«Гнатишаківські читання 2023»: мультидисциплінарний підхід в комбінованому лікуванні раку шлунка та підшлункової залози»

Рак шлунка (РШ) посідає 5-те місце у світі за поширеністю серед злоякісних пухлин. Останнім часом спостерігається зміна частоти уражень різних анатомічних ділянок шлунка: зменшується захворюваність на рак дистального відділу, але зростає захворюваність на рак кардії та шлунково-стравохідного з’єднання, особливо у молодих пацієнтів. Незважаючи на те що рак підшлункової залози становить лише 3,1% від усіх злоякісних пухлин, він є 4-ю за частотою причиною смерті від раку. Результати клінічних досліджень останніх 10 років дали змогу змінити стратегії лікування. Всеукраїнська науково-практична конференція з міжнародною участю «Гнатишаківські читання 2023»: мультидисциплінарний підхід в комбінованому лікуванні раку шлунка та підшлункової залози», що відбулася 7 жовтня у Львові, стала одним із заходів, спрямованих на покращення результатів діагностики та лікування зазначених видів патології.

Відкрила читання доповіддю «Анатолій Іванович Гнатишак – засновник постмодернової школи онкології» завідувачка кафедри онкології та медичної радіології Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького, доктор медичних наук, професор Наталія Антонівна Володько.

– Дослідники Львівської наукової школи онкології шукають її витоки в науковому спадку професора Гаврила Парфентійовича Ковтуновича, постать якого заслуговує окремої конференції. Він народився на Чернігівщині, пройшов складний шлях від фельдшера, студента Київського медичного інституту до вихованця Київської хірургічної школи. Абдомінальна хірургія та хірургія гепатобіліарної зони завжди були предметом його великої цікавості, і врешті 5 глав монографії професора М.М. Петрова (керівника його докторської дисертації) були написані Г.П. Ковтуновичем. У 1945 році він розпочав свою діяльність у Львівському державному медичному інституті, де створив кафедру пропедевтичної хірургії. Львівський період життя і діяльності Г.П. Ковтуновича виявився найбільш плідним. Вчений започаткував свою онкологічну школу, підготував велику групу талановитих хірургів, серед яких був і Анатолій Іванович Гнатишак. 

Саме професор А.І. Гнатишак став спадкоємцем і очолив кафедру хірургії в 1960 році та вже через 6 років створив першу в СРСР кафедру онкології. Вчений виконав низку оригінальних наукових досліджень в онкології, поєднав клінічну базу з науковими дослідженнями, створюючи потужну наукову школу. У полі зору професора А.І. Гнатишака була не лише медицина, на тлі активної громадянської позиції його цікавили філософські витоки медицини, психологія, психоаналіз, мистецтво, етика як загальна наука та, зокрема, питання деонтології й лікарської етики. 

Приймаючи рішення про створення нової кафедри, Анатолій Іванович базувався на положеннях, що онкологія і хірургія не тотожні речі. Онкологія – це мультидисциплінарна галузь, яка об’єднує широкі напрями медицини: радіологію, хіміотерапію та фундаментальні науки. Такі погляди привели вченого до ідеї індивідуалізації лікування онкологічних хворих, розвитком якої є сучасна концепція персоналізованої терапії. 

Підхід А.І. Гнатишака був значно ширшим: він ставив питання про першопричину явищ, про рушійну силу Всесвіту, що привело його до захоплення філософією, теологією, а з іншого боку – фундаментальною наукою генетикою. У 1996 році А.І. Гнатишак писав: «Будучи онкологом, я все життя займався генетикою, хоча не мав права вивчати питання генетики лише з точки зору онкології, тому прагнув пізнати її ширше і глибше. Способи ліквідації генетичних порушень можна зарахувати до найсміливіших намагань людини втрутитися у «святая святих» творіння Природи». 

Способи, якими людина намагається репарувати хворий геном, вчений поділяв на три групи: 

• використання природних механізмів репарації, закладених у самому геномі;
• використання живих компонентів та інших організмів;
• конструкція штучного гена людини. 

У поглядах вченого переплелися наука, філософія та теологія. Аналізуючи з математичною точністю можливості еволюції людського геному і зіставляючи їх із часом існування планети Земля, вчений приходить до висновку, що виникнення життя – не результат випадкових мутацій, а цілеспрямований творчий процес. У молекулі ДНК п’ять хімічних сполук здатні забезпечити всю морфологію та функції живих організмів, включаючи людину з її головним мозком, який дозволяє думати, досліджувати природні і надприродні процеси.

Паралельно Анатолій Іванович займав активну громадянську позицію. Його слова тісно переплітаються з реаліями сьогодення: «Це одна із великих трагедій людства, що некомпетентні і патологічно амбітні його псевдолідери намагаються дати оцінку тим проблемам, зрозуміти суть яких за рівнем своїх знань і масштабами мислення вони неспроможні. Менш або більш усвідомлений комплекс неповноцінності штовхає таких людей до руйнівного впливу на розвиток цивілізації взагалі. Хто цього не розуміє, той не може з’ясувати причини морального й інтелектуального падіння суспільства …» (А.І. Гнатишак, 1996).

Духовний спадок вченого був спрямований на розвиток постмодернової школи онкології, основними особливостями якої є:

• створення широкої мережі спеціалістів-однодумців;
• широкий погляд на проблему (науковий, практичний, філософський, культурологічний);
• навчальні інвестиції в майбутнє.

Оскільки така школа була створена у Львові, ми називаємо її львівською, хоча до неї належать спеціалісти, які живуть і працюють за межами Львова й України. Ми, кафедра й онкоцентр як одне ціле, намагаємося плекати традицію Львівської наукової школи онкології. 

Доповідь «Профілактика та скринінг раку шлунка» представив завідувач кафедри онкології, онкохірургії та променевої діагностики Запорізького державного медико-фармакологічного університету, доктор медичних наук, професор Олексій Олексійович Ковальов.

– Оскільки нещодавно була присуджена Нобелівська премія з фізіології та медицини, розпочну доповідь із цитати Альфреда Нобеля: «Занепокоєння – найгірша отрута для шлунка». Через подібні погляди все XX століття виразку та гастрит лікували неврологи. У 1926 році Нобелівську премію за найбільший внесок в експериментальну медицину отримав Йоханнес Андреас Фібігер, який дійшов висновку, що РШ – це інфекційна хвороба, яку спричиняє особливий вид круглих червів Spiroptera carcinoma. Згодом ця теорія була визнана хибною, і присудження премії оголосили «однією з найбільших помилок, допущених Каролінським інститутом». Побоюючись передчасних і недостовірних результатів, Нобелівський комітет не присуджував премію за дослідження в галузі раку протягом 40 років. 

Однак РШ все ж таки інфекційна хвороба. У 1899 році професор Краківського (Ягеллонського) університету Валерій Яворський, досліджуючи промивні води шлунка, виявив у них бактерії спіральної форми, які назвав Vibrio rugula. Вчений припустив, що ці бактерії можуть відповідати за розвиток виразки шлунка, й опублікував про своє відкриття статтю польською мовою в «Довіднику з шлункових захворювань». Публікація тривалий час залишалась непоміченою, оскільки превалювала думка, що бактерії не можуть жити в кислому середовищі.

Але спіралеподібна Vibrio rugula була бактерією Helіcobaсter pylori, яка мігрувала з Африки близько 60 000 років тому. Вона передається людині з зараженою водою та їжею. В 2005 році лауреатами Нобелівської премії стали Баррі Маршалл і Робін Воррен, які довели: цей мікроорганізм є специфічним патогеном, а не опортуністичною інфекцією, що супроводжує запалення. Дослідження виконано уже в післягеномну еру, а канцерогенез РШ за участю Helіcobaсter pylori був описаний колумбійським професором Пелайо Корреа та отримав назву «каскад Корреа». У 2012 році на форумі Американського товариства клінічної онкології П. Корреа вперше представив доповідь «Рак шлунка як інфекційна хвороба». 

Helіcobaсter pylori впливає на слизову оболонку шлунка через індукцію запалення або безпосередньо на епітеліальні клітини, індукуючи синтез білка CagA (через цитотоксинасоційований ген А). Цей бактеріальний білок відіграє активну роль у гастроканцерогенезі через онкогенні мутації в клітинах слизової оболонки шлунка на тлі атрофічного гастриту, викликаного CagA позитивними штамами Helіcobaсter pylori. На ранній стадії гастриту бактерії за рахунок прямого та непрямого впливу прискорюють атрофічні процеси у слизовій оболонці, а на пізній стадії розвиваються кишкова метаплазія, карцинома in situ та інвазивний рак, зумовлені онкогенними мутаціями. Міжнародна агенція з вивчення раку класифікувала бактерію Helіcobaсter pylori як канцероген групи 1А для людини.

Існує ще один біологічний канцероген – вірус Епштейна – Барр (ВЕБ), який виявляють у 5% хворих на аденокарциному шлунка проксимальних локалізацій. Захворювання частіше розвивається у чоловіків; характерні лімфоїдні інфільтрати в пухлині та відносно сприятливий прогноз. 

Питання впливу біологічних канцерогенів є дуже актуальними сьогодні в Україні під час війни, тому що відбувається масове переміщення населення та порушення санітарно-гігієнічних норм. Це призводить до зростання ризику поширення вірусів і бактерій, а саме – Helіcobaсter pylori (РШ), вірусу папіломи людини (рак шийки матки), ВЕБ (рак шлунка, носоглотки та неходжкінські лімфоми). Слід зауважити, що під час війни також збільшується потенційний вплив так званих фізичних канцерогенів: токсичного пилу з умістом азбесту, що потрапляє в повітря при руйнуванні будівель, диму, піску, пилу, дрібних твердих наночасточок, які належать до канцерогенів класу 1А. 

За епідеміологічними даними більше половини всіх хворих на РШ проживають у країнах Східної Азії – Японії, Китаї, Кореї, де захворюваність майже в 10 разів перевищує показники США та Євросоюзу. Основними етіологічними чинниками РШ є Helіcobaсter pylori, ВЕБ, вірус гепатиту В, атрофічний гастрит та ахлоргідрія, вживання алкогольних напоїв, куріння, харчові канцерогени, вплив шкідливого виробництва на вугільних і нікелевих шахтах, азбестових рудниках, підприємствах із виробництва гуми та лісоматеріалів. Перенесені операції на шлунку, генетичну схильність та групу крові ІІ(А) також можна вважати факторами підвищеного ризику розвитку РШ.

Стадія атрофічного гастриту, що виявляють майже у 500 млн людей у світі, є критичною точкою каскаду Корреа. У його основі лежить інфекційний механізм, асоційований з Helіcobaсter pylori, та аутоімунний. Захворювання протягом тривалого часу може мати безсимптомний перебіг або супроводжуватися болем в епігастрії, печією, метеоризмом, відрижкою. Слід зазначити, що атрофічний гастрит також є основною причиною дефіциту вітаміну В₁₂, який може призвести до периферичної нейропатії, хвороби Альцгеймера, депресії та деменції. У пацієнтів з атрофічним гастритом наявний підвищений ризик зараження COVID-19 і навіть смерті від коронавірусної хвороби порівняно з загальною популяцією. У масштабних дослідженнях показано тісний зв’язок між атрофічним гастритом, Helіcobaсter pylori та РШ. Частота захворювання залежить від зони ураження ділянок шлунка, наприклад, тотальне ураження слизової оболонки шлунка збільшує ризик розвитку раку у 90 разів.

Однак не лише біологічні та фізичні канцерогени спричиняють підвищення ризику розвитку РШ. Становлять загрозу харчові канцерогени, серед яких є ацетальдегід (АА), що синтезується мікробами ротової порожнини після вживання алкогольних напоїв, потрапляє в шлунково-кишковий тракт (ШКТ) із тютюновим димом, алкоголем і різними продуктами харчування. При атрофічному гастриті мікробіота ротової порожнини активно розмножується в слизовій оболонці шлунка та синтезує АА зі спирту та цукру. Це призводить до накопичення канцерогену у верхніх і нижніх відділах ШКТ, наслідком чого можуть бути порушення репарації ДНК, зміни хромосом, утворення аддуктів, які викликають пошкодження в онкогенах і генах-супресорах. Злоякісні пухлини, пов’язані з АА, розвиваються в тих анатомічних ділянках, які зазнають його найбільшого впливу: слизовій оболонці ротової порожнини, стравоходу, шлунка, верхніх дихальних шляхів. Ризик підвищується у разі наявності генетичних факторів, що впливають на метаболізм алкоголю й альдегідів, куріння, частого вживання алкогольних напоїв, неналежної гігієни ротової порожнини. 

Отже, первинна профілактика РШ – це боротьба з АА. Незважаючи на те що АА активно використовується у харчовій промисловості, необхідні запобіжні заходи, що полягають у визначенні концентрації цієї речовини в продуктах харчування, зміні технології їх виробництва та тим самим усуненні (або значному зниженні) впливу АА на організм людини. На ринку багатьох країн Європи є промислові алкогольні напої та харчові продукти з концентрацією АА нижчою за межу мутагенної безпеки або повністю безканцерогенні.

Відносно скринінгу РШ слід зазначити, що гастроскопія з біопсією не є ефективним методом діагностики атрофічного гастриту, а патологічний діагноз захворювання легкого ступеня, як правило, суб’єктивний. Скринінг РШ за допомогою функціонально-діагностичного тесту «Гастропанель» дозволяє у краплі крові, взятої з пальця, виявити антитіла до гелікобактерної інфекції, визначити рівень пепсиногенів І, ІІ та гастрину-17. Цей тест є частиною діагностики та стратегії лікування інфекції Helіcobaсter pylori й атрофічного гастриту. Біомаркери тесту дозволяють замінити 80% непотрібних ендоскопій для діагностики та скринінгу передпухлинних захворювань шлунка. Після ерадикації Helіcobaсter pylori захворювання, що пов’язані з цією інфекцією, мають тенденцію до зниження. 

Генетичний тест на спадковий РШ, асоційований з мутаціями гена CDH1, впроваджений і успішно виконується в Україні. При виявленні патологічної мутації потрібно робити профілактичну гастректомію. Заходи з профілактики спадкового РШ включають генетичне консультування та тестування на наявність мутації CDH1 у молодих пацієнтів з перснеподібноклітинним дифузним РШ, якщо родичі хворіли на РШ. За наявності мутації CDH1 може розглядатись профілактична гастректомія у молодому віці, а після процедури рекомендоване спостереження.

Таким чином, слід наполягати на аналізі вмісту АА в алкогольних напоях і харчових продуктах, рекомендувати зміни технологій, що забезпечують зниження вмісту канцерогенів у продуктах харчування (первинна профілактика РШ). Найкращою стратегією профілактики РШ є ерадикація Helіcobaсter pylori. Однак слід враховувати, що навіть успішна антибіотикотерапія не дає змоги вилікувати атрофічний гастрит.

Перспективним напрямом може бути імунізація проти Helіcobaсter pylori, роботи над створенням вакцин уже проводяться. Слід також продовжити пошук інших бактерій шлункового мікробіому, що можуть відігравати важливу роль у розвитку атрофічного гастриту та РШ.

Про сучасні досягнення системної терапії в лікуванні пухлин верхніх відділів ШКТ розповіла керівниця відділення дослідження та розвитку лікування раку, доцент кафедри медицини Університету Вісконсину (Медісон, США), доктор медицини Наталія Убога. Основні акценти доповідачка зробила на огляді ранніх стадій захворювання, лікування прогресуючої/метастатичної хвороби, езофагогастральної карциноми Her2- та Her2+, а також нових біомаркерів і стратегій терапії.

– При виборі стратегії лікування слід враховувати анатомічну та молекулярну гетерогенність верхніх відділів ШКТ, яка зумовлює вибір біомаркерів залежно від типу мутацій. На сьогодні ми тестуємо PD-L1, Her2 та мікросателітний статус. При тестуванні PD-L1 в пухлинах верхніх відділів ШКТ необхідно враховувати, що ми не бачимо вираженої експресії PD-L1 позитивними клітинами пухлин. Тому виконується комбінована позитивна оцінка, яка враховує кількість позитивних пухлинних клітин, лімфоцитів і макрофагів, тобто клітин мікрооточення пухлини.

Розглядаючи підхід до лікування ранніх стадій раку верхніх відділів ШКТ, слід враховувати, що хірургічної резекції недостатньо через високу частоту рецидивів. Необхідні мультимодальні підходи, що включають хіміопроменеву терапію та езофагектомію при пухлинах стравоходу та стравохідно-шлункового з’єднання (СШЗ), а також періопераційну терапію при РШ.

Ад’ювантна імунотерапія схвалена після хіміопроменевої терапії та резекції пухлин стравоходу відповідно до результатів дослідження CheckMate 577, які підтвердили переваги застосування ніволумабу в ад’ювантному режимі у хворих на рак стравоходу. Результати тривалішого спостереження показали, що використання ніволумабу сприяло подовженню безрецидивної виживаності, медіана якої складала 22,4 міс, порівняно з плацебо (11,8 міс). У травні 2021 року Управління з контролю якості харчових продуктів і лікарських препаратів США (FDA) схвалило ад’ювантне лікування ніволумабом протягом одного року для пацієнтів із залишковою хворобою після хіміопроменевої терапії та резекції.

Дослідження імунотерапії при ранніх стадіях раку верхніх відділів ШКТ тривають, вони мають на меті отримати відповідь про доцільність її додавання до хіміотерапії (ХТ) у пацієнтів із РШ та СШЗ. У дослідження ІІІ фази ATTRACTION-5 включено близько 700 пацієнтів, які були рандомізовані після резекції й отримували ад’ювантну терапію ніволумабом. Однак не виявлено впливу цього препарату на безрецидивну виживаність. 

У глобальному багатоцентровому подвійному сліпому рандомізованому дослідженні ІІІ фази KEYNOTE-585 оцінюють ефективність і безпеку використання пембролізумабу + ХТ порівняно з плацебо + ХТ як неоад’ювантного/ад’ювантного лікування локалізованої аденокарциноми шлунка або СШЗ. Результати проміжного аналізу, проведеного незалежним комітетом з моніторингу даних, показали, що дослідження досягло однієї з основних кінцевих точок, значно зменшилася частка залишкової патології та досягнуто статистично значущого покращення повної патогістологічної відповіді порівняно з ХТ. Однак безрецидивна виживаність у групі пембролізумабу не була статистично значущою.

Підхід до лікування пацієнтів із мікросателітною нестабільністю (МСН) або мутаційним навантаженням пухлини (МНП) дещо відрізняється. Під час лікування хворих, яких можна включити до однієї з трьох популяцій (з високим МНП, з високою МСН і позитивних за PD-L1), у всіх пацієнтів завдяки імунотерапії спостерігалося поліпшення рівня відповіді і збільшення виживаності без прогресування. Однак залишаються відкритими питання: чи можна у таких пацієнтів не застосовувати ХТ в 1-й лінії терапії прогресуючого захворювання або відмовитися від ХТ, променевої терапії та/або хірургічного втручання при лікуванні ранньої стадії хвороби? Відповіді на них ми повинні отримати в процесі клінічних досліджень.

При імунотерапії гастроезофагеальної аденокарциноми з негативним статусом Her2- ніволумаб застосовували в комбінації з ХТ в 1-й лінії лікування в порівнянні з ХТ (CheckMate 649). За результатами спостереження протягом 36 міс загальна виживаність складала 21% та була вищою у пацієнтів з рівнем експресії пухлинами PD-L1 >5. Застосування пембролізумабу в поєднанні з ХТ (бажано з цисплатином) забезпечувало кращі результати при рівні експресії PD-L1 >10.

Частота аденокарциноми верхніх відділів ШКТ із статусом Her2+ складає 15-20%, тому тест на Her2 показаний при неоперабельних, рецидивуючих пухлинах або наявності метастатичного ураження. Слід зауважити, що одночасні зміни в інших сигнальних каскадах і зміни експресії з негативним статусом Her2 можуть вплинути на варіанти терапії.

Результати рандомізованого клінічного дослідження ІІІ фази KEYNOTE-811, в якому оцінювали ефективність включення при Her2+ РШ пембролізумабу до схеми лікування трастузумаб + ХТ на основі препаратів платини, були обнадійливими. На підставі отриманих даних пембролізумаб був схвалений FDA. Рекомендовано застосовувати його у складі схеми пембролізумаб + трастузумаб + препарат платини. Ця схема показана у 1-й лінії терапії місцево-поширеної неоперабельної або метастатичної HER2+ аденокарциноми шлунка чи СШЗ. Імовірність виживаності підвищується при вищому коефіцієнті ампліфікації та більшому рівні експресії клітин Her2, однак вона може втрачатися після застосування трастузумабу, що також впливає на кінцевий результат.

Таким чином, встановленими біомаркерами раку верхніх відділів ШКТ є PD-L1, МСН, МНП, тому вибір терапії на підставі визначення останніх покращує її ефективність. Проводяться клінічні дослідження нових агентів і біомаркерів.

На основі профілів ефективності та токсичності необхідно виділяти пріоритети комбінацій лікарських засобів та їх послідовність для досягнення вищої ефективності терапії.

Доповідь «Спадковий фактор в канцерогенезі раку шлунка і підшлункової залози» представила професор відділення епідеміології вродженої та спадкової патології ДУ «Інститут спадкової патології Національної академії медичних наук України» (м. Львів), доктор медичних наук Наталія Іванівна Кіцера.

– Досягнення в галузі молекулярної біології останніх десятиліть зумовили значний вплив на розуміння природи ініціалізації та прогресування злоякісних новоутворень. Вивчення генетичних дефектів може бути важливим для кращого розуміння зв’язку генотипу і фенотипу в сім’ях хворих на РШ.

Приблизно від 1 до 3% випадків РШ є спадковим, 40% випадків зумовлено мутацією в гені CDH1, що призводить до підвищення ризику розвитку як дифузного РШ, так і лобулярного раку грудної залози. У чоловіків – носіїв мутації гена CDH1 до 80 років ризик виникнення РШ становить 70%, у жінок – 56%. Ризик розвитку раку грудної залози у жінок – носіїв мутації CDH1 складає приблизно 40%. 

Ген CDH1 розташований на 16-й хромосомі в ділянці 16g22 і кодує білок Е-кадгерин. Зниження його експресії часто корелює з несприятливим прогнозом при карциномі внаслідок високого інвазійного потенціалу. Виявлення генетичних порушень, які лежать в основі росту пухлин, дозволяє ідентифікувати специфічні молекулярні маркери і розробляти на їх основі тести ранньої діагностики пухлин, що особливо актуально для сімей з високим ризиком розвитку раку.

За результатами популяційного дослідження, виконаного в Китаї, на основі даних секвенування 153 пацієнтів із РШ ідентифіковано 35 мутацій генів. Найпоширенішими були мутації 5 генів: TP53 (59%, переважно у чоловіків), DRD2 (14%), CDH1 (14%), AKAP9 (15%), ATM (12%). Доказами генетичної схильності до РШ є дані епідеміологічних досліджень та описи випадків сімейного РШ. Систематичний метод «випадок-контроль» і когортний аналіз пацієнтів із РШ продемонстрували, що ризик РШ у родичів першого ступеня спорідненості збільшується у 2-3 рази. 

Нашим колективом за допомогою клініко-генеалогічного аналізу досліджено частку захворювань на РШ у 192 родинах, що мали дітей із гострою лейкемією. Встановлено, що в цій групі частота РШ (28 сімей; 14,6%; від 1 до 4 випадків РШ на сім’ю) достовірно перевищувала таку в контрольній групі  зі 192 родин, що мають практично здорових дітей відповідного віку і статі (19 сімей; 9,9%; 1-2 випадки на сім’ю). Всі випадки РШ визначено у родичів другого-третього ступеня спорідненості з пробандом, траплялись у чоловіків у 1,5 разу частіше, ніж у жінок. В обох групах серед родичів другого-третього ступеня спорідненості із РШ не виявлено достовірної різниці щодо віку початку хвороби.

У контексті злоякісних новоутворень ШКТ, особливо при раку підшлункової залози, все більше привертають увагу носії мутацій генів BRCA1/2, які кодують білки, що задіяні в репарації ДНК. Також у носіїв мутацій генів BRCA1/2 ризик раку грудної залози дорівнює 50-80%, а ризик раку яєчника – 40%. Середній вік захворювання на рак грудної залози у носіїв мутації гена BRCA1 становить приблизно 40 років. При раку підшлункової залози (протокова аденокарцинома) найчастіше визначаються зміни в генах KRAS (77-96%), TP53 (55-63%) SWI/SNF (35%) SMAD4 (24-50%). Тому розширене тестування може покращити стратифікацію ризику та вчасно виявити осіб із злоякісною пухлиною при обтяженому сімейному анамнезі.

При медико-генетичному тестуванні ідентифікуються гени осіб, схильних до сімейного раку, що є важливим кроком для профілактики та лікування пробандів і їхніх родичів. Слід зауважити, що носії патогенних мутацій не завжди можуть хворіти на рак шлунка чи підшлункової залози. Оцінка генетичного ризику раку може бути потужним інструментом для виявлення варіантів патогенних генів у сім’ях, щоб допомогти зрозуміти, хто серед родичів має високий ризик виникнення раку шлунка або підшлункової залози. На сьогодні таким інструментом є комплексна NGS – панель MyGene, яка включає 37 генів для скринінгу щодо спадкової схильності до розвитку раку грудної залози, яєчника, передміхурової, підшлункової залози. Окрім того, до складу панелі MyGene включені біомаркери для визначення синдромів хромосомної нестабільності: синдромів Ніймегена, Луї-Бар, Блума, анемії Фанконі. Це група рідкісних хвороб з аутосомно-рецесивним типом успадкування, спільними ознаками яких є феномен підвищеної ламкості хромосом, комбінований імунодефіцит, підвищена чутливість до іонізуючого випромінювання та високий ризик розвитку онкологічної патології. 

На завершення доповіді хочу сказати: сьогодні в Україні ми повинні поширювати культуру життя на противагу культурі смерті, проявом якої є евтаназія, аборти, смертна кара, геноцид, війна...

Про ендобіліарне стентування у паліативному лікуванні пацієнтів з обтураційною жовтяницею онкологічного генезу розповів професор кафедри хірургії № 1 Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького, доктор медичних наук Василь Іванович Коломійцев.

– Ендоскопічна декомпресія жовчних проток шляхом ендобіліарного стентування набула широкого застосування завдяки мінімальній інвазивності та незначній травматичності у хворих з механічною жовтяницею, особливо на ґрунті обструкції біліарної системи пухлинним процесом. Як правило, показаннями у таких пацієнтів є гепаторенальний синдром, тобто розвивається біліарна гіпертензія, що призводить до порушення функції печінки та супроводжується порушенням ниркового кровотоку з розвитком енцефалопатії.

Ендобіліарне стентування пройшло свій еволюційний шлях: спочатку використовувались ангіографічні катетери, потім – пластикові стенти, зараз широко застосовуються саморозширювальні металеві стенти (SEMS), які відрізняються діаметром, матеріалом і покриттям (покриті та непокриті).

Згідно з клінічними рекомендаціями щодо стентування Європейського товариства гастроінтестинальної ендоскопії (ESGE), не рекомендується передопераційне дренування жовчних шляхів у пацієнтів із раком позапечінкових жовчних шляхів. Однак показане використання SEMS для дренування позапечінкових жовчних шляхів перед плановим хірургічним лікуванням у разі холангіту, відкладання операції, планування неоад’ювантної ХТ. Протягом десятиліть тривали наукові дослідження та дискусії відносно ендобіліарного стентування до хірургічного втручання, наразі ESGE рекомендує для передопераційного дренування застосовувати SEMS діаметром 10 мм. 

Перед встановленням стента ESGE рекомендує оцінити резектабельність пухлини за допомогою візуалізаційних досліджень, а біліарний дренаж виконувати ендоскопічно. При невдачі слід використовувати черезшкірне втручання або під контролем ендосонографії.

Для паліативного лікування обструкції позапечінкових жовчних шляхів злоякісного генезу ESGE рекомендує застосовувати SEMS, які мають значну перевагу в тривалості відведення жовчі. При порівнянні покритих SEMS з антирефлюксним клапаном відмічено їх більш тривалу спроможність, ніж звичайних покритих стентів. Обнадійливі результати продемонстрували покриті SEMS із системами захисту від міграції, включаючи розвальцьовані кінці та клапани фіксації. Але у жодному дослідженні не порівнювали ідентичні конструкції стентів із антиміграційною системою чи без неї. Черезшкірне або ендоскопічне застосування радіоактивного стента сприяло довшій тривалості життя пацієнта. Актуальним залишається питання доступності та вартості стентів.

При неспроможності біліарного стента у хворих із пухлинами ESGE рекомендує заміну пластикового стента на SEMS, а при обструкції SEMS – дренування пластиковим стентом або ще одним SEMS. Відсутні ефективні засоби запобігання обструкції пластикових стентів, без особливого успіху ми застосовували жовчогінні препарати, препарати для зменшення літогенності жовчі й антибіотики. 

Рекомендації ESGE для профілактики розвитку гострого ятрогенного панкреатиту після втручання включають ректальне введення диклофенаку або індометацину безпосередньо перед процедурою або відразу після її завершення. Профілактичне введення антибіотиків показане лише обмеженому колу пацієнтів – з імуносупресією, очікуваною швидкою обструкцією, хоча введення з антибіотиками контрастної речовини зменшує кількість післяопераційних ускладнень. 

Підготувала Валентина Момот

Тематичний номер «Онкологія. Гематологія. Хіміотерапія» № 5 (84) 2023 р.