Острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST: искусство лечить по стандарту

Мастер-класс профессора Е.Н. Амосовой

Участникам весенней терапевтической конференции, которая ежегодно проходит в г. Виннице, в этом году представилась уникальная возможность присутствовать на мастер-классе члена-корреспондента АМН Украины, заведующей кафедрой госпитальной терапии № 1 Национального медицинского университета им. А.А. Богомольца, доктора медицинских наук, профессора Екатерины Николаевны Амосовой, посвященном диагностике и лечению острого коронарного синдрома (ОКС) с подъемом сегмента ST.

Профессор Е.Н. Амосова начала мастер-класс с разбора клинического случая:

– У больного П. 40 лет через 10 дней после перенесенной ангины с повышением температуры до 40 °С впервые возникли жалобы на загрудинные боли сжимающего характера в покое, сопровождающиеся повышением артериального давления (АД) до 170/100 мм рт. ст. Болевой синдром купировался после приема нифедипина. На следующий день боль возникла вновь и была более интенсивной, вследствие чего больной был госпитализирован в Центральную городскую клиническую больницу г. Киева. При поступлении на ЭКГ отмечался подъем сегмента ST в I, II, aVL, V3 и V4 грудных отведениях. Был установлен диагноз: ОКС с подъемом сегмента ST.

Несмотря на проводимое по стандарту лечение (b-блокаторы, инфузия нитратов, статины, низкомолекулярный гепарин, ацетилсалициловая кислота, клопидогрель), в течение последующих 3 дней повторялись эпизоды загрудинной боли (меньшей интенсивности, купировались внутривенной инфузией нитроглицерина). На этом этапе больному не проводили коронарографию и тромболитическую терапию. Через 3 дня наблюдения показатели ЭКГ без динамики. На 2-й день концентрация сердечного тропонина повышена в 4 раза от верхней границы нормы – до 1,94 нг/мл. Больной переведен в Киевский городской центр сердца для выполнения коронаровентрикулографии (КВГ) и принятия решения о проведении ангиопластики с диагнозом: ишемическая болезнь сердца (ИБС). Инфаркт миокарда (ИМ) без зубца Q. Нестабильная постинфарктная стенокардия.

На КВГ не обнаружено видимых изменений коронарных артерий. Концентрация сердечного тропонина увеличилась до 3,58 нг/мл. На ЭКГ на 9-й день болезни начали формироваться отрицательные зубцы Т в правых грудных отведениях. На ЭхоКГ каких-либо изменений не обнаружено. На основании полученных данных диагноз был уточнен: ИМ с интактными коронарными артериями.

Профессор Е.Н. Амосова обратилась к слушателям с вопросом: какой диагноз, учитывая имеющиеся данные, необходимо было поставить пациенту? Участники мастер-класса предложили несколько вариантов, в том числе ИМ, миокардит, эзофагит. Свой вывод по этому клиническому случаю Екатерина Николаевна прокомментировала следующим образом:

– С учетом отсутствия изменений на КВГ и ЭхоКГ у данного пациента наиболее вероятным является диагноз перикардита. Во-первых, для этого заболевания характерен выраженный болевой синдром. Во-вторых, следует помнить, что при любой форме перикардита в патологический процесс всегда вовлекаются и субэпикардиальные слои миокарда, поэтому закономерным является повышение уровня сердечного тропонина. Также в пользу перикардита свидетельствует и динамика ЭКГ: подъем сегмента ST сохранялся на протяжении нескольких суток без видимых изменений, что не характерно для ОКС. Единственное, что вводило в заблуждение, – это эффективность нитроглицерина. А ведь таким пациентам нередко устанавливают диагноз ОКС и даже проводят тромболитическую терапию.

Как диагностировать ИМ и ОКС? С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику при наличии характерных симптомов – повышения уровня сердечных тропонинов, подъема сегмента ST, наличия патологического зубца Q, изменений на ЭхоКГ? Ответам на эти вопросы, а также современным принципам лечения ОКС с подъемом сегмента ST была посвящена последующая лекция профессора Е.Н. Амосовой.

– Согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов (ЕSC), Американской ассоциации сердца (АHА) и Американской коллегии кардиологов (АCC) для подтверждения диагноза ИМ обязательным является повышение уровня кардиоспецифических биомаркеров некроза в крови (предпочтительнее тропонина) в сочетании как минимум с одним из следующих критериев:

– клинические признаки ишемии миокарда (ангинозный приступ);

– ЭКГ-признаки недавно возникшей ишемии или полная блокада левой ножки пучка Гиса, появление/увеличение патологического зубца Q;

– визуализация нового участка нежизнеспособного миокарда или новых нарушений сегментарной сократимости на ЭхоКГ.

Только лишь повышения уровня тропонинов недостаточно для установления диагноза ИМ или ОКС, так как существует целый ряд других причин некроза миокарда, в том числе некоронарогенного происхождения. По данным литературы, уровень тропонинов повышается после чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) в 24-40% случаев, после аортокоронарного шунтирования (АКШ) – в 100%, после абляции и электроимпульсной терапии – до 90%, при тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) – в 30-50%, миокардите – в 30-50%, расслоении аорты – до 55%, острой или хронической сердечной недостаточности – до 55%, контузии сердца – в 12-15%, тяжелых хронических заболеваниях печени – в 90-100%, очень тяжелой физической нагрузке – до 30%, сепсисе – в 36-85% случаев.

Ложноположительные результаты при определении уровней сердечных тропонинов имеют место и при использовании в лаборатории некачественных реактивов – при высоких титрах ревматоидного фактора, рабдомиолизе, наличии гетерофильных антител, избытке фибрина в пробе крови. Более качественные реагенты и методики для определения уровня сердечных тропонинов позволяют исключить возможность ложноположительных результатов.

Когда необходимо проводить определение уровня сердечных тропонинов? Если уровень тропонина при первом измерении не превышает норму, для исключения ИМ (при наличии других симптомов) необходимо провести повторное исследование – через 12-24 ч после появления симптомов или через 6-9 ч после первого анализа, взятого при поступлении. В нашей клинике по экономическим соображениям определение уровня сердечных тропонинов проводят через 24 ч после появления симптомов. Такой диагностический подход позволяет не прибегать к повторным исследованиям и экономить средства больного. Известно, что пик повышения уровня тропонинов наблюдается, как правило, через 24-48 ч после начала заболевания. Повышение сердечного тропонина Т мы можем наблюдать до 10-14-го дня, сердечного тропонина I – до 4-7-го дня.

Также необходимо помнить о возможных причинах подъема сегмента ST, помимо ОКС. К ним относятся острый перикардит, гипертрофия левого желудочка (косовосходящий сегмент ST в правых грудных отведениях), синдром ранней реполяризации желудочков, синдром Бругада (подъем сегмента ST в отведении V1).

Патологический зубец Q не всегда свидетельствует об остром крупноочаговом ИМ и может быть, например, проявлением фиброза миокарда или кардиосклероза при идиопатической дилатационной кардиомиопатии.

Визуализация нарушений сегментарной сократимости с помощью ЭхоКГ также имеет определенное значение в диагностике ИМ. Участки гипо- или акинезии ЛЖ появляются уже в первые секунды после окклюзии коронарной артерии, то есть задолго до некроза миокарда (так называемый оглушенный миокард). Но эти изменения неспецифичны для ИМ, так как могут возникать при гибернации миокарда, кардиосклерозе после перенесенного ранее ИМ, атеросклеротическом кардиосклерозе. Поэтому нельзя подтвердить диагноз ИМ только на основании данных ЭхоКГ. С другой стороны, ЭхоКГ очень важна с точки зрения дифференциальной диагностики, так как позволяет выявить другие причины острой загрудинной боли – экссудативный перикардит, расслоение аорты, ТЭЛА. Отсутствие зоны гипо- или акинезии исключает диагноз ИМ с подъемом сегмента ST.

Также для визуализации очага ИМ применяется сцинтиграфия миокарда с 99mТс. Этот метод позволяет определить нарушения перфузии миокарда и представляет особую ценность в диагностике ИМ правого желудочка. Достаточно высокоинформативным методом визуализации является МРТ с контрастом (гадолинием), чувствительность которой достигает 96%, а специфичность, исключающая «оглушение» миокарда, – 84% относительно позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ). ПЭТ с фтордезоксиглюкозой считается золотым стандартом визуализации миокарда и позволяет определять зоны нарушения метаболизма в нем. В очаге необратимой ишемии метаболизм отсутствует, что хорошо визуализируется с помощью этого метода. В Украине ПЭТ для диагностики ИМ не применяется.

В последних рекомендациях ESC, AHA и ACC выделяют 6 основных типов ИМ:

1) спонтанный ИМ, обусловленный ишемией в результате стойкого и окклюзирующего тромбоза коронарной артерии, вызванного разрывом, эрозией или расслоением бляшки;

2) ИМ, обусловленный ишемией вследствие несоответствия между потребностью в кислороде и его доставкой к миокарду в результате спазма коронарной артерии, тромбоэмболии коронарной артерии (вегетации, внутрисердечный тромб, миксома левого предсердия), анемии, аритмии, снижении АД;

3) внезапная сердечная смерть, часто с симптомами ишемии миокарда (смерть до забора крови на тропонин или до его повышения в крови);

4) ИМ при/после ЧКВ;

5) ИМ в результате тромбоза стента;

6) ИМ при/после АКШ.

Особенно важно различать первые два типа ИМ, так как терапевтическая тактика в этих случаях отличается. Так, например, тромболизис эффективен при первом типе ИМ с подъемом сегмента ST и не эффективен при втором.

Ключевую роль в патогенезе ИМ с подъемом сегмента ST играют разрыв и/или эрозия атеросклеротической бляшки и коронаротромбоз (окклюзирующий красный тромб). Окклюзирующий красный тромб, как правило, через 15-30 мин приводит к некрозу миокарда, хотя приблизительно в 10% случаев может происходить спонтанный фибринолиз. В таких случаях у пациентов с типичными симптомами и изменениями на ЭКГ при коронарографии отмечают проходимость коронарных артерий. Следует помнить, что спонтанный или ятрогенный тромболизис, а также ЧКВ могут приводить к дистальной микроэмболизации и развитию мелкоочагового некроза миокарда.

Использование современных подходов к терапии ИМ с подъемом сегмента ST (госпитализация в кардиологические отделения реанимации и интенсивной терапии, постоянный мониторинг состояния больного, своевременная дефибрилляция, тромболизис, первичное ЧКВ) позволило снизить госпитальную смертность за последние 50 лет более чем в 5 раз. Так, по данным White и Chew (2008), госпитальная смертность при ИМ в 1950-1960 гг. составляла 25%, в 1980-1990 гг. – 10%, а к 2005 г. – менее 5%.

На относительный риск летального исхода значительным образом влияет время открытия коронарной артерии. Так, полное открытие коронарной артерии (TIMI III) к 90-й минуте с помощью тромболизиса позволяет достичь достоверного снижения самой жесткой конечной точки – общей смертности – как в первые 30 дней после ИМ, так и на протяжении последующих 2 лет (GUSTO-1). Сегодня открытие коронарной артерии с помощью тромболизиса или ЧКВ считается основным и самым эффективным методом лечения ИМ с подъемом сегмента ST.

В последнем пересмотре европейских рекомендаций по ведению больных ИМ с подъемом сегмента ST выделяют общие показания к проведению тромболизиса и ЧКВ:

– наличие типичной клинической картины ИМ;

– менее 12 ч с момента появления первых симптомов;

– стойкий подъем ST і0,2 мВ в V1-V3 или і0,1 мВ в других отведениях либо острая блокада левой ножки пучка Гиса.

Если у больного сохраняются или вновь появляются клинические симптомы ишемии миокарда, тромболизис или ЧКВ можно проводить и позже – в интервале 12-24 ч. Особенно это касается больных с кардиогенным шоком, у которых ЧКВ можно проводить и позже 24 ч.

Тромболизис vs ЧКВ

В каких случаях показан тромболизис, а в каких ЧКВ? Согласно рекомендациям ESC по лечению ОКС с подъемом сегмента ST (2008) тромболитическая терапия показана при отсутствии противопоказаний и невозможности выполнения ЧКВ опытными специалистами в течение 90 мин после первого контакта больного с медицинским персоналом (класс доказательности IA). Тромболитическую терапию при наличии условий целесообразно выполнять на догоспитальном этапе (IB). Согласно рекомендациям AHA/ACC (2007) тромболизис следует проводить при невозможности госпитализации/переведения пациента в стационар, в котором может быть проведено ЧКВ, в пределах целевого времени (90 мин).

Первичное ЧКВ проводится в первые 12 ч при ИМ с подъемом сегмента ST с целью первичного открытия коронарной артерии. В последнем пересмотре европейских рекомендаций по проведению первичного ЧКВ у больных ИМ с подъемом сегмента ST предлагается приложить максимальные усилия для быстрой транспортировки больного из больницы, куда он поступил первоначально, в специализированный центр, в котором есть возможность провести такие вмешательства. В предыдущих рекомендациях такая тактика считалась неэффективной вследствие значительной потери времени.

В масштабном исследовании DANAMI-2, проведенном в Дании в 1997-2001 гг., сравнивали эффективность тромболизиса альтеплазой с первичным ЧКВ, для осуществления которого больных транспортировали на расстояние от 3 до 150 км (в среднем 50 км). Тромболизис проводили в среднем через 20 мин (13-30) после поступления больного (время «от двери до иглы»), дополнительная потеря времени на транспортировку для проведения ЧКВ в среднем составила 32 мин (20-45 мин). Тем не менее частота сердечно-сосудистых событий (смерть от ИМ, повторный нефатальный ИМ) через 30 дней в группе ЧКВ была на уровне 8%, а в группе тромболизиса – 13,7%.

Первичное ЧКВ позволяет полностью восстановить коронарный кровоток у значительно большего количества больных, чем проведение тромболизиса. Однако следует помнить, что основной целью открытия инфарктзависимой коронарной артерии является не восстановление ее проходимости, а прежде всего реперфузия миокарда, то есть восстановление кровотока на уровне ткани. Проведение первичного ЧКВ более чем в 90% случаев приводит к полному восстановлению кровотока в инфарктзависимой артерии, но при этом реперфузия миокарда достигается только в 40-60% случаев. Проведение тромболизиса приводит к достижению реперфузии миокарда в 30-35% случаев.

Реперфузию миокарда можно оценить с помощью коронарографии (индекс MBG), сцинтиграфии миокарда с 99mТс, допплер-ЭхоКГ с контрастом, МРТ с контрастом и ПЭТ (наиболее точный метод). Достаточно точным и доступным методом определения реперфузии миокарда является ЭКГ в 12 отведениях. Оценка реперфузии проводится на основании относительного снижения сегмента ST, выраженного в процентах, через 60 и 90 мин. Снижение сегмента ST через 90 мин на 50-70% от исходных значений свидетельствует о наступлении реперфузии миокарда.

Восстановлению перфузии может препятствовать обструкция микроциркуляторного русла микротромбами (в том числе в результате микроэмболизации), реперфузионное повреждение эндотелия микрососудов свободными радикалами и протеолитическими ферментами нейтрофилов. Попытки медикаментозного улучшения результатов (увеличения числа реперфузий) не дали пока значительного эффекта. Наиболее эффективным при этом считается применение ингибиторов гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa, которые сегодня на отечественном фармацевтическом рынке не представлены.

В собственном исследовании у больных после первичного ЧКВ мы оценивали состояние миокардиальной перфузии (по данным КТ) в зависимости от уровня эндокардиального кровотока. Оказалось, что у половины больных с полностью открытой инфарктзависимой коронарной артерией (TIMI III) с помощью ЧКВ реперфузия миокарда не произошла, адекватная реперфузия отсутствовала у 2/3 больных. У больных с частично открытой коронарной артерией (TIMI II) эти показатели были значительно хуже. Госпитальная смертность после первичной ЧКВ существенно зависела от уровня реперфузии. Среди всех пациентов (независимо от эндокардиального кровотока), у которых реперфузия не произошла (MBG 0-1), госпитальная смертность составила 12,7%, у больных с частичной реперфузией (MBG 2) этот показатель был на уровне 7,4%. При достаточной перфузии миокарда (MBG 3) не отмечено ни одного случая госпитальной смертности от ИМ. Похожая закономерность была выявлена и в подгруппе больных с адекватным эндокардиальным кровотоком (TIMI III): смертность при MBG 0-1 – 4,8%, MBG 2 – 3,7%, MBG 3 – 0%. Таким образом, увеличение частоты реперфузии миокарда на тканевом уровне является очень важным фактором увеличения выживаемости больных ИМ.

Проанализировав результаты современных исследований, можно заключить, что первичное ЧКВ имеет преимущества перед тромболизисом в отношении общей смертности при определенных условиях:

– если время отсрочки до ЧКВ составляет не больше 1 ч;

– при высокой хирургической активности центра и оператора (более 300 ЧКВ в год);

– времени ишемии (от появления клинических симптомов до поступления в клинику) более 3 ч.

На последнем пункте следует остановиться подробнее. В метаанализе F. Zijlstra и соавт. (2002) проводилась оценка эффективности первичного ЧКВ по сравнению с тромболизисом у больных ИМ в зависимости от времени ишемии миокарда. Показано, что в случае поступления больного через 4-12 ч после возникновения первых симптомов ИМ 30-дневная смертность в группе тромболизиса в несколько раз превышает таковую в группе первичного ЧКВ (12,1 и 4,7% соответственно). Если пациент поступает в первые 2 и 4 ч после появления симптомов, показатели смертности при проведении тромболизиса (5 и 6,3%) и первичного ЧКВ (3,9 и 4,1%) сопоставимы. Я считаю, что больным, поступившим в первые часы ИМ, показан тромболизис, а не первичное ЧКВ. При прошествии более 4 ч предпочтение следует отдавать первичному ЧКВ.

Анализ результатов исследования PRAGUE-2 в подгруппах также показал, что у пациентов, поступивших в первые 3 ч после возникновения симптомов ИМ, смертность на 30-е сутки при проведении первичного ЧКВ и тромболизиса сопоставима (7,3 и 7,4% соответственно). Если же время ишемии превышало 3 ч, смертность при первичном ЧКВ была значительно ниже, чем при тромболизисе (6 и 15,3% соответственно).

В исследовании CAPTIM также изучали эффективность догоспитального тромболизиса (в среднем через 130 мин после появления симптомов ИМ) по сравнению с первичным ЧКВ, которое проводилось на 60 мин позже. Смертность на 30-е сутки достоверно не отличалась (4,6 и 3,8% соответственно). Однако в данном исследовании в каждом четвертом случае при неэффективности тромболизиса применяли ЧКВ как терапию «спасения». Такая терапевтическая тактика является оптимальной для нашей страны. Она позволяет при меньших затратах получить хорошие результаты и дает возможность выиграть время в случае необходимости перевода больного из одного стационара в другой.

Аналогичные данные по зависимости эффективности тромболизиса и ЧКВ от времени ишемии представлены в регистре MITRA-MIR (Германия): в первые 3 ч ишемии смертность сопоставима, в более поздние сроки – ниже при ЧКВ (Zahn et al., 2001). По данным Nallamothu и соавт. (2004), в первые 2 ч ишемии и при времени отсрочки ЧКВ более 90 мин смертность сопоставима.

В то же время, по данным III и IV национальных регистров США, реальное время «от двери до баллона» составляет в среднем 180 мин, менее 90 мин – только в 4% случаев (Nallamothu et al., 2005). Согласно данным европейского регистра GRACE, это время составляет менее 90 мин в 58% случаев (Eagle et al., 2008).

В реальной практике, по данным европейского регистра GRACE (2005), госпитальная смертность больных ОКС с подъемом сегмента ST в центрах, в которых выполняется или не выполняется ЧКВ, одинакова (Van de Werf, 2005). Согласно результатам метаанализа Melandri (2003), госпитальная смертность при первичном ЧКВ и тромболитической терапии альтеплазой у больных с ИМ без шока также сопоставима (5,5 и 6,7% соответственно).

С учетом вышеприведенных данных алгоритм ведения пациентов с ОКС с подъемом сегмента ST и продолжительностью менее 12 ч можно представить следующим образом. Если больной поступает в стационар, в котором есть возможность проведения первичного ЧКВ, такое вмешательство должно быть проведено. Нельзя допускать при этом потерю времени (на подготовку документов, приобретение стента и т. д.). Если больной госпитализирован в лечебное учреждение, где нет возможности провести ЧКВ, тактика зависит от времени ишемии: менее 3 ч – необходимо провести тромболизис, при неэффективности – ЧКВ «спасения»; 3-12 ч – немедленный перевод в лечебное учреждение, в котором можно провести первичное ЧКВ.

В Украине улучшению результатов лечения ИМ с подъемом сегмента ST могут способствовать такие мероприятия:

– введение в отчетность инфарктных отделений пункта о количестве проведенных процедур тромболизиса в год;

– широкое внедрение догоспитальной ЭКГ и догоспитального тромболизиса;