28 червня, 2026

Глобальні клінічні рекомендації GAF щодо ведення пацієнтів із необструктивною азооспермією: від суперечностей до консенсусу

Необструктивна азооспермія (НOA) – це відсутність сперматозоїдів в еякуляті внаслідок порушення функції яєчок. Цей стан виявляють у 5-15% чоловіків, які проходять обстеження з приводу безпліддя, і він становить близько двох третин усіх випадків азооспермії. Незважаючи на значний прогрес репродуктивної медицини підходи до діагностики та лікування НОА суттєво різняться в різних країнах світу, що зумовлює необхідність розробки уніфікованих клінічних рекомендацій. У 2026 році експерти Глобального андрологічного форуму (Global Andrology Forum – GAF) представили комплексні клінічні настанови щодо діагностики та лікування НОА, спрямовані на стандартизацію стратегій і покращення практики лікарів у галузі андрології та урології.

Ключові слова: необструктивна азооспермія, чоловіче безпліддя, екстракція сперматозоїдів із яєчка, хірургічне отримання сперматозоїдів, азооспермія, генетична діагностика безпліддя, синдром Клайнфельтера, варикоцеле, чоловіча фертильність, клінічні рекомендації.

Вхід в особистий кабінет Вхід

Реєстрація

Зареєструйтеся сьогодні — відкрийте нові можливості!

Згідно із сучасним визначенням, азооспермія встановлюється за відсутності сперматозоїдів у центрифугованому осаді еякуляту за результатами двох окремих досліджень сперми. Хоча азооспермія загалом зустрічається у приблизно 2% чоловічої популяції, саме необструктивна форма є однією з найскладніших причин чоловічого безпліддя. Найчастішими причинами НОА є генетичні порушення, травми яєчок та перенесений епідемічний паротит із розвитком орхіту, які зазвичай мають незворотний характер. Водночас у частини пацієнтів причиною можуть бути клінічно значуще варикоцеле, вторинний гіпогонадизм або вплив гонадотоксичних факторів (лікарські засоби, токсичні речовини, опромінення), що відкриває можливості для патогенетичного лікування. Важливо, що навіть за виражених порушень сперматогенезу в тканині яєчка можуть зберігатися окремі осередки продукції сперматозоїдів. Саме на цьому ґрунтується можливість їх хірургічного отримання для подальшого використання у програмах допоміжних репродуктивних технологій (ДРТ).

З метою стандартизації підходів до ведення таких пацієнтів експерти GAF розробили 49 клінічних рекомендацій і консенсусних положень щодо діагностики та лікування НОА. Рекомендації оцінювалися відповідно до системи GRADE Оксфордського центру доказової медицини. Положення, які отримали підтримку щонайменше 80% експертів, були класифіковані як «сильні» рекомендації, тоді як інші були віднесені до категорії «слабких». Пропоновані настанови формують сучасний доказовий підхід до ведення пацієнтів із НОА і можуть слугувати основою для стандартизації клінічної практики у сфері чоловічого безпліддя на міжнародному рівні (таблиця).

Таблиця. Основні положення рекомендацій GAF щодо діагностики та лікування НОА
№	Рекомендація	Ступінь доказів
Частина 1. Діагностика НОА
1	Більшість випадків азооспермії є необструктивними та зумовлені первинною тестикулярною недостатністю	Сильний
Аналіз еякуляту
2	Через можливі коливання параметрів одного зразка сперми може бути недостатньо для встановлення діагнозу азооспермії	Сильний
3	Для підтвердження азооспермії необхідно дослідити щонайменше два окремі зразки еякуляту після центрифугування з оцінкою осаду	Сильний
4	Інтервал між двома дослідженнями в пацієнтів з азооспермією має становити не менше 1 місяця, однак його тривалість може коригуватися лікарем залежно від клінічної ситуації, анамнезу та наявності нещодавніх захворювань, які можуть впливати на сперматогенез	Сильний
Оцінка гормонального статусу
5	Початкове обстеження пацієнта з підозрою на НОА має включати визначення рівнів загального тестостерону, ФСГ і ЛГ, оскільки ці гормони є ключовими регуляторами сперматогенезу	Сильний
6	Якщо рівень загального тестостерону не відповідає клінічній картині або наявні стани, що можуть суттєво впливати на рівень ГЗСГ, рекомендовано виконати розрахунок біодоступного тестостерону (після визначення ГЗСГ)	Сильний
7	У чоловіків з ожирінням додатково до загального тестостерону слід визначати рівень естрадіолу в сироватці крові	Слабкий
8	Визначення пролактину показане при зниженні лібідо та еректильній дисфункції на фоні низького рівня загального тестостерону	Слабкий
Генетична оцінка
9	Пацієнтам із НОА рекомендовано виконання каріотипування та тесту на мікроделеції Y-хромосоми	Сильний
10	Дослідження мутацій гена CFTR показані лише у випадках аплазії сім’явивідних проток або вродженої обструкції, а також у регіонах із високою частотою носійства мутацій CFTR	Сильний
11	Інші генетичні тести (зокрема, повногеномне або екзомне секвенування) наразі не рекомендовані як рутинні методи	Слабкий
НОА в поєднанні з варикоцеле
12	Клінічне значення варикоцеле при НОА залишається невизначеним	Сильний
Диференціація НОА та обструктивної азооспермії (OA)
13	У більшості випадків клінічні дані та гормональний профіль достатні для диференціації НОА та OA	Сильний
14	УЗД органів калитки не є обов’язковим лише для оцінки об’єму яєчок, оскільки це можна виконати за допомогою орхідометра Прадера	Сильний
15	УЗД калитки має важливе значення для оцінки сім’яного канатика, придатка яєчка та виключення патології яєчка, особливо перед інвазивними втручаннями	Сильний
16	Трансректальне УЗД і МРТ органів малого таза не є рутинними методами диференціації OA та НОА	Сильний
17	Трансректальне УЗД і МРТ органів малого таза можуть бути корисними у вибраних пацієнтів із низьким об’ємом еякуляту для підтвердження аплазії сім’явивідних проток або обструкції еякуляторних проток	Сильний
18	МРТ калитки для диференціації OA та НОА наразі не входить до стандартної клінічної практики	Слабкий
19	Діагностична біопсія яєчка не повинна виконуватися як самостійна процедура в рутинній практиці	Сильний
20	Діагностична біопсія яєчка повинна виконуватися лише у поєднанні з хірургічним отриманням сперматозоїдів (SSR), бажано з подальшою кріоконсервацією	Сильний
Прогностичні фактори успішності хірургічного отримання сперматозоїдів (SSR)
21	Наразі не існує передопераційних клінічних або біохімічних показників, які дозволяють достовірно прогнозувати успішність отримання сперматозоїдів під час операції у пацієнтів із НОА. Водночас більший об’єм яєчок, наявність сперматозоїдів в еякуляті в анамнезі, а також гістологічна картина з ознаками гіпосперматогенезу асоціюються з вищою ймовірністю успішного отримання сперматозоїдів	Сильний
Частина 2. Лікування НОА
Медикаментозне лікування
22	Гормональна терапія не рекомендована рутинно у чоловіків із НОА, однак може розглядатися у вибраних пацієнтів після належного інформування та консультування	Сильний
23	Екзогенний тестостерон не слід застосовувати у гіпогонадних пацієнтів із НОА, які планують отримання сперматозоїдів і збереження фертильності. Альтернативою можуть бути селективні модулятори естрогенових рецепторів (SERM), інгібітори ароматази або введення хоріонічного гонадотропіну людини для підвищення рівня тестостерону без негативного впливу на сперматогенез	Сильний
Хірургічне лікування
24	Рекомендовано розглядати мікрохірургічну екстракцію сперматозоїдів із яєчка (mTESE) як метод вибору та найбільш ефективну процедуру для отримання сперматозоїдів у чоловіків із НОА з огляду на вищу загальну частоту успішного отримання сперматозоїдів порівняно з іншими методами, такими як аспірація сперматозоїдів із яєчка (TESA) та конвенційна екстракція сперматозоїдів із яєчка (cTESE)	Сильний
25	TESA більше не рекомендована для рутинного застосування у пацієнтів із НОА через низьку ефективність порівняно з методами екстракції сперматозоїдів із яєчка (TESE)	Слабкий
26	У деяких випадках конвенційна екстракція сперматозоїдів (cTESE) як перший етап перед переходом до мікрохірургічної екстракції сперматозоїдів (mTESE) може бути прийнятною	Слабкий
27	Менш інвазивні процедури, такі як конвенційної екстракції сперматозоїдів (cTESE), можуть бути розглянуті до виконання мікрохірургічної екстракції сперматозоїдів (mTESE) у певних пацієнтів із наступними характеристиками: достатнім об’ємом яєчок, нормальним рівнем ФСГ і/або відомими сприятливими гістологічними патернами яєчок	Слабкий
28	У випадках симетричних обох яєчок після негативного результату мікрохірургічної екстракції сперматозоїдів (mTESE) з одного боку може бути виконана мікрохірургічна екстракція сперматозоїдів із протилежного боку, при цьому ймовірність виявлення сперматозоїдів становить приблизно 10%	Слабкий
29	Біопсія яєчка під час хірургічного отримання сперматозоїдів є корисною для встановлення гістологічного діагнозу, підтримки подальшого клінічного консультування та виключення внутрішньоканальцевої неоплазії статевих клітин	Сильний
30	Пацієнтів слід інформувати про невелику ймовірність наявності сперматозоїдів у біоптаті яєчка навіть у разі негативного результату хірургічного отримання сперматозоїдів (SSR)	Слабкий
Методи оптимізації успішного отримання сперматозоїдів
31	Гормональна терапія може бути ефективним і остаточним методом лікування у чоловіків із НОА на фоні гіпогонадотропного гіпогонадизму	Сильний
32	Застосування гормональної терапії при гіпогонадизмі з нормальними або підвищеними рівнями ФСГ і ЛГ залишається дискутабельним; необхідні подальші дослідження для визначення оптимальних кандидатів та схем лікування	Слабкий
33	Тонкоголкова аспіраційна картографія яєчка перед хірургічним отриманням сперматозоїдів не рекомендована як рутинна процедура	Слабкий
34	На сьогодні недостатньо доказів на підтримку рутинного використання методів візуалізації для визначення зон сперматогенезу та підвищення ефективності отримання сперматозоїдів	Слабкий
Повторне хірургічне отримання сперматозоїдів (SSR)
35	Рекомендований інтервал між двома процедурами TESE становить щонайменше 6 місяців	Сильний
Особливі аспекти хірургічного отримання сперматозоїдів (SSR)
36	Досвід хірурга та тривалість роботи ембріолога з пошуку сперматозоїдів можуть впливати на успішність їх отримання	Сильний
37	Бажано, щоб лабораторна команда знаходилася в безпосередній близькості до операційної для забезпечення безперервної передачі та негайного дослідження зразків, отриманих під час мікрохірургічної екстракції сперматозоїдів із яєчка	Слабкий
38	Зразки мають піддаватися ретельному аналізу ембріологом протягом щонайменше 60 хвилин із метою виявлення сперматозоїдів	Слабкий
39	Можливе використання як свіжих, так і кріоконсервованих сперматозоїдів залежно від досвіду центру та кваліфікації ембріологічної лабораторії	Слабкий
Чоловіки з НОА та генетичними аномаліями
40	Генетичний статус чоловіка суттєво впливає на ймовірність успішного хірургічного отримання сперматозоїдів (SSR)	Сильний
41	Хірургічне отримання сперматозоїдів (SSR) не слід проводити у чоловіків із повною делецією факторів азооспермії (AZF) – AZFa або AZFb. Отримання сперматозоїдів може бути рідкісним, але можливим у випадках неповних, атипових або нетипових мікроделецій AZFa та AZFb	Сильний
42	Існує достатня ймовірність виявлення сперматозоїдів у чоловіків із мікроделецією AZFc	Сильний
43	Необхідно проводити генетичне консультування щодо ймовірності отримання сперматозоїдів, неминучої передачі делеції AZFc потомству чоловічої статі, а також обговорювати альтернативні варіанти, включно з використанням донорської сперми та усиновленням	Сильний
44	У пацієнтів із синдромом Клайнфельтера mTESE може бути запропонована з імовірністю успішного отримання сперматозоїдів приблизно 20-60%	Сильний
45	Передімплантаційне генетичне тестування (PGT) є опційним у парах, де чоловік має синдром Клайнфельтера, оскільки дослідження показують, що більшість ембріонів у таких випадках не мають хромосомних аномалій	Слабкий
НОА та варикоцеле
46	Рішення щодо виконання варикоцелектомії у пацієнтів із НОА має прийматися спільно лікарем та подружньою парою після детального обговорення потенційних переваг і ризиків. Під час прийняття рішення доцільно враховувати такі фактори, як об’єм яєчок, рівень ФСГ, результати гістологічного дослідження яєчка (за наявності), вік партнерки та загальний репродуктивний статус пари	Сильний
47	Хірургічна корекція субклінічного варикоцеле не рекомендована	Сильний
Нові та перспективні методи лікування НОА
48	Використання стовбурових клітин або плазми, збагаченої тромбоцитами (PRP), для лікування НОА наразі залишається експериментальним підходом і не рекомендоване для рутинного клінічного застосування	Слабкий
49	Редагування геному за допомогою технології CRISPR/Cas9 для лікування НОА на сьогодні є виключно експериментальним напрямом досліджень і не може використовуватися в клінічній практиці	Слабкий
Примітка: ФСГ – фолікулостимулюючий гормон; ЛГ – лютеїнізуючий гормон; ГЗСГ – глобулін, що зв’язує статеві гормони; УЗД – ультразвукове дослідження; МРТ – магнітно-резонансна томографія.

Обговорення

Суперечки в діагностиці необструктивної азооспермії

Клінічні докази

Діагностика НОА ґрунтується на ретельному зборі анамнезу, фізикальному обстеженні, оцінці гормонального профілю та щонайменше двох аналізах еякуляту, виконаних із достатнім часовим інтервалом. Важливе значення мають відомості про перенесений орхіт, крипторхізм, травми або операції на яєчках, а також вплив гонадотоксичних факторів, зокрема променевої та хіміотерапії. Під час клінічного огляду оцінюють вторинні статеві ознаки, об’єм яєчок, стан сім’явивідних проток і придатків яєчка. Характерні фенотипові ознаки можуть вказувати на певні причини азооспермії, зокрема синдром Клайнфельтера або наслідки крипторхізму. Аналіз об’єму еякуляту та його рН допомагає диференціювати необструктивну (НОА) та обструктивну (ОА) форми азооспермії. Для НОА типовими є нормальні показники об’єму сперми та рН, тоді як низький об’єм еякуляту, кислий рН і знижений рівень фруктози можуть свідчити про вроджену двобічну відсутність сім’явивідних проток або обструкцію еякуляторних проток. Рівень фолікулостимулюючого гормону (ФСГ) зазвичай має зворотний зв’язок зі сперматогенезом: для НОА характерні підвищений ФСГ і знижений тестостерон, тоді як при ОА гормональні показники часто залишаються нормальними. За наявності низького рівня тестостерону рекомендовано додатково визначати рівні лютеїнізуючого гормону (ЛГ), пролактину, естрадіолу та тестостерону.

Усім пацієнтам із НОА рекомендовано проведення каріотипування та тестування на мікроделеції Y-хромосоми. Найчастішою хромосомною аномалією є синдром Клайнфельтера, тоді як мікроделеції довгого плеча Y-хромосоми належать до провідних генетичних причин порушення сперматогенезу. У випадках аномалій сім’явивідних проток необхідне дослідження мутацій гена CFTR. Перед застосуванням ДРТ пацієнтам показане генетичне консультування для оцінки ризиків передачі спадкових захворювань потомству. Ультразвукове дослідження (УЗД) органів калитки дозволяє оцінити розмір яєчок, виключити приховані пухлини та діагностувати варикоцеле, особливо в пацієнтів з ожирінням. Додаткові методи, такі як соноеластографія, можуть надавати інформацію про структуру та еластичність тканини яєчка. З появою мікрохірургічних методів отримання сперматозоїдів у поєднанні з інтрацитоплазматичною ін’єкцією сперматозоїда (ICSI) діагностична біопсія яєчка все частіше виконується як частина процедури хірургічного отримання сперматозоїдів.

Диференціація між обструктивною та необструктивною азооспермією

Диференціація між OA та НОА є одним із ключових етапів обстеження пацієнтів із чоловічим безпліддям. Встановлення етіології азооспермії має принципове значення, оскільки деякі її форми піддаються лікуванню медикаментозними або хірургічними методами, що потенційно дозволяє досягти природного зачаття. У випадках незворотних порушень альтернативою є хірургічне отримання сперматозоїдів із подальшим застосуванням ДРТ. Фізикальне обстеження залишається важливим компонентом діагностики. Пальпація сім’явивідних проток необхідна для виключення їх вродженої двобічної відсутності – однієї з причин ОА, що часто асоціюється з мутаціями гена CFTR. Іншим важливим елементом є виявлення клінічно значущого варикоцеле, яке може супроводжувати НОА та розглядається як потенційно коригований фактор безпліддя. Серед інструментальних методів найбільше значення мають УЗД органів калитки, трансректальне УЗД (ТРУЗД) та магнітно-резонансна томографія (МРТ). УЗД калитки відіграє важливу роль в оцінці стану сім’яного канатика та придатка яєчка, а також у виключенні пухлин й інших патологічних змін яєчок, особливо перед проведенням інвазивних діагностичних або лікувальних процедур. МРТ розглядається як перспективний метод для диференціації OA та НОА, а також для прогнозування гістопатологічного варіанта азооспермії шляхом оцінки об’єму яєчок, коефіцієнта дифузії (ADC) та його нормалізованих показників. Загальний алгоритм оцінки та диференціації причин азооспермії представлено на рис. 1.

Рис. 1. Алгоритм оцінки та діагностики азооспермії

Суперечливі питання ведення чоловіків із необструктивною азооспермією

Клінічні дані

Лікування чоловіків із НОА залишається одним із найскладніших напрямків репродуктивної медицини через відсутність універсального підходу. Гормональна терапія може бути ефективною лише у частини пацієнтів, а наявні докази часто є неоднозначними. Гормональне лікування найдоцільніше при гіпогонадотропному гіпогонадизмі. У таких випадках застосовують хоріонічний гонадотропін людини, хоріонічний менотропін людини або пульс-терапію гонадотропін-рилізинг-гормоном. При співвідношенні «тестостерон/естрадіол» <10 можуть використовуватися інгібітори ароматази (анастрозол, летрозол), а при низькому рівні тестостерону та нормальному рівні ЛГ – селективні модулятори естрогенових рецепторів (кломіфен). Водночас ці підходи не є стандартизованими. Серед нових експериментальних методів досліджуються PRP-терапія яєчка та генна терапія CRISPR/Cas9, але вони поки що залишаються на ранніх стадіях вивчення. Основними методами хірургічного отримання сперматозоїдів є аспірація сперматозоїдів із яєчка (TESA), конвенційна екстракція сперматозоїдів із яєчка (cTESE) та мікрохірургічна екстракція сперматозоїдів із яєчка (mTESE). Сьогодні TESA не рекомендована у чоловіків із НОА через низьку ефективність і ризик ушкодження яєчка. Найбільш результативною методикою вважається mTESE завдяки вищій частоті виявлення сперматозоїдів. Дискусійним залишається питання використання свіжих або кріоконсервованих сперматозоїдів для циклу екстракорпорального запліднення. Більшість досліджень не виявили різниці щодо запліднення, настання вагітності або живонародження. Гістологічне дослідження тканини яєчка під час SSR рекомендоване для уточнення діагнозу, оцінки прогнозу та виключення внутрішньоканальцевої неоплазії. У пацієнтів із генетичними порушеннями можливість SSR залежить від типу аномалії. При синдромі Клайнфельтера сперматозоїди вдається отримати приблизно у 20-60% випадків. При мікроделеції AZFc SSR може бути успішним, тоді як при повних делеціях AZFa або AZFb проведення SSR не рекомендоване.

Оптимізація частоти отримання сперматозоїдів (SSR) при необструктивній азооспермії

Доцільність призначення гормональної терапії перед SSR залишається суперечливою. Її основною метою є підвищення внутрішньояєчкового рівня тестостерону та стимулювання сперматогенезу. Деякі дослідження показують кращі результати у чоловіків із нормальним рівнем тестостерону, проте якість доказів залишається недостатньою для формування чітких рекомендацій. Оптимальні гормональні показники для успішного сперматогенезу досі не відомі, а більшість запропонованих порогових значень є умовними. Через значну клінічну різноманітність пацієнтів із НОА універсального підходу наразі не існує.

Ще одним дискутабельним питанням є варикоцелектомія. Частина досліджень демонструють покращення сперматогенезу та навіть появу сперматозоїдів в еякуляті після операції. Якщо це спостерігається, рекомендована кріоконсервація сперми через ризик повторного розвитку азооспермії. Рішення про оперативне лікування має прийматися індивідуально після обговорення з пацієнтом. Попри статус mTESE як золотого стандарту, деякі центри застосовують поетапний підхід із менш інвазивними методиками. Також вивчаються сучасні технології навігації та візуалізації (УЗД, штучний інтелект, оптична когерентна томографія), які потенційно можуть підвищувати ефективність mTESE, але поки не стали рутинною практикою. Важливу роль у підвищенні успішності лікування також відіграють лабораторні методики обробки та відбору сперматозоїдів.

Повторне хірургічне отримання сперматозоїдів (SSR)

Якщо первинна mTESE не дала результату, повторна процедура може залишатися єдиним шансом отримати сперматозоїди. Деякі дослідження припускають, що більший інтервал між операціями може покращувати результати mTESE, проте інші роботи не підтверджують такої залежності. Перед повторною процедурою доцільно оцінити гістологічну картину яєчка, розглянути додаткову гормональну терапію та обговорити з пацієнтом альтернативні варіанти, включаючи використання донорської сперми або усиновлення, якщо прогноз повторної mTESE є несприятливим.

Предиктори успішного отримання сперматозоїдів при cTESE/mTESE

На сьогодні не існує єдиного надійного предиктора успішності SSR. Досліджувалися об’єм яєчок, рівні ФСГ, інгібіну В та інші показники, але результати залишаються суперечливими. Для покращення прогнозування розробляються спеціальні прогностичні моделі та алгоритми штучного інтелекту. Однією з перспективних стратегій є використання неінвазивних біомаркерів, які в майбутньому можуть допомогти більш точному визначенню кандидатів для SSR і персоналізувати лікування чоловічого безпліддя. Загальний алгоритм лікування НОА представлено на рис. 2.

Рис. 2. Алгоритм лікування пацієнтів із НОА

Таким чином, клінічні рекомендації GAF пропонують оптимізовані, високоякісні стратегії, розроблені для інтеграції в рутинні клінічні робочі процеси практикуючих лікарів, надаючи чіткі алгоритми ефективного та послідовного лікування азооспермії за різних умов. Чинні рекомендації спрямовані на подолання існуючих прогалин у світовій практиці, підтримку прийняття обґрунтованих клінічних рішень і, зрештою, покращення результатів лікування пацієнтів із НОА.

Реферативний огляд підготувала Катерина Пашинська

За матеріалами: Hamoda T., Shah R., Mostafa T. et al. Global Andrology Forum (GAF) Clinical Guidelines on the Management of Non-obstructive Azoospermia: Bridging the Gap between Controversy and Consensus. World J Mens Health. 2026 Jan;44(1):90-105.
doi: 10.5534/wjmh.250037.

Тематичний номер «Урологія. Нефрологія. Андрологія» № 2 (41), 2026 р.

Джерело: Hamoda T., Shah R., Mostafa T. et al. Global Andrology Forum (GAF) Clinical Guidelines on the Management of Non-obstructive Azoospermia: Bridging the Gap between Controversy and Consensus. World J Mens Health. 2026 Jan;44(1):90-105. doi: 10.5534/wjmh.250037.

Номер: Тематичний номер «Урологія. Нефрологія. Андрологія» № 2 (41), 2026 р.

Урологія та андрологія Сексологія Репродуктивне здоров’я чоловіка Оперативна урологія