Можливості лікування розладів уваги у пацієнтів після інсульту

Стаття у форматі PDF

За матеріалами Міжнародної неврологічної конференції «XV Нейросимпозіум» (12‑15 вересня 2023 р., Львів, Україна)

Міжнародна неврологічна конференція «XV Нейросимпозіум», яка проходила в онлайн форматі, була присвячена обговоренню таких актуальних напрямів, як сучасні питання лікування пацієнтів із судинною патологією; психосоматичні розлади; сучасні підходи до лікування болю; діагностування та лікування розсіяного склерозу тощо. Пропонуємо до вашої уваги огляд доповіді в.о. завідувача кафедри неврології Національного університету охорони здоров’я України імені П.Л. Шупика (Київ) Марини Анатоліївни Тріщинської, яка була присвячена проблемі порушень когнітивної функції у пацієнтів після інсульту.

Розпочинаючи свою доповідь, пані Тріщинська зазначила, що когнітивний дефіцит, як відомо, розвивається у понад половини пацієнтів, які перенесли інсульт (Hochstenbach et al., 1998). За даними різних авторів, ця частка пацієнтів може становити від 46 до 92% (Nys, 2005; Hyndman, 2009). Порушення когнітивних функцій, імовірно, є більш важливим чинником загального прогнозу, ніж фізична інвалідність.

Що таке увага?

Діагностичний і статистичний ­посібник із психічних розладів п’ятого видання (DSM‑5) визначає шість ключових доменів когнітивної функції: 1) комплексна увага; 2) виконавча функція; 3) навчання та пам’ять; 4) мовлення; 5) перцептивно-­моторний контроль; 6) соціальне пізнання (рисунок).

Рис. Домени когнітивної функції згідно з DSM‑5

Адаптовано за Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 5th edition.
URL: https://www.researchgate.net/figure/Neurocognitive-domains-The-DSM‑5- defines-six-key-domains-of-cognitive-function-and-each_fig1_266325299.

Увага – ​це здатність психічної діяльності людини зосе­ре­джуватися на кількох об’єктах чи явищах одночасно або виби­рати, на чому зосередитися, а що проігнорувати. Цей процес передбачає інтенсивні процеси, як-от настороженість (alertness) і пильність (vigilance), а також вибірковість уваги. Порушення уваги після інсульту може суттєво знизити когні­тивну продуктивність, навіть якщо інші когнітивні функції не порушено (Lezak, 1995). За висновками I. H. Robertson et al. (1997), збереження стійкої уваги через два місяці після ­інсульту сприяє функціональному відновленню за два роки. Наявні ­когнітивні порушення через тиждень після інсульту дають змогу спрогнозу­вати якість життя через шість місяців та скласти план фізичної реабілітації пацієнта після інсульту (Nys, 2005).

Основою будь-якого виду уваги є насторо­женість. Вона ­являє собою стан загального неспання, який зумовлює ­швидку й ­адекватну реакцію людини на будь-який раптовий запит на дію. Настороженість може підвищувати ефективність уваги на короткий період ­завдяки висхідним (тобто зовнішнім стимулам) або низхідним процесам (внутрішнім чинникам). ­Стійка увага або пильність (вігільність) – ​це психологічна здатність людини зосередити ­увагу на нових враженнях, тобто «зберігати зосере­джену увагу на подразниках упродовж тривалих періодів часу» (Warm et al., 2008).

Під порушенням вігільності розуміють такі ­процеси:

• Інертність (малу рухливість).
• Погіршення сприйняття та довільної уваги (проблеми із зосере­дженням та вибірковістю уваги).
• Зниження ініціативності (низька активність людини на тлі нижчого рівня цікавості до навколишнього світу).

Доповідачка зауважила, що серед аспек­тів вибірковості процесів уваги за моделлю ван Зоме­рена розрізняють фокусовану або вибіркову увагу (тобто здатність людини зосере­джуватися на окремих особливостях одного завдання і витісняти реакцію на несуттєві об’єкти) і розподілену увагу (здатність виконувати два завдання одночасно) (van Zomeren, 1994). Є докази того, що дефіцит уваги пов’язаний з іншими нейро­психологічними дефіцитами, ­зокрема афазією та забудькува­тістю (neglect) (Varkanitsa et al., 2023; Takamura et al., 2021).

L. L. Murray (2002, 2012) встановив, що пацієнти з ­афазією мали значуще пору­шення функцій уваги з варіабельністю за ­типом і тяжкістю її дефіциту. Ще в одному дослі­дженні ­встановлено, що пацієнти з афа­зією, порівняно зі здоро­вими особами такого самого віку, часто не мали проблем із пильністю, однак мали порушення розподіленої уваги (Zimmermann et al., 2002). За даними низки дослі­джень, паці­єнти із забудькуватістю зазвичай демонструють низьку загальну активність із ­дефіцитом зосере­дженості та постійної уваги, а також значне ­зниження пиль­ності з часом (Spaccavento et al., 2019).

Що відбувається у головному мозку?

Результати численних дослі­джень засвідчили, що функції ­уваги можуть бути вибірково порушені залежно від ­ділянки ураження тканин головного мозку (Spaccavento et al., 2019). За допомогою методу нейровізуалізації було встановлено, що до процесів стійкої уваги залучені мережі нейронів ділянок кори та підкірки в межах правої півкулі мозку (Sturm, 2001). Механізми лівої півкулі задіяні до складніших функцій ­уваги, як-от вибіркова, виконавча та часова зосере­дженість (Spaccavento et al., 2019).

Однак у деяких дослі­дженнях, у межах яких порівнювали паці­єнтів з ураженням правої або лівої півкулі, не вдалося виявити суттєвих відмінностей (Audet, 2000; Bub, 1990).

Марина Анатоліївна зауважила, що натепер недостатньо клінічних дослі­джень, які були присвячені вивченню кореляції внутрішньо­мозкової локалізації вогнища та ступеня дефіциту уваги. Втім, в ­одному з таких дослі­джень P.R.A. Malik et al. (2018) вивчали зв’язок між локалізацією вог­нища інсульту та пильністю. За отриманими даними, локалізація підкіркового інсульту була предиктором ефективності вико­нання психомоторного ­тесту на вігіль­ність у цій когорті пацієнтів. Учасники з найнижчими результатами тесту­вання мали ураження променевого вінця, внут­рішньої капсули, блідої кулі та таламуса. Автори дослі­дження дійшли висновку, що пильність залежить від цілісності підкіркових структур та їхніх зв’язків із кірковими ділян­ками мозку.

За результатами іншого дослі­дження, локалізація ­ураження в зоні від тала­муса до базальних гангліїв на ­домінантному боці була пов’язана з продуктивністю вико­нання тесту на ­увагу (Murakamiet et al., 2014). Ці дані свідчать про масш­табну мульти­модальну нейронну мережу, яка відповідає за увагу, із залученням тала­муса і базальних гангліїв.

Так, за даними дослі­джень, задня поясна ділянка кори відіграє важливу роль у когнітивних процесах. За ­однією з гіпотез, ця зона головного ­мозку відіграє центральну роль у підтримці внутрішнього пізнання: під час відновлення автобіографічних спогадів або планування майбутнього, а також відпочинку, коли діяльність мозку є «вільною». Крім того, активність цієї ділянки змінюється залежно від стану збу­дження, отже, взаємодія задньої поясної частини кори з іншими ­зонами мозку може бути важливою для формування свідомості. До того ж задня поясна ділянка кори може відігравати безпосередню роль у регулюванні фокусу уваги.

Як зазначають G. Leech і D. J. Sharp (2014), ця зона ­добре захищена від ішемічного ­інсульту, тож даних про ­наслідки вогнищевих уражень натепер відносно мало. Однак за ­інших патофізіологічних умов (як-от хвороби Альцгеймера, черепно-­мозковій травмі тощо) ураження задньої поясної ­ділянка кори асоцію­ється з порушенням уваги.

Постінсультна втома

Нині постінсультну втому ­визначають як суб’єктивне «нездо­ланне відчуття висна­ження, зниження рівня енергійності або важкість підтримувати звичайну ­щоденну активність», яке не пов’язане з фізичним навантаженням і зазвичай не зникає після відпочинку (De Groot et al., 2003).

Це один із найпоширеніших наслідків інсульту, що вражає кожного другого паці­єнта (Cumming et al., 2016). Зазвичай стан пост­інсультної патологічної втоми відрізняють від постінсультної депресії, хоча вони можуть співіснувати. Патофізіо­логію пост­інсультної втоми не ­встановлено. Нейроанатомічні аномалії (­як-от ура­ження білої речовини, атрофія мозку), нейроендокринні дисрегуляції, зміни нейро­медіаторів і процес запалення пов’язані із втомою за інших станів, відмінних від інсульту (Kutlubaev et al., 2012). Стан постінсультної втоми визначають як непропорційне психічне або фізичне зниження працездатності та брак енергії порів­няно з доінсультним періодом, що має хронічний характер, спричинений простими видами ­діяльності. За результатами дослі­джень, пост­інсультна втома належить до найскладніших порушень після інсульту і є комплексним, мультифакторним пато­логічним станом, що має певні чинники ризику, механізми розвитку, ­клінічні особливості та потребує специфічних підходів у діагностуванні й лікуванні (Acciarresi, 2014; Alenljung, 2019; Liljehult, 2022).

Люди працездатного віку зазвичай займаються ­складною ­діяльністю у повсякденному житті, як-от побутові ­обов’язки, роботу, сімейне життя, ­догляд дітей тощо. Такі ­функції потребують планування, багато­задачності (здатність виконувати кілька ­завдань одночасно чи паралельно) та навичок із ­розв’язання проблем. Внаслідок інсульту може виникати дефіцит уваги, що поси­люється через патологічно підвищену втому. Це може ­погіршувати прогноз щодо довгострокового функціо­нального відновлення та ­поліпшення якості життя пацієнта.

Порушення свідомості

Розлади свідомості – ​це клінічні ­стани, за яких у пацієнтів пору­шується реакція на зовнішню стимуляцію, їх важко ­розбудити або ж вони не реагують на подразники пробу­дження взагалі. ­Одним із порушень свідомості є кома, що визначається як патологічний стан «незбудливої відсутності реакції», для якої ­характерна повна втрата здатності пізнавати довкілля і себе за допомогою усвідомленості. Терміни «оглушення» та «сопор» стосуються станів між пильністю (збудливістю, що відповідає нормі) та комою.

Висхідна ретикулярна активувальна система (ВРАС) – ​це ­мережа нейронів, що беруть початок із верхнього моста та серед­нього ­мозку людини. Її вважають невід’ємною частиною індукції та підтримки уваги. Ці нейронні ­шляхи формуються до структур у проміжному мозку, ­зокрема тала­муса і ­гіпоталамуса, а ­звідти – ​до кори головного мозку. Зміни пильності (ступеня свідомості) можуть бути спричинені вогнищевими ­ураженнями у верхній час­тині стовбура мозку внаслідок безпосереднього ураження ВРАС. Ушко­дження півкуль головного мозку ­також може призвести до коми, але в цьому разі таке ураження обов’язково має двобічний і дифузний характер або, якщо воно однобічне, то є достатньо великим, щоб чинити віддалений вплив на контр­латеральну півкулю або стовбур мозку. Механізм розвитку коми полягає в тому, що внаслідок токсичних, метаболічних, інфекційних і фізичних причин погіршується постачання кисню, що, своєю чергою, змінює церебральний метаболізм і перешко­джає збудливості нейронів та/або синаптичній функції.

Деякі пацієнти, перебуваючи в комі, ­можуть прокидатися (розплющувати очі), але не реагувати при ­цьому на ­подразники. Такий клінічний стан раніше називали апалічним синдромом, або стійким вегетативним станом (vegetative state, VS). Нині медична ­спільнота послуговується терміном «синдром неспання без реакції» (unresponsive wakefulness syndrome, UWS). Цей нейтральний термін використовують щодо пацієнтів, які мають низку клінічних ознак, характерних для розладу життєво важливих функцій (тобто не демонструють нерефлекторної поведінки або виконання команд) у стані неспання (із розплющуванням очей спонтанно або за певної стимуляції) (Laureys et al., 2010).

Як зазначила пані професорка, результати все більшої кіль­кості дослі­джень із застосуванням функціональної нейро­візуалізації та зумовленого когнітивного потенціалу свідчать, що лікарям слід з обережністю робити заяви про усвідомлення у деяких паці­єнтів безповедінкових реакцій. Оскільки такі діагностичні помилки прямо корелюють із тактикою ліку­вання, доглядом пацієнта і потенційним прогнозом. У певної частки таких осіб ніколи не відновляться поведінкові ­ознаки свідомості; деякі матимуть неврологічні пору­шення, які не відповідатимуть критеріям UWS, хоча демонструватимуть поведінкові ознаки свідомості. На ­відміну від тих, хто перебуває у вегетативному стані, такі пацієнти ­можуть періодично виявляти ­обмежену взаємодію з навколишнім середо­вищем ­через візуальне відстеження, виконання прос­тих ­команд, подання сигналів «так» чи «ні» (не обов’язково ­адекватно) або зрозумілої вербалізації чи обмеженої цілеспрямованої ­поведінки. Цей пато­логічний стан ­називається станом ­мінімальної свідомості (minimally conscious state, MCS) (Giacino et al., 1997).

Ефективність амантадину в лікуванні когнітивних порушень

Рання діагностика розладу дефіциту уваги в пацієнтів після ­інсульту та їхня реабілітація схвалені Американською кардіо­логічною асоціацією (AHA) (Duncan, 2005). Лікування когнітивних порушень має бути спрямованим на усунення причин основного захворювання та порушень вігільності, оскільки останні знижують здатність пацієнта до взаємодії з оточенням і збільшують його ­потребу в догляді, зменшуючи, своєю чергою, ефективність терапевтичних і реабілітаційних заходів.

Згідно з настановами Французького товариства фізич­ної та реабілітаційної медицини (SOFMER, 2016) рекомендовано застосову­вати в комплексному лікуванні ­пацієнтів із травматичним ураженням головного ­мозку амантадин для зменшення ознак апатії та моти­ваційних розладів, поліпшення процесу прийняття рішень.

Амантадину сульфат упродовж багатьох років успішно використовують для ­лікування паркінсонізму. Механізм ­препарату зумовлює ­зростання позаклітинної концентрації дофаміну ­завдяки підвищенню його рівня, доступного для синаптичного ­вивільнення; блокування пресинаптичного ­повторного захоплення дофаміну та збільшення його синтезу за допомогою стимуляції дофа-декарбоксилази. Нейропротективні можливості амантадину пов’язують із його антагонізмом до N-­метил-D-аспартатних рецепторів, що спричиняє пригнічення глутаматної ексайто­токсичності.

Доведено, що застосування амантадину ­сприяє ­підтриманню рівноваги між проце­сами гальмування та збу­дження в ЦНС, запобігає ушко­дженню нейронів і в такий спосіб допомагає віднов­ленню психічної й нейро­фізіологічної реак­ції на навколишнє середо­вище, зокрема й здатності до концентрації ­уваги, ­ініціативності та мотивації.

У практичній настанові щодо розладів свідомості Американської академії неврології (AAN, 2018) рекомендовано призначати амантадин (100‑200 мг двічі на добу) дорослим пацієнтам із травма­тичним VS/UWS або MCS (4‑16 тижнів після травми), щоб ­прискорити функціональне відновлення та зменшити ступінь інвалідизації на ранніх стадіях відновлення (рівень доказовості В).

Лікування амантадином сприяє пробу­дженню та акти­візації участі пацієнтів у ранній реабілітації. За даними дослі­дження, яке тривало протягом 3,7 року, ­застосування амантадину в ­середньому через 7 днів після інсульту (діапазон 1‑27 днів) для лікування сонливості (77%осіб), невиконання команд (32%), без розплющу­вання очей (28%) або за низької оцінки за шкалою ком Глазго (17%) ­сприяло ефективності у 55% пацієнтів, які отримували моно­терапію препаратом. Найпоширенішою початковою дозою амантадину є 200 мг (по 100 мг двічі на добу). Середній час від початку терапії до клінічної відповіді становив три доби. Пацієнтів, які відповіли на терапію частіше виписували додому або скеровували для про­хо­дження курсу реабілітації (Leclerc et al., 2021).

Дослідники вивчали вплив тера­пії амантадином (200 мг внут­ріш­ньо­венно протягом 10 днів) у поєднанні зі стандартним лікуванням порівняно з лише стандартною терапією в осіб із ішемічним інсультом (Barrett et al., 2007). ­Більшість пацієнтів розпочала тера­пію впродовж 24‑48 год після ­інсульту. Ефективність інтервенцій визначали за допомогою шкали оцінювання інсульту Націо­нального інституту охорони здоров’я США (NIHSS) на 10-й день перебування в стаціонарі та через три місяці після інсульту. ­Автори повідомили про зна­чуще зниження неврологіч­ного дефіциту за показником NIHSS на 10-й день в учасників ­групи терапії амантадином, ­незалежно від віку чи підтипу інсульту, а також ­зменшення в них неврологічного дефіциту на 58,7% через три ­місяці, тоді як у контрольній групі неврологічний дефіцит знизився на 41,8%. Тера­пія амантадином (200 мг/добу) у дослідженні O. V. Krivonos et al. (2010) сприяла виразнішому регресу невро­логічного ­дефіциту в пацієнтів з ішемічним інсультом ­протягом 90 днів, ніж на тлі стандартної терапії. У дослідженні E.F. Akcil et al. (2018) пацієнтів після субарахноїдального крововиливу рандо­мізували на дві групи. Учасники однієї групи ­отримували тільки ­стандартне ліку­вання (хірур­гічні втручання та терапію анти­конвульсантами), другої ­групи – на додаток до ­стандартного лікування ­приймали амантадин (по 200 мг на добу впродовж 30 днів). За даними спосте­реження протягом шести місяців, дода­вання амантадину до ­схеми стандартного ліку­вання сприяло ефективнішому відновленню нейро­когнітивних функцій. Амантадину сульфат також був корис­ним для лікування наслідків церебро­васкулярних подій у дослі­дженні Y. Gao et al. (2020). Результати ­ретроспективного когортного дослі­дження засвідчили, що терапія амантадином (100‑200 мг/добу перорально) прискорювала одужання пацієнтів із персистентним вегетативним станом після тяжкого крововиливу в мозок.

Підсумовуючи, пані Тріщинська зазна­чила, що амантадин ­рекомендовано пацієнтам за порушення свідомості різної етіо­логії для підвищення вігільності. Лікування амантадином сульфату забезпечує стабільну концентрацію препарату в плазмі та тканинах головного мозку за хоро­шої переносимості та мінімальної кількості побічних ефектів. ­Виробництво амантадину сульфату (ПК-Мерц^®) у ­формі інфу­зійного розчину робить можливим приймати препарат пацієнтами в пост­інсультному періоді, ­зокрема в разі ­порушення свідомості.

Підготувала Ольга Загора

UA-PKMZ-PUB-022024-027

Тематичний номер «Інсульт» №1 2024 р.