відбувся ІХ Національний конгрес ревматологів України з міжнародною участю «Нові можливості в ревматології: від теорії до практики». У межах секції «Кристалічні артропатії» експерти висвітлили актуальні питання діагностики та лікування ревматичних захворювань. Особливу увагу було приділено мультидисциплінарному підходу, менеджменту хронічного болю, а також сучасним методам візуалізації.

Лікар-ревматолог вищої категорії, кандидат медичних наук Світлана Анатоліївна Трипілка представила доповідь «Клінічні дилеми подагри: що видно, коли придивитися?». Доповідачка зауважила, що, на жаль, у XXI ст. усе ще є випадки тяжкої тофусної подагри. Причина – недосягнення цільових рівнів уратів у сироватці крові, зокрема через недостатнє дозування препаратів для уратознижувальної терапії (УЗТ), недотримання пацієнтом режиму лікування, відмова від лікування через брак інформації. Іноді пацієнти думають, що подальша терапія не потрібна. Також можлива терапевтична інерція, коли лікар вважає, що зробив усе необхідне, але при цьому в пацієнта все ще виникають загострення та є тофуси [1].

Лікування подагри – це не лише протизапальна терапія

Дуже розповсюдженою помилкою є переконання, що тільки протизапальна терапія може допомогти в лікуванні подагри. Світлана Анатоліївна проілюструвала свою доповідь цікавими клінічними випадками.

Вхід в особистий кабінет Вхід

Реєстрація

Зареєструйтеся сьогодні — відкрийте нові можливості!

Клінічна ситуація

Пацієнт, 43 роки, звернувся із загостренням подагри. Він був упевнений, що, отримуючи постійну терапію, цілком контролює захворювання, проте з’ясувалося, що він приймає лише колхіцин без УЗТ.

Частою в клінічній практиці є ситуація, коли пацієнти повідомляють про погіршення свого стану після початку лікування. Загострення подагричного артриту, що може виникати на початку лікування, пов’язано з тим, що концентрація уратів у крові знижується, зменшується градієнт концентрації між кров’ю та тканинами, а урати, які раніше відкладалися в суглобах, починають розчинятися і виходити із тофусів. Імунна система сприймає мікрокристали моноурату натрію (МУН) як чужорідні частинки, активуються NLRP3-інфламасоми, вивільняються прозапальні цитокіни, отже, розвивається гострий запальний артрит.

Доповідачка зауважила, що зараз активно обговорюється те, чому не завжди тофуси розсмоктуються, навіть за тривалого застосування УЗТ. Це спричинено тим, що в старих тофусах є не тільки кристали сечової кислоти (СК), а й частинки макрофагів, фібробласти тощо [2-4].

Як спрогнозувати загострення?

Візуалізація кристалів дозволяє прогнозувати загострення в пацієнта на тлі терапії. Рентгенологічне дослідження, яке доступне та часто застосовується, не завжди є інформативним, адже перші рентгенологічні зміни зазвичай виникають через 4-6 років від початку захворювання.

Кориснішим для прогнозування є ультразвукове дослідження (УЗД). Досліджують уражений суглоб, обов’язково перший плесно-фаланговий суглоб (ПФС), адже кристалізація найчастіше відбувається в ньому. Для проведення диференційного діагнозу з іншими кристалічними артропатіями за допомогою УЗД обстежують і променево-зап’ястковий і колінний суглоби. Ультразвуковими ознаками тривалішого перебігу подагри є подвійний контур, тофуси. Також слід звертати увагу на виявлення агрегацій СК, які можна спостерігати вже під час першого нападу в пацієнта [5-7].

Наявність агрегацій при УЗД є підставою для призначення УЗТ і дозволяє прогнозувати, що, можливо, саме ця агрегація буде пізніше причиною загострення. Це необхідно обговорити з пацієнтом, щоб він зрозумів, чому саме таке лікування йому призначають.

Одночасно з початком УЗТ призначають колхіцин (0,5-1 мг/добу), або нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП), або низькі дози глюкокортикоїдів (ГК) на 3-6 міс. Дозу уратознижувального препарату підвищують поступово. Пацієнтів потрібно попередити, що загострення на початку лікування – це нормальна тимчасова реакція, а не ознака неефективності терапії.

Висока початкова доза УЗТ може пов’язуватися з підвищеним ризиком нападів подагри, а початкова низька доза була однаково ефективна для запобігання нападам [8, 9].

Порівняння ризику загострення подагри на початку та під час ескалації терапії алопуринолом і фебуксостатом

Світлана Анатоліївна прокоментувала результати дослідження, в межах якого ініціювали УЗТ із титруванням доз призначених препаратів до цільового рівня уратів у сироватці <6 мг/дл (<5 мг/дл, якщо тофусна) протягом 72 тиж. Рекомендована початкова добова доза для алопуринолу становила 100 мг, для фебуксостату – 40 мг. Рівень зниження СК, досягнутого в разі застосування фебуксостату в дозі 40 мг/добу, наближався до такого при застосуванні алопуринолу в дозі 300 мг/добу. На тлі обов’язкової протизапальної профілактики не було виявлено значної різниці в ризику загострення подагри між алопуринолом і фебуксостатом як на початку лікування, так і при досягненні цільових показників [10].

Спочатку протизапальні, потім УЗТ або одночасно?

Наразі немає однозначної відповіді на таке запитання: чи варто розпочинати УЗТ під час загострення? За результатами дослідження, до якого було залучено 445 учасників (226 учасників рандомізували на ранній початок УЗТ і 219 – на плацебо або відтермінований початок УЗТ), немає жодних доказів стосовно шкоди чи користі від початку УЗТ під час загострення подагри. Учасникам дослідження призначали алопуринол (3 дослідження), фебуксостат (2 дослідження) і пробенецид (1 дослідження) [11].

Згідно з рекомендаціями Американської колегії ревматологів (ACR, 2020), УЗТ слід розпочати одночасно із протизапальною профілактикою на 3-6 міс (колхіцин, НПЗП, преднізолон). Конкретний вибір має ґрунтуватися на індивідуальних факторах пацієнта. Відповідно до настанов Європейського альянсу ревматологічних асоціацій (EULAR, 2016), пацієнту слід пояснити необхідність профілактики загострень й обговорити це з ним, протизапальну терапію призначають упродовж перших 6 міс УЗТ. Отже, обидві організації рекомендують обов’язково розпочинати УЗТ на тлі протизапальної терапії, щоб запобігти нападам [12].

Доповідачка наголосила, що розповсюдженою проблемою є небажання пацієнтів продовжувати прийом ліків після досягнення ремісії.

Клінічна ситуація

Жінка, 63 роки, хворіє на тяжку тофусну подагру, хронічну хворобу нирок (ХХН). Отримано значний позитивний ефект на фебуксостаті. Але пацієнтка вирішила «відпочити від ліків». Через деякий час виникло загострення хвороби, у зв’язку із чим вона звернулася для консультації. На запитання «Які ліки ви вживаєте?» відповіла, що постійно приймає омепразол.

Варто зауважити, що для інгібіторів протонної помпи характерні побічні ефекти, зокрема порушення функції нирок, підвищений ризик переломів кісток, кардіоваскулярні ризики тощо [13, 14].

Клінічна ситуація

Жінка, 30 років. Хворіє на ревматоїдний артрит (РА), цукровий діабет (ЦД) 1 типу. Було підібрано терапію, досягнуто ефекту на тлі метотрексату, а згодом жінка «втомилася від ліків». Відбувся рецидив. Попередня терапія виявилася неефективною, імунобіологічна терапія – надто дорогою для пацієнтки. Призначали лефлуномід, великі дози ГК. Стан погіршився, виникли ХХН, вторинна подагра з рівнями СК 697, 725 та 814 мкмоль/л.

Переваги досягнення цільових рівнів уратів при подагрі з ХХН

Було вивчено дані 14 792 пацієнтів із подагрою віком >40 років і ХХН 3 ст. із бази даних загальної практики (IQVIA Medical Database) між 2000 і 2023 роками. Пацієнти отримували УЗТ. Загальний 5-річний ризик тяжкої або термінальної стадії ХХН становив 10,3% для тих, хто мав сСК <6 мг/дл (сироваткова концентрація СК), порівняно із 12,7% для тих, хто не досяг цільового значення. Зниження рівня уратів ≤6 мг/дл зменшує ризик розвитку тяжкої або кінцевої стадії ХХН [15].

За результатами метааналізу 16 РКД за участю пацієнтів із подагрою та гіперурикемією (ГУ), застосування фебуксостату пов’язано зі зниженням ризику ускладнень з боку нирок. Співвідношення альбуміну та креатиніну в сечі знизилося в тих, хто приймав фебуксостат [16].

Подагра і серце: чи може УЗТ запобігти кардіоваскулярним подіям?

У 2 дослідженнях порівнювали частоту великих кардіоваскулярних подій у пацієнтів із подагрою. Продемонстровано, що досягнення цільового рівня уратів на тлі УЗТ знижує ризик великих кардіоваскулярних подій [17].

Як побачити ліс за деревами?
Якість візуалізації

Клінічна ситуація

Чоловік, 56 років, хворіє на псоріатичний артрит (ПсА) 15 років. Отримував тривало метотрексат із позитивним ефектом. Проте протягом останнього року в нього спостерігалися часті загострення артриту, тому виникло питання, чи це справді загострення ПсА і чи потрібно змінювати базову терапію або це приєднання іншого захворювання.

У таких випадках УЗД допомагає виявити ознаки подагри, адже ці два захворювання можуть часто поєднуватися.

Чи може пацієнт припинити лікування, якщо в нього тривалий час немає загострень артриту?

Відповідно до рекомендацій Британського товариства ревматологів (BSR), після повного розсмоктування тофусів і за відсутності клінічних симптомів дозу УЗТ можна коригувати з метою підтримання сСК на рівні ≤6 мг/дл (360 мкмоль/л). Такий підхід дозволяє запобігти подальшому відкладенню кристалів і водночас зменшити ризик небажаних ефектів, пов’язаних із надмірним зниженням сСК. Згідно з EULAR, рівень сСК <3 мг/дл (180 мкмоль/л) не рекомендується в довгостроковій перспективі.

Питання щодо цільових рівнів СК на сьогодні дискусійне. Але все ж таки ризик рецидивів досить великий. Підтвердженням цьому є post-hoc аналіз CARES. Його метою було вивчити тенденції рівня ремісії протягом 6 років спостереження серед людей з подагрою, які приймають УЗТ (фебуксостат та алопуринол). Досягнення ремісії збільшилося із 37,4% учасників (1593/4259) на 1-му році до 63,1% (322/510) на 6-му році. Протягом 6 років 59,4% пацієнтів досягли ремісії щонайменше 1 раз. Учасники групи фебуксостату мали значно більшу ймовірність досягнення ремісії на 1-й та 2-й роки. Із 3-го по 6-й рік не було різниці в частці учасників, які досягли ремісії, між групами втручання [18].

Ожиріння знижує ефективність УЗТ

У проспективному когортному дослідженні 527 чоловіків із подагрою отримували фебуксостат 20 мг/добу протягом 4 тиж, після чого дозу підвищували до 40 мг/добу, якщо рівень СК залишався >6 мг/дл. Частота досягнення цільових показників СК залежала від індексу маси тіла (ІМТ): серед пацієнтів із нормальною масою тіла (ІМТ 18,5-24) – 63,8%, із надмірною (ІМТ 24-28) – 54,2%, а серед пацієнтів з ожирінням (ІМТ >28) – лише 38,9% [19, 20].

Подагра і порушення вуглеводного обміну

Взаємозв’язок порушень вуглеводного обміну та подагри активно вивчають. У пацієнтів із переддіабетом (HbA1c 5,7-6,4%) використання метформіну зменшувало ризик подагри на 32%. Інші препарати, які призначають пацієнтам із порушеннями вуглеводного обміну, також можуть бути корисними для пацієнтів із подагрою та посилювати ефекти УЗТ [21-23].

Світлана Анатоліївна наголосила, що на сьогодні за допомогою сучасних уратознижувальних препаратів можливий зворотний розвиток тофусів. В Україні доступний оригінальний фебуксостат Аденурік® у дозуванні 80/120 мг. Лікування розпочинають з дози 40 мг, а потім її поступово підвищують до нормалізації рівня СК.

Доповідачка підсумувала, що при лікуванні подагричного артриту варто приділяти увагу деталям і за допомогою доступних якісних препаратів покращувати стан пацієнтів. Ефективним методом спостереження є УЗД, яке на тлі лікування допомагає побачити динаміку тофусів.

«Подагра без маски: від діагностичних загадок до терапевтичних рішень із DECT та фебуксостатом» – так назвала свою доповідь лікар-ревматолог вищої категорії, кандидат медичних наук Вікторія Вікторівна Василець.

Доповідачка наголосила, що подагра залишається недодіагностованою та субоптимально лікованою, попри доступність критеріїв ACR/EULAR (2015). Ранні та атипові форми (жіноча стать, поліартикулярний перебіг, нетипова локалізація) не відповідають класичним діагностичним критеріям. До 17% скерувань із підозрою на подагру мали іншу природу захворювання – переважно остеоартрит, РА або ПсА. Цитологічне підтвердження проводиться лише в 10-15% пацієнтів; відсутність артроцентезу та візуалізаційної верифікації (УЗД, DECT) знижує точність діагнозу. Також поширеним є редукціонізм у трактуванні ГУ – її розглядають як лабораторну знахідку, а не системний метаболічний розлад. Усе це є причиною діагностичних помилок [24, 25].

Методи візуалізації у діагностиці подагри

Згідно із критеріями класифікації подагри (2015): у спільній заяві ACR та EULAR у межах візуалізаційного критерію рекомендовано застосування DECT (двохенергетична комп’ютерна томографія) або УЗД [26]. У таблиці наведено порівняння різних методів візуалізації.

Таблиця. Порівняння методів візуалізації при подагрі [27]
Метод	Основні знахідки	Чутливість/специфічність	Переваги	Обмеження	Клінічне застосування
Рентгенографія	ерозії, тофуси, кальцифікації у пізніх стадіях	низька/висока	доступна, демонструє хронічні ураження	не виявляє кристалів, низька інформативність на ранніх стадіях	підтвердження структурних змін при тривалому перебігу
УЗД	«подвійний контур», тофуси, агрегати, ерозії	65-90/85-93%	доступність, безпечність, чутливість до динаміки під час терапії	залежить від досвіду оператора, гіподіагностика результатів при CPPD	перша лінія за підозри на подагру або CPPD; моніторинг ураження та оцінювальної терапії
DECT	кристали МУН, кількісна оцінка об’єму відкладень	89/91%	висока специфічність, кількісна оцінка, визначення атипових локалізацій	артефакти, висока вартість	підтвердження діагнозу при атиповому перебігу або неможливості пункції; оцінка ефективності терапії
КТ	кальцифікації, деструкції, осифікації	середня	візуалізація осьових і глибоких структур	не визначає типу кристалів, променеве навантаження	ураження хребта або CPPD у складних ділянках
МРТ	запалення, набряк кісткового мозку, синовіїт	неспецифічна	деталізація м’яких тканин, запального процесу	не диференціює типу кристалів	виключення супутніх артропатій або нетипового запалення

Принцип і переваги роботи DECT

Метод DECT ґрунтується на застосуванні двох рентгенівських пучків із різними енергетичними рівнями, зазвичай 80 і 140 кВ. Під час проходження крізь тканини ослаблення випромінювання реєструється окремо для кожного енергетичного спектра, що забезпечує їх диференційований аналіз. Різні речовини мають різну здатність до поглинання енергії, програма ідентифікує хімічний склад кожного вокселя (елемента об’єму зображення). За подагри це надає можливість розрізнити кристали МУН, які підвищують щільність тканини, але не мають вираженого фотоелектричного ефекту, а також кодує уратні відкладення певним кольором (зазвичай зеленим) і дозволяє кількісно оцінити їхній об’єм [28].

DECT є високоспецифічним методом, що дозволяє з точністю до 95,8% виявляти кристали МУН у пацієнтів із подагрою різних стадій, для розмежування ранньої та пізньої хвороби [30]. Метод виявляє уратні депозити навіть при короткій тривалості хвороби (<1 року), коли середній об’єм відкладень становить 0,31 см³, що дозволяє проводити стратифікацію пацієнтів за ризиком прогресування та своєчасно розпочинати терапію.

DECT забезпечує кількісну оцінку тяжкості подагри, демонструючи високу кореляцію з об’ємом уратних відкладень (r=0,873; p<0,001) та тісний зв’язок із рівнем СК (сСК >410 мкмоль/л: DECT-бал 3,12±2,90 vs ≤410 мкмоль/л: 2,03±1,67; p=0,003). Морфологічно метод дозволяє одночасно візуалізувати уратні депозити та структурні зміни, зокрема кісткові ерозії (6,65±3,86 vs 2,42±2,14; p<0,001) та ураження ахіллового сухожилля (7,09±4,07 vs 2,53±2,25; p<0,001), що підтверджує його цінність для оцінки деструктивних процесів [29].

Доповідачка проілюструвала свою доповідь клінічними випадками, які демонструють доцільність і ефективність застосування DECT для вчасної діагностики.

Клінічний випадок 1

Пацієнт К., 41 рік, на момент огляду скаржиться на періодичний біль у п’ятах. На консультацію його скерував кардіолог. Анамнез: гіпертонічна хвороба із 2019 р., ЦД із 2022 р., морбідне ожиріння.

Лабораторно: СК – 656 мкмоль/л, креатинін – 91 мкмоль/л (ШКФ – 94 мл/хв/1,73 м²), СРБ – норма.

Рентгенографія стоп: остеоартрит дрібних суглобів стоп RH II.

УЗД нирок: кісти обох нирок, Bosniak 1.

Установлено діагноз: гіпертонічна хвороба II ст., артеріальна гіпертензія (АГ) 3 ст., ризик 3. Серцева недостатність (СН) стадії С. ЦД 2 типу, середньотяжкий перебіг, субкомпенсація. ГУ.

Пацієнту проведено DECT, за допомогою якої виявлено відкладення кристалів МУН у ділянці п’ят, першому ПФС, гомілковостопному суглобі, тобто виявлено стадію В – безсимптомну подагру.

Цей випадок демонструє, що DECT надає змогу ідентифікувати приховану фазу подагри, коли клініка ще відсутня, але хвороба вже розвинулася – це новий рівень стратифікації ризику. Саме тому уточнений діагноз такий: гіпертонічна хвороба II ст., АГ 3 ст., ризик 3. СН стадії С. ЦД 2 типу, середньотяжкий перебіг, субкомпенсація. Хронічний подагричний артрит, стадія ремісії, з ураженням дрібних суглобів стоп, ФН 0.

До лікування пацієнту додано: фебуксостат (Аденурік®) 40 мг, колхіцин 1 мг.

Клінічний випадок 2

Пацієнт Т., 52 роки, на момент огляду скаржиться на біль у дрібних суглобах правої стопи, ранкову скутість тривалістю до 20 хв, періодичний набряк ПФС стоп.

Анамнез: із 2022 р. має РА, приймає лефлуномід 20 мг, НПЗП у разі болю, ГК при загостренні.

Лабораторно: 04.09.2022 р.: СРБ – 18,7 мг/л, РФ – 123 МО/мл, СК – 398 мкмоль/л, АЦЦП – позитивний. 24.07.2025 р.: СРБ – 22 мг/л, РФ – 44 МО/мл, СК – 654 мкмоль/л.

Рентгенографія стоп: ознаки РА RH I.

Діагноз: РА, серопозитивний, АЦЦП-позитивний, акт. 2, RH I, ФН II. DAS28 2.8. ГУ.

Пацієнту проведено DECT, за допомогою якої виявлено відкладення кристалів МУН у першому ПФС стопи, передплесневих суглобах, гомілковостопному суглобі.

Обстеження методом DECT допомогло виявити «подагричний компонент» у пацієнта з РА, змінюючи діагностичну логіку від «недостатнього контролю РА» до «змішаного артриту». Отже, діагноз у цього пацієнта: РА, серопозитивний, АЦЦП-позитивний, н/ф, RH I, ФН 0. DAS28 1.0. Хронічний подагричний артрит, стадія загострення, з ураженням дрібних суглобів стоп, ФН ІІ.

В лікуванні додано: фебуксостат (Аденурік®) 40 мг, колхіцин 1 мг, лефлуномід 20 мг/д.

Клінічний випадок 3

Пацієнт Г., 56 років, звернувся зі скаргами на біль та набряк дрібних суглобів правої кисті, біль і періодичний набряк дрібних суглобів стоп, ранкову скутість тривалістю до 1,5 год.

Анамнез: із 2011 р. хворіє на псоріаз. Із 2024 р. спостерігає біль у суглобах, ранкову скутість тривалістю до 2 год, одноразово набряк 1 ПФС правої стопи. Періодично приймає НПЗП, 1 р/міс – дипроспан внутрішньом’язово.

Об’єктивно: дактиліт III та V пальців правої кисті, псоріатична оніхопатія кистей.

Лабораторно: ШОЕ – 35 мм/год, СРБ – 14,5 мг/л, СК – 478 мкмоль/л.

Діагноз: ПсА, хронічний перебіг, акт. 2 ст., дактиліт III та V пальців правої кисті, ФН II. ГУ.

Пацієнту проведено DECT, виявлено відкладення кристалів МУН у ділянці ахіллового сухожилля, п’ят, першому ПФС стопи, передплесневих суглобах.

У пацієнта Г. виявлено поєднання ПсА та подагри, що визначає змішану природу артриту й потребу в комбінованому підході до лікування. Діагноз змінено: ПсА, хронічний перебіг, акт. 2 ст., дактиліт ІІІ та V пальців правої кисті, ФН II. Хронічний подагричний артрит, стадія загострення, з ураженням дрібних суглобів стоп, ФН І.

Призначено лікування: адалімумаб 40 мг підшкірно, фебуксостат (Аденурік®) 40 мг, колхіцин 1 мг.

Базовий DECT-об’єм уратів як предиктор 2-річної ремісії подагри: що більше кристалів, то менше шансів на одужання

У дворічному рандомізованому дослідженні 104 пацієнтів із подагрою оцінили прогностичну цінність DECT-об’єму кристалів МУН для досягнення ремісії під час УЗТ. Через 2 роки ремісії за критеріями ACR/EULAR досягли 23% пацієнтів, а за спрощеними критеріями – 44%. У багатофакторному аналізі базовий об’єм кристалів МУН був єдиним незалежним предиктором ремісії: за попередніми критеріями – відношення ризиків (ВР) 0,65 (95% довірчий інтервал (ДІ) 0,46-0,93; p=0,02); за спрощеними – ВР 0,57 (95% ДІ 0,41-0,78; p<0,001). Пороговий рівень >0,11 см³ передбачав відсутність ремісії з точністю 91% (PPV=0,91). Базовий рівень СК, кількість тофусів і тривалість хвороби не мали прогностичного значення. Зроблено такий висновок: що більший об’єм кристалів МУН за даними DECT на старті лікування, то нижчою є імовірність ремісії подагри через 2 роки, а це підтверджує прогностичну цінність DECT у веденні пацієнтів із тяжкими формами подагри [31].

Динаміка розсмоктування тофусів за даними DECT та УЗД протягом 24 міс терапії

Через 24 міс об’єм тофусів за DECT зменшився на 100%, тоді як за УЗД спостерігалися залишкові структури в половини пацієнтів. DECT зафіксувала повне зникнення кристалів МУН уже на 12-24-му міс терапії, що підтверджує її високу чутливість до змін.

Фебуксостат забезпечив стабільне досягнення цільового рівня СК <6 мг/дл та асоціювався з повним очищенням DECT-зображень.

Кореляція між DECT та УЗД була слабкою (ρ≈0,4), що свідчить про таке: DECT відображає кристалічне ядро, тоді як УЗД – тканинний компонент тофусу. DECT – оптимальний метод моніторингу ефективності УЗТ, здатний кількісно оцінювати розсмоктування уратів і прогнозувати ремісію [32].

Отже, DECT у поєднанні з сучасною УЗТ (фебуксостат) змінює стандарти діагностики та управління подагрою, дозволяючи виявляти хворобу на доклінічному етапі, точно оцінювати тяжкість і прогноз, а також контролювати ефект лікування.

Список літератури знаходиться в редакції.

Підготувала Наталія Горбаль