14 червня, 2021
Хвороба сухого ока з погляду ревматолога
У березні цього року в рамках дистанційно-освітнього проєкту із сертифікацією Ophthalmic iSchool відбулася міждисциплінарна експертна зустріч офтальмолога та ревматолога «Сухе око або автоімунна патологія», під час якої розглядалися проблеми очних хвороб, що є сферою компетенції як офтальмологів, так і ревматологів. Модератор і учасник симпозіуму – голова правління громадської спілки «Всеукраїнський альянс офтальмологів», доктор медичних наук, професор Оксана Петрівна Вітовська. Як запрошений експерт мала слово доктор медичних наук, професор Ірина Юріївна Головач.
Як повідомила О. П. Вітовська, 2017 року в Україні до офтальмолога звернулися 3,5 млн осіб; із них віком ≥18 років – 2,8 млн осіб (водночас первинних звернень зареєстровано 1 млн 365 тис.). Із них хвороб ока та придатків налічувалося ≈2,8 млн випадків, кон’юнктивіту й інших хвороб кон’юнктиви – 343 тис. випадків, хвороб склери, кератиту, а також інших хвороб рогівки – 64 тис. випадків. Однак офіційної статистики щодо поширеності та захворюваності на таку складну патологію, як хвороба сухого ока, наразі немає.
Проводилося дослідження із залученням 3703 пацієнтів віком 48-91 рік, яке тривало 5 років; це випробування продемонструвало, що найчастіше синдром сухого ока (ССО) з’являвся в пацієнтів із такими супутніми патологіями, як артрит, подагра, остеопороз, захворювання щитоподібної залози та діабет, тобто спостерігався зв’язок ССО з автоімунною й ендокринною патологією.
І. Ю. Головач зазначила, що ревматологія доволі тісно пов’язана з офтальмологією. Існує чимало захворювань, які вважаються ревматологічними при тому, що вперше вони були описані саме офтальмологами, зокрема хвороба Шегрена чи хвороба Такаясу. Також варто зазначити, що в разі більшості автоімунних патологій до загального патологічного процесу може залучатися й орган зору. Системний червоний вовчак, системна склеродермія, ревматоїдний артрит, системні васкуліти, синдром Шегрена – всі ці захворювання потребують анамнестичного з’ясування щодо скарг із боку очей і додаткової консультації окулістів.
Що стосується діагнозу «сухе око», то при системних захворюваннях воно трапляється досить часто (особливо при синдромі Шегрена); якщо офтальмолог у своїй практиці стикається з такими симптомами, які можуть бути поза рамками офтальмологічних захворювань, варто припустити, що вони можуть бути проявом автоімунної патології (наприклад, для синдрому Шегрена характерна артралгія). Отже, при оцінці стану очного яблука офтальмолог завжди повинен ураховувати, чи може цей симптомокомплекс бути проявом ревматичного/автоімунного захворювання. Водночас ревматолог, який діагностує ревматичне (імуноопосередковане) захворювання, має визначити, чи залучені до патологічного процесу очі.
Виокремлюють два варіанти синдрому Шегрена – первинний (хвороба Шегрена) та вторинний (синдром Шегрена):
- первинний синдром Шегрена – це системне захворювання, характерною рисою якого є хронічний автоімунний і лімфопроліферативний процес у секретувальних епітеліальних залозах із розвитком паренхіматозного сіалоаденіту з ксеростомією та сухого кератокон’юнктивіту з гіполакримією;
- вторинний синдром Шегрена – аналогічне первинному синдрому Шегрена ураження слізних і слинних залоз. Розвивається в 5-25% хворих із системними автоімунними захворюваннями (частіше при ревматоїдному артриті (до 75%) і в разі хронічних автоімунних захворювань печінки).
Синдром Шегрена – гетерогенне захворювання з чисельними клінічними проявами. 80% пацієнтів мають «сухий синдром» як типовий прояв цієї патології. У рамках «сухого синдрому» найчастіше трапляється сухість очей – ксерофтальмія. Більшість експертів вважають, що синдром Шегрена – недодіагностована та недолікована хвороба.
Основний симптомокомплекс за хвороби Шегрена має такі три складові: «сухий синдром», артралгія/міалгія (синдром болю) та слабкість.
Клінічні прояви синдрому/хвороби Шегрена
Залозисті прояви:
- ксеростомія внаслідок паренхіматозного сіалоаденіту;
- ксерофтальмія – знижена продукція сльози + підвищене випаровування через дисфункцію мейбомієвих залоз.
Позазалозисті прояви, асоційовані з анти-SS-А (Ro):
- артралгії / неерозивний артрит;
- ураження периферичної нервової системи;
- інтерстиціальне ураження легень;
- інтерстиціальний нефрит;
- васкуліт;
- зв’язок із лімфопроліферативними захворюваннями.
Симптоми, що асоціюються із сухістю
Ксеростомія:
- карієс зубів («невтримний карієс»);
- кислотні ерозії зубів;
- кандидоз порожнини рота;
- висхідні сіалоаденіти;
- дисгевзія – спотворені смакові відчуття;
- галітоз – неприємний запах із рота;
- густа та в’язка слина;
- відчуття сухості слизових оболонок;
- дисфагія;
- прилипання язика до губ і піднебіння;
- язик із тріщинами, з атрофією ниткоподібних сосочків;
- заїди;
- спрага, потреба пити воду під час їди чи розмови;
- генералізована болючість слизової оболонки рота, парестезії язика;
- утруднення носіння зубних протезів.
Ксерофтальмія:
- світлобоязнь;
- затуманений, нечіткий зір;
- нездатність плакати;
- печіння в оці;
- відчуття стороннього тіла в оці;
- посилення печіння та різі за впливу вітру, диму, кондиціонованого повітря й інших подібних подразників, при використанні теплових вентиляторів;
- погіршення зору (коливання гостроти зору протягом робочого дня);
- больова реакція на інстиляції в кон’юнктивальну порожнину будь-яких індиферентних очних крапель;
- кон’юнктива стає сухою, тьмяною, з’являються матові білі плями сального вигляду (бляшки Іскерського-Біто);
- рогівка втрачає блиск, мутніє, поростає судинами.
Як довести автоімунний характер «сухого синдрому»? Два основні кроки, які для цього потрібно зробити, – виявлення специфічних антитіл і проведення біопсії малих слинних залоз губ.
Спектр антитіл при хворобі Шегрена:
- ANA – 70-90%;
- RF – 60-90%;
- анти-SS-A (Ro) (антитіла до білка, пов’язаного з РНК Y1-Y5 у складі сплайсосоми) – 40-60%;
- анти-SS-B (La) (антитіла до білка, пов’язаного з РНК‑полімеразою‑3) – 20-40%;
- анти-CCP – 7-19%;
- антицентромери – 4-15%;
- анти-M3R – 62-90%;
- анти-α fodrin – 1-50%.
У 2016 році Американська колегія ревматологів та Європейська протиревматична ліга (ACR/EULAR) запропонували класифікаційні критерії первинного синдрому Шегрена (табл.). Критерії можуть бути застосовані до будь-якого пацієнта, який має хоча б один симптом сухості очей або рота, що визначають як позитивну відповідь щонайменше на одне з таких запитань:
1) чи спостерігалися у вас щоденні, постійні та неприємні відчуття сухості в очах протягом >3 міс?
2) чи з’являються у вас періодичні/постійні відчуття «піску в очах»?
3) чи використовуєте ви замінники сліз >3 р/день?
4) чи мали ви щодня відчуття сухості в роті >3 міс?
5) чи часто ви п’єте рідину, щоб мати змогу легше ковтати суху їжу?
Фокусною оцінкою є кількість запальних інфільтратів, які містять <50 клітин, наявних у 4 мм2 одиниці поверхні залози. Випадок синдрому Шегрена визначається оцінкою >4 бали.
У жовтні 2019 року опубліковано рекомендації EULAR із ведення пацієнтів із хворобою Шегрена із застосуванням топічної та системної терапії (рис.).
EULAR (2019) рекомендовано використовувати штучні сльози, що містять метилцелюлозу чи гіалуронат, щонайменше 2 р/день із частотою, збільшеною до повсякчасного застосування (залежно від симптомів та/або об’єктивних свідчень). Офтальмологічні мазі можуть використовуватися перед сном. Топічні очні нестероїдні протизапальні препарати чи глюкокортикоїди можуть бути призначені офтальмологами як короткостроковий терапевтичний підхід (максимум 2-4 тиж).
У грудні 2002 року офтальмологічний склад, який містить 0,05% циклоспорину А (CyA), схвалено Управлінням із контролю якості продуктів харчування та лікарських засобів США (FDA) для лікування ССО на підставі результатів двох рандомізованих клінічних досліджень за участю пацієнтів із сухим кератокон’юнктивітом (пацієнти із синдромом Шегрена були залучені в різних пропорціях).
Офтальмологи можуть розглянути можливість використання очних крапель CyA в пацієнтів із рефрактерною чи сильною сухістю очей, яка потребує повторних курсів глюкокортикоїдних крапель.
EULAR (2019) рекомендовано використовувати сироваткові слізні краплі (автологічної/алогенної сироватки) й у пацієнтів, які не відповідають або не переносять слізні краплі з CyA.
Клінічний випадок
Пацієнтка Х., 42 роки, звернулася до ревматолога у зв’язку з вираженою загальною слабкістю, болями та скутістю в дрібних суглобах рук, променево-зап’ясткових, ліктьових і колінних суглобах (кількість болючих суглобів – 12, кількість припухлих суглобів – 5). Два роки тому хворій установлено діагноз ревматоїдного артриту. Наразі отримує глюкокортикоїди (метилпреднізолон 8 мг, періодично при поганому самопочутті дозу підвищує) та лефлуномід 20 мг/день. Ефекту від лікування не спостерігає. Скарги на сухість у роті й очах, епізод припухання лівої слинної залози. Проба Ширмера 3 мм з обох боків. Скарги з боку очей: відчуття «піску», світлобоязнь, погіршення зору під вечір, неможливість плакати. Нестимульована швидкість потоку слини – 0,05 мл/хв. Скарги з боку рота: карієс і кислотні ерозії зубів, густа та в’язка слина, язик часто прилипає до піднебіння, є необхідність запивати їжу водою.
При рентгенографії суглобів кистей не виявлено ерозивних уражень суглобів, тобто в пацієнтки спостерігається неерозивний поліартрит. AHA (+), ревматоїдний фактор (+), анти-CCP (+), анти-SS-A/Ro (+), анти-SS-B/La (+). Аналіз крові: лейкоцити – 4,1×109/л, лімфоцити – 22%, ШОЕ – 37 мм/год, загальний білок – 77 г/л, глобуліни – 56%. При МСКТ органів грудної клітки виявлено інтерстиціальне ураження легень із ділянками «матового скла», за спірографією ЖЄЛ – 77%.
За класифікаційними критеріями первинного синдрому Шегрена: позитивні анти-SS-A/Ro – 3 бали, тест Ширмера ≤5 мм / 5 хв щонайменше на одне око – 1 бал, нестимульована швидкість потоку слини ≤0,1 мл/хв – 1 бал; усього – 5 балів.
Діагноз: хвороба Шегрена; інтерстиціальне захворювання легень, дихальна недостатність – 0-1, ксеростомія, ксерофтальмія, сіалоаденіт лівобічний (за анамнезом), поліартрит неерозивний, імунологічні феномени – РФ (+), АНА (+), анти-CCP (+), анти-SS-A/Ro (+), анти-SS-B/La (+).
Лікування: преднізолон 5 мг/добу + азатіоприн 150 мг/добу.
Підготував Олександр Соловйов
