Клінічні настанови щодо ведення пацієнтів після інсульту: діагностика та невідкладна терапія

Стаття у форматі PDF

Інсульт – ​це порушення кровообігу в головному мозку, викликане закупорюванням або розривом судин. Нестача кисню та глюкози призводить до смерті клітин мозку й порушення моторних функцій, мовлення чи пам’яті. Значна кількість осіб, які перенесли інсульт, частково або повністю втрачають можливість мати повноцінне життя. Летальність серед таких пацієнтів є дуже високою. Якісна медична допомога хворим після інсульту лишається вкрай важливою. Робоча група з інсульту, до складу якої увійшли представники Шотландської міжвузівської мережі з розробки методичних настанов (SIGN, 2023) та Ірландської національної клінічної програми з інсульту (INCPS, 2023), підготувала оновлені клінічні рекомендації щодо ведення пацієнтів з інсультом. Документ акредитований Національним інститутом охорони здоров’я та досконалості надання медичної допомоги Великої Британії (NICE) та є частковим оновленням видання 2016 р. Мета цих настанов – ​поліпшити якість надання медичної допомоги всім дорослим, які перенесли ішемічний чи геморагічний інсульт, транзиторну ішемічну атаку (TIA) або субарахноїдальний крововилив (САК). Пропонуємо до вашої уваги огляд ключових положень розділу, присвяченого діагностиці й невідкладному лікуванню хворих протягом перших днів після інсульту чи ТІА для досягнення клінічної стабільності та запобігання розвитку ускладнень.

Надання медичної допомоги на догоспітальному етапі

У більшості осіб, які перенесли гострий інсульт (95%), перші симптоми виникають до потрапляння у лікарню. Дуже важливо, щоб громадськість та медичні праців­ники вміли розпізнати інсульт якомога раніше для надання вчасної екстреної допомоги. Зокрема, догоспітальні ­медичні заходи можуть скоротити загальний час лікування і поліпшити шанси пацієнта відповісти на невідкладну терапію.

Пацієнтів із раптовими вогнищевими неврологічними симптомами, оглянутих лікарями швидкої допомоги, слід обстежити на наявність гіпоглікемії (вимірювання рівня глюкози у капілярній крові) та інсульту або ТІА (за допомогою валідованих інструментів скринінгу). Тест FAST (Face Arm Speech Test – ​обличчя-рука-мовлення-тест) є оптимальним для виявлення пацієнтів із симптомами інсульту. Втім, в осіб з ознаками, ­наприк­лад, раптового порушення зору чи латералізованої мозоч­кової дисфункції інсульт буває важко запідозрити. 

Такій категорії пацієнтів потрібні додаткові обсте­ження, перш ніж використовувати для оцінювання ­їхнього стану інші інструменти, як-от шкала тяжкості ­інсульту Національних інститутів здоров’я США (NIHSS) та шкала для ранньої діагностики інсульту у ­відділенні екстреної допомоги (ROSIER) (Harbison et al., 2003; Wor­king Party consensus, 2016).

Хворим зі збереженими неврологічними симптомами та підтвер­дженим інсультом / ТІА важливо якнайшвидше надати відповідну екстрену допомогу за гострого інсульту. Пацієнти з негативним результатом скринінгу, щодо яких усе ще є підозра на інсульт, мають отримувати терапію, як за інсульту, доки діагноз не виключений відповідним лікарем-фахівцем (Working Party consensus, 2016).

У разі надання догоспітальної допомоги особам із підозрою на інсульт слід максимально скоротити час від ви­клику швидкої до прибуття до лікарні. ­Пацієн­там із підозрю­ваним інсультом, що входять до групи ризику ­через стан дихальних шляхів, слід забезпечити ­належне ліку­вання за допомогою аспірації, позиціонування та додат­кових засобів для підтримання прохідності дихаль­них шляхів (Working Party consensus, 2016).

Крім того, пацієнтів із залишковими неврологічними симптомами або ознаками слід перевірити на наявність дисфагії (Working Party consensus, 2016). Особи з підозрою на ТІА мають негайно прийняти ацетилсаліцилову кислоту (АСК) у дозі 300 мг і впродовж доби пройти відповідне обстеження (Lavallee et al., 2007; Rothwell et al., 2016). Пацієнти з підозрою на інсульт або ТІА ­мають пере­бувати під наглядом щодо фібриляції перед­сердь та інших аритмій (Working Party consensus, 2016).

Лікування пацієнтів із ТІА й малим інсультом

Діагностика

Будь-яка особа з гострим неврологічним ­синдромом, що повністю минув, потребує термінового огляду ­фа­хівця, щоб встановити діагноз і визначити, чи є причина його розвитку судинною. Пацієнтам із гострими вогнище­вими неврологічними симптомами, які цілком зникають протягом доби після початку (тобто є ­підозра на ТІА), слід негайно призначити АСК у дозі 300 мг, якщо немає протипоказань, і терміново скерувати на відповідне обстеження (Rothwell et al., 2016; Guideline Development Group consensus, 2023). 

Клініцистам не варто застосовувати такі інструменти оцінювання, як шкала ABCD2 (вік, артеріальний тиск, клінічні особливості, тривалість симптомів і наявність цукрового діабету в анамнезі) для стратифікації ­ризику ТІА або визначення подальших варіантів лікування (Amarenco et al., 2012; Ildstad et al., 2021).

За наявними даними, ризик інсульту на 2-й день після підтвер­дженої ТІА становить 2‑4,1%, а на 7-й – 3,9‑6,5%. Тому особи з підозрюваною ТІА мають терміново пройти повну діагностику без подальшої стратифікації ризику (Giles and Rothwell, 2007).

Пацієнти з підозрою на ТІА, яка трапилася понад тиждень тому, мають бути обстежені лікарем-фахівцем з інсульту якнайшвидше протягом семи днів (Giles and Rothwell, 2007). Особам із підозрюваною ТІА та їхнім роди­чам / опікунам слід надати інформацію щодо розпізнавання симптомів інсульту та заходів, яких слід вживати у разі їх появи (Working Party consensus, 2016).

Крім того, пацієнтів із підозрою на ТІА слід обстежити, перш ніж прийняти рішення щодо виконання візуалізації головного мозку. Винятками є випадки, коли хворі приймають антикоагулянт або мають порушення згортання крові, коли необхідно терміново виконати комп’ютерну томографію (КТ) без контрастного посилення (Wardlaw et al., 2014; NICE, 2022).

Для осіб із підозрою на ТІА магнітно-­резонансна томо­­графія (МРТ) є основним методом візуалізації ­головного мозку для виявлення наявності та/або поширення ­ішемії мозку. Для пацієнтів із підозрюваною ТІА, у яких не ­можна виконати візуалізацію головного мозку впродовж семи днів після появи симптомів, МРТ із використанням ­імпульсної послідовності SWI (що дає змогу отримати зображення, зважені за неоднорідністю магнітного поля) або T2*-зваженого зображення являє ­собою оптимальний спосіб виключення кровотечі (Wardlaw et al., 2014; NICE, 2022).

Фармакотерапія та судинна профілактика

Пацієнти з короткочасними симптомами внаслідок підтвер­дженого цереброваскулярного захворювання ­мають високий ризик виникнення подальших судинних подій. Він є найвищим упродовж перших кількох днів, тож таким хворим необхідно надати невідкладне лікування.

Пацієнтам із підтвер­дженим малим ішемічним інсультом або ТІА слід призначити лікування у межах вторинної профілактики, що передбачає:

• модифікацію способу життя (зокрема, відмова від куріння та вживання алкоголю, здорове харчування, ­фізичні вправи);
• антиагрегантну або антикоагулянтну терапію;
• високоінтенсивне лікування статинами;
• гіпотензивну терапію тіазидоподібними діуретиками, блокаторами кальцієвих каналів тривалої дії або інгібіторами ангіотензинперетворювального фермента (Rothwell et al., 2007; NICE, 2023).

Крім того, хворим після перенесеної ТІА або малого ішемічного інсульту доцільно застосовувати антитромбо­цитарну терапію за відсутності протипоказань або високого ризику кровотечі. Необхідно якнайшвидше розглянути застосування таких режимів лікування:

1.Упродовж доби після ТІА або малого ішемічного інсульту за низького ризику кровотечі слід призначити подвійну антитромбоцитарну терапію (ПАТТ):

• клопідогрель (початкова доза – ​300 мг, потім 75 мг/добу)+АСК (початкова доза – ​300 мг, потім 75 мг/добу протягом 21 дня) із подальшою монотерапією клопідогрелем у дозі 75 мг/добу або
• тікагрелор (початкова доза – ​180 мг, потім 90 мг двічі на день)+АСК (початкова доза – ​300 мг, потім 75 мг/добу впродовж 30 днів) із подальшою монотерапією тікагрелором у дозі 90 мг двічі на день або клопідогрелем по 75 мг/добу.

2. Пацієнтам із ТІА або малим ішемічним інсультом, яким не підходить ПАТТ, варто призначити навантажувальну дозу клопідогрелю 300 мг із подальшим переходом до 75 мг/добу.
3. Слід розглянути інгібітор протонної помпи для одно­часного застосування із ПАТТ, щоб знизити ризик шлунково-кишкової кровотечі.
4. У хворих із рецидивом ТІА або інсульту під час приймання клопідогрелю необхідно враховувати резистентність до даного препарату (Wang et al., 2021; Johnston et al., 2020).

Наведені вище тези підтвер­джені даними останніх дослі­джень. Так, у випробуванні CHANCE застосування ПАТТ, яку було розпочато протягом 24 год після розвитку епізоду, сприяло значущому зниженню частоти ішемічного інсульту в пацієнтів із ТІА або малим ішемічним інсультом: до 8,2% (АСК+клопідогрель у наван­тажувальній дозі 300 мг) порівняно з 11,7% у групі АСК (Wang et al., 2013). Своєю чергою, у дослі­дженні POINT ПАТТ, застосована впродовж 12 год після початку події, сприяла суттєвому зменшенню кількості випадків ішемічного інсульту: із 6,5 до 5% в осіб із ТІА або малим ішемічним інсультом, які отримували АСК чи АСК+клопідогрель у навантажувальній дозі 600 мг відповідно (Johnston et al., 2018). 

Результати дослі­дження THALES підтвердили значне зниження частоти комбінованої кінцевої точки, що включала інсульт і смерть, у пацієнтів із ТІА високого ризику або малим ішемічним інсультом: до 5,5% у тих, хто впродовж доби почав приймати АСК+тікагрелор у навантажувальній дозі 180 мг порівняно із 6,6% у групі лікування АСК (Johnston et al., 2020).

Значна частка хворих після ТІА та інсульту має резистентність до клопідогрелю (Pan et al., 2017). Це пов’я­зано з генетичним поліморфізмом алеля гена CYP2C19, що спричиняє втрату функції ферменту та зниження чутливості до препаратів. У підгрупі пацієнтів із цією особливістю в межах дослі­дження CHANCE‑2 ризик ішемічного інсульту був значно знижений і становив 7,6% у групі терапії клопідогрелем (90 днів)+АСК (21 день) та 6% – ​у хворих, що приймали тікагрелор (90 днів)+АСК (21 день) (Wang et al., 2021).

Пацієнтам із ТІА або ішемічним інсультом слід ­негайно розпочати високоінтенсивну ­статинотерапію: наприклад, аторвастатином у дозі 20‑80 мг/добу (Rothwell et al., 2007; NICE, 2023).

Своєю чергою, пацієнтам із неінвалідизувальним ішемічним інсультом або ТІА та фібриляцією передсердь доцільно призначити антикоагулянт швидкої дії, щойно буде виключено внутрішньочерепну кровотечу (за відсутності інших протипоказань) (Working party consensus, 2016).

Варто додати, що хворим із перенесеним ішемічним інсультом або ТІА, які є кандидатами на каротидне втручання, слід виконати візуалізацію сонних мозкових арте­рій упродовж доби після висновку фахівця. Ця процедура передбачає дуплексне ультразвукове дослі­дження сонної артерії, КТ- або МРТ-ангіографію (Guideline Development Group consensus, 2023).

Пацієнтів із ТІА або гострим неінвалідизувальним ішемічним інсультом зі стабільною неврологічною симптома­тикою, які мають симптоматичний виразний каротидний стеноз 50‑99%, слід:

• обстежити та скерувати для виконання каротидної ендартеректомії, яку необхідно здійснити якнайшвидше протягом семи днів після появи симптомів;
• отримати оптимальне фармакологічне лікування: антитромбоцитарну терапію, препарати для контролю артеріального тиску (АТ) та зниження рівня холесте­рину, зокрема із застосуванням дієти, а також рекомендації щодо способу життя, наприклад припинення куріння (Working party consensus, 2016; NICE, 2023).

Особам із ТІА або гострим неінвалідизувальним ішемічним інсультом, які мають легкий або помірний каротидний стеноз (<50%):

• не слід проводити каротидне втручання;
• доцільно призначити оптимальне фармакологічне лікування: антитромбоцитарну терапію, препарати для контролю АТ та зниження рівня холестерину, зокрема із застосуванням дієти, а також рекомендації щодо спо­собу життя, наприклад припинення куріння (Working party consensus, 2016; NICE, 2023).

Хворих, у яких, попри оптимальну ­медикаментозну терапію, стався рецидив транзиторних вогнищевих невро­логічних симптомів, і в яких ­джерело емболії було виключене, слід повторно обстежити для встановлення альтернативного неврологічного діагнозу (Working party consensus, 2016).

Для пацієнтів, які є кандидатами для проведення каротидного, але не відкритого хірургічного втручання (як-от каротидна біфуркація, повторний стеноз після ендартер­ектомії, стеноз сонної артерії, пов’язаний із променевою терапією), доцільно розглянути виконання каротидної ангіопластики та стентування (Economopoulos et al., 2011; Bonati et al., 2012). Осіб, які перенесли каротидну реваскуляризацію, має оглянути фахівець з ­інсульту для оптимізації фармакологічних аспектів вторинної судинної профілактики (Working party consensus, 2016).

Діагностика й терапія гострого інсульту

Пацієнти з перенесеним інсультом потребують невідкладної медичної допомоги. Тож для оптимізації ведення таких хворих не має бути затримок у виконанні діагностики та призначенні відповідного лікування. Усі пацієнти з гострим розвитком фокального неврологічного синд­рому, що супрово­джується персистувальними симпто­мами та ознаками, потребують термінового діагностич­ного обстеження. Це необхідно для підтвер­дження на­яв­ності гострого інсульту та виключення інших станів, які передбачають окреме спеціалізоване лікування.

Для збільшення потенційної користі реваскуляризації та невідкладної терапії за внутрішньомозкового крововиливу (ВМК) потрібен своєчасний доступ до сучасних методів візуалізації, зокрема КТ- або МРТ-ангіографії, та перфузії.

Основні причини інсульту, як-от хвороби серця, цукро­вий діабет і артеріальна гіпертензія, потребують окремої діагностики та лікування.

Пацієнти з підозрою на гострий інсульт мають бути негайно госпіталізовані та обстежені лікарем-фахівцем для визначення невідкладної терапії. Особам із підозрюваним гострим інсультом слід якнайшвидше виконати томографію головного мозку (максимально впродовж ­години після прибуття до лікарні). Хворим із перенесеним ішемічним інсультом, які є кандидатами для механічної тромбектомії, слід негайно виконати КТ-ангіографію артерій, від дуги аорти до маківки; втім, це не має виключати виконання внутрішньовенного тромболізису.

До того ж пацієнтам із відстроченими ознаками інсульту, яким потенційно показано реперфузію, необхідно якнайшвидше виконати КТ- або МРТ-перфузію (макси­мально впродовж години після госпіталізації) (Qureshi et al., 2016; NICE, 2022; Emberson et al., 2014).

Альтернативою для осіб з інсультом є МРТ у режимі DWI-FLAIR. Зокрема, виконання МРТ головного ­мозку з використанням імпульсної послідовності DWI (дає змогу отримати дифузійно-зважені зображення), SWI або T2*-зваженого зображення слід розглянути у хворих із підозрою на гострий інсульт за діагностичної невизначеності (Wardlaw et al., 2014).

Лікування пацієнтів з ішемічним інсультом

Сьогодні тромболізис із застосуванням альтеплази вико­нують 10‑11% пацієнтів із гострим інсультом у Вели­кій Британії та Ірландії (Sentinel Stroke National Audit Program, 2022; National Office of Clinical Audit in Ireland, 2023). Лікування за допомогою тромболізису при інсульті має проводити лише навчений медичний персонал із відповідним досвідом та знаннями про протипоказання до лікування та ведення осіб із такими ускладненнями, як погіршення неврологічного статусу.

У пацієнтів із гострим ішемічним інсультом, незалежно від віку чи тяжкості інсульту, у яких є можливість розпочати лікування впродовж 4,5 год після розвитку епізоду, слід розглянути виконання тромболізису альтеплазою або тенектеплазою (Emberson et al., 2014; Menon et al., 2022).

За даними метааналізу результатів випробувань EXTEND, ECASS‑4 та EPITHET, підгрупа пацієнтів із напівтінню за перфузійної візуалізації між 4,5 і 9 год після початку епізоду або з інсультом при пробу­дженні отримала користь внутрішньовенного введення альтеплази (зростання частоти позитивних результатів на 7%) (Ma et al., 2019; Ringleb et al., 2019). 

У дослі­дженні ENCHANTED, присвяченому порівнянню нижчої (0,6 мг/кг) дози альтеплази зі стандартною, ризик ВМК та ранньої смерті виявився нижчим у разі застосування меншої дози. Проте переконливих доказів того, що дози були еквівалентні за ефективністю, не отримано (Anderson et al., 2016). 

Своєю чергою, метааналіз чинників ризику ВМК у разі застосування альтеплази свідчить про більшу ­ймовірність його виникнення в осіб із фібриляцією передсердь, застій­ною серцевою недостатністю, порушенням функції нирок, лейкоареозом, а також тих, хто раніше отримував антитромбоцитарну терапію (Whiteley et al., 2012).

За даними низки рандомізованих контрольованих дослі­джень, не зафіксовано кращих клінічних наслідків на тлі лікування тенектеплазою порівняно з альтеплазою в осіб із гострим ішемічним інсультом (Menon et al., 2022; Wang et al., 2023). 

Проте є дані, що в осіб з оклюзією великої артерії перед запланованою тромбектомією тенектеплаза (0,25 мг/кг) може бути дієвішою за альтеплазу в разі введення протягом 4,5 год після початку інсульту (Campbell et al., 2018).

В осіб із гострим ішемічним інсультом, які є кандидатами для виконання тромболізису, перед початком лікування слід знизити АТ до рівня <185/110 мм рт. ст. (Wardlaw et al., 2012). Хворим із перенесеним гострим ішемічним інсультом, що підлягають механічній тромб­ектомії, слід виконати попередній внутрішньовенний тромболізис (за відсутності протипоказань) (Mitchell et al., 2022; Turc et al., 2022).

Крім того, для пацієнтів із гострим ішемічним інсуль­том системи кровопостачання передньої час­тини головного мозку й показником 0‑2 бали за модифікованою шкалою Ренкіна (mRS) доцільно розглянути прове­дення комбінованого внутрішньовенного тромбо­лізису та екстракції внутрішньоартеріального тромбу. Проце­дури виконують за наявності проксимальної внут­рішньо­черепної оклюзії великої артерії, що спричиняє інвалідизувальний неврологічний дефіцит; розпочати їх можна протягом 6 год після початку епізоду. 
Своєю чергою, для осіб із гострим ішемічним інсультом системи кровопостачання передньої частини головного мозку й протипоказанням до внутрішньовенного тромболізису (але не тромбектомії), які мають показник 0‑2 бали за mRS, слід розглянути видалення внутрішньоартеріального тромбу. 

Процедуру застосовують за наявності проксимальної внутрішньочерепної оклюзії великої артерії, яка призводить до інвалідизувального неврологічного дефіциту; розпочати її можна впродовж 6 год після початку епізоду (Goyal et al., 2016).

Хворі на гострий ішемічний інсульт системи крово­постачання передньої частини мозку з оклюзією проксимальної внутрішньочерепної великої артерії, що спричиняє інвалідизувальний неврологічний дефіцит, який виник 6‑24 год тому (зокрема з інсультом при про­бу­дженні), та показником 0‑1 бал за mRS є кандидатами для екстракції внутрішньоартеріального тромбу за умови дотримання таких критеріїв візуалізації:

• від 6 до 12 год: ≥3 бали за шкалою оцінювання почат­кових змін на КТ при інсульті (ASPECTS), незалежно від розміру вогнища інфаркту;
• від 12 до 24 год: ≥3 бали за ASPECTS і невідповідність перфузії згідно з даними КТ або МРТ (понад 15 мл), незалежно від розміру вогнища інфаркту (Sarraj et al., 2023; Huo et al., 2023).

У пацієнтів із гострим ішемічним інсультом ­системи кровопостачання задньої частини мозку протягом 12 год після початку епізоду слід розглянути можливість вико­нання механічної тромбектомії (у поєднанні з тромболізисом за потреби), якщо вони мають підтвер­джену оклюзію внутрішньочерепної хребетної або базилярної артерії та ≥10 балів за шкалою NIHSS. Необхідно бути обережними в разі розгляду питання щодо механічної тромбектомії для пацієнтів, у яких минуло від 12 до 24 год після початку захворювання та/або пацієнтів віком >80 років – ​через брак даних щодо цих груп хворих (Tao et al., 2022; Jovin et al., 2022).

Ефективність тромбектомії та оптимальної фармакотерапії за оклюзії базилярної артерії порівнювали у рандомізованому дослі­дженні ATTENTION (Tao et al., 2022). 

Отримані дані підтвердили перевагу тромбектомії з абсо­лютною різницею 23,2%. У рандомізованому ­випробуванні BAOCHE за участю пацієнтів, у яких минуло від 6 до 24 год після початку інсульту, також було продемонстровано вищу користь тромбектомії порівняно з оптимальним медикаментозним лікуванням з абсолютною різницею 22,1% (Jovin et al., 2022).

Вибір анестезії для тромбектомії має ­ґрунтуватися на індивідуальній оцінці чинників ризику ­пацієнта, тех­нічних вимогах процедури та інших клінічних характерис­тиках, як-от рівень свідомості та ступінь ажитації хворого (Mortimer et al., 2021; Maurice et al., 2022).

Для осіб з інфарктом у басейні середньої мозкової арте­рії (СМА), які відповідають наведеним нижче критеріям, може бути доцільним виконання декомпресійної гемікраніектомії. Їх має оглянути нейрохірург та надати лікування впродовж 48 год після початку інсульту:

• оцінка за шкалою mRS до інсульту 0‑1 бал;
• клінічні ознаки, що вказують на інфаркт СМА;
• оцінка за шкалою NIHSS >15 балів;
• зниження рівня свідомості до ≥1 бала за пунктом 1а NIHSS;
• ознаки інфаркту щонайменше 50% СМА на КТ ­­із/без додаткового інфаркту передньої чи задньої мозкової артерії або об’єм інфаркту >145 мл на МРТ у режимі DWI (Cruz-Flores et al., 2012; Juttler et al., 2014).

Пацієнти з гострим ішемічним інсультом, яким вико­нують тромболізис, мають розпочати приймання анти­агрегантів через 24 год за відсутності протипоказань та після виключення великої кровотечі. Хворим, які пере­несли інвалідизувальний гострий ішемічний ­інсульт, слід якнайшвидше застосувати АСК у дозі 300 мг упродовж доби (якщо немає протипоказань). Лікування АСК по 300 мг/добу необхідно продовжити до двох тижнів ­після початку інсульту, а вже потім розпочати тривалу антитромботичну терапію (Sandercock et al., 2015).
Особам із гострим ішемічним інсультом та диспеп­сією в анамнезі при застосуванні антитромбоцитарних засобів на додаток до АСК доцільно призначити інгібі­тор протонної помпи. Пацієнтам із гострим ішемічним інсультом, які мають алергію на АСК або непереноси­мість згаданого препарату, варто використовувати аль­тер­нативний антиагрегант (наприклад, клопідогрель) (NICE, 2010). Результати дослі­дження ENCHANTED засвідчили нижчий ризик ВМК та ранньої смерті за ліку­вання альте­плазою у меншій дозі (0,6 мг/кг) порівняно зі стандартною без переконливих доказів того, що дози були еквівалентної ефективності (Anderson et al., 2016).

Лікування пацієнтів із внутрішньомозковим крововиливом

Близько 11% усіх пацієнтів, які потрапляли з гост­рим інсультом до лікарень у Великій Британії та Ірлан­дії, мали ВМК (Kelly et al., 2012; Intercollegiate Stroke Working Party, 2016). До того ж стан таких хворих може швидко погіршу­ватися, тож спеціаліст має виконати якнай­швид­ший моні­торинг.

Пацієнтам із ВМК на тлі лікування ­антагоністами віта­міну К (АВК) необхідно терміново відмінити антикоагулянт та застосувати комбінацію ­концентрату протром­бінового комплексу (КПК) та вітаміну К внутрішньо­­венно (Working Party consensus, 2016). 

Зокрема, особам із ВМК, що асоційовані з терапією прямими оральними антикоагулянтами (ПОАК), слід негайно змінити антикоагулянт.

Хворим, які приймають дабігатран, слід призначити ідаруцизумаб. За результатами вивчення його ефективності в пацієнтів, які приймали прямий інгібітор тромбіну дабігатран, цей препарат є безпечним, швидко діє та ефективно усуває антикоагулянтний ефект (Pollack et al., 2017). Якщо ідаруцизумаб недоступний, можна розглянути можливість використання концентрату 4-факторного протромбінового комплексу (КПК‑4Ф). Для пацієнтів, які отримують інгібітори фактора Ха, також імовірна доцільність застосування КПК‑4Ф, а ­андексанет альфа можна розглянути в межах рандомізованого контро­льованого дослі­дження (Pollack et al., 2017).

Для осіб із гострим спонтанним ВМК та систолічним АТ 150‑220 мм рт. ст. слід розглянути питання щодо термінового лікування впродовж 6 год після появи симптомів, спрямованого на досягнення систолічного АТ 130‑139 мм рт. ст. протягом години і підтримування на такому рівні щонайменше сім днів, якщо:

1. Оцінка за шкалою коми Глазго (GCS) становить ≤5 балів.
2. Гематома є дуже великою і можливий летальний наслідок.
3. Виявлено макросудинну або структурну причину гематоми.
4. Заплановано невідкладну операцію з видалення гема­томи за контролю АТ (Qureshi et al., 2016; NICE, 2022).

Крім того, особи з ВМК за погіршення мають бути негайно скеровані на повторну візуалізацію головного мозку (Guideline Development Group consensus, 2023). У пацієнтів із ВМК, у яких розвивається гідроцефалія, слід розглянути можливість хірургічного втручання, як-от встановлення зовнішнього вентрикулярного дренажу (Working Party consensus, 2016). 

Хворих із ВМК, у яких локалізація крововиливу або інші візуалізаційні ознаки свідчать про наявність цереб­рального венозного тромбозу (ЦВТ), необхідно терміново обстежити за допомогою КТ- або МРТ-вено­графії (van Asch et al., 2015).

Внутрішньоартеріальна цифрова субтракційна ангіо­графія є еталонним стандартом для виявлення всіх макро­судинних аномалій, окрім кавернозних мальформацій, які потребують проведення МРТ. Проте ця процедура пов’язана з незначним (0,5‑1%), але серйозним ризиком тяжких судинних і неврологічних ускладнень. 

Так, за результатами Кокранівського огляду ­виявлено, що неінвазивна ангіографія (КТA або МРA) усієї судин­ної мережі мозку має хорошу діагностичну точність порівняно з внутрішньоартеріальною ангіографією (Josephson et al., 2015).

Для визначення наявності макросудинної причини інсульту та потенційної користі внутрішньоартеріальної церебральної ангіографії слід враховувати результати проспективного дослі­дження DIAGRAM (van Asch et al., 2015; Hilkens et al., 2018). 

За отриманими даними, застосування ранньої цереб­ральної неінвазивної ангіографії (КТА/МРA впродовж 48 год від початку інсульту) може бути доцільним для всіх пацієнтів віком 18‑70 років із гострим спонтанним ВМК і без раку в анамнезі, які не приймали антикоагулянти, за винятком: осіб віком  >45 років з артеріальною гіпертензією і крововиливом у базальні ганглії, таламус або задню черепну ямку. Якщо результати є нормальними або непереконливими, через три місяці слід ­розглянути виконання МРТ / MРА з візуалізацією у режимі SWI (Guideline Development Group consensus, 2023).

Лікування пацієнтів із субарахноїдальним крововиливом

Упродовж останніх років поширеність САК у Великій Британії та Ірландії знижується, як і рівень смертності, завдяки вдосконаленню діагностики та лікуванню (Kelly et al., 2012; Mukhtar et al., 2016). 

Однак САК досі є причиною орієнтовно 5% усіх ­гострих інсультів. Частота летальних випадків серед осіб із САК, які не встигають отримати допомогу в лікарні, становить 10‑15%. Рівень загальної виживаності – ​­близько 70%, але серед пацієнтів, госпіталізованих до ­нейрохірургічного відділення з підтвер­дженою аневризмою, вдається врятувати 85%. Смертність і несприятливі наслідки зростають із ­віком та є найвищими у віковій групі від 65 років, а ­також серед хворих із поганим клінічним статусом (Society of British Neurosurgeons, 2006).

Діагностика та лікування для запобігання повторній кровотечі з аневризми є вкрай важливими, щоб запобігти летальним випадкам:

1. КТ головного мозку є найчутливішим методом для виявлення крові в субарахноїдальних просторах.
2. У разі отримання негативного результату КТ може знадобитися люмбальна пункція через 12 год (або протягом 14 днів, якщо хворий був госпіталізований несвоєчасно), а­дже чутливість КТ щодо САК після інсульту знижується із часом.
3. Необхідне виконання спектрофотометрії спинно­мозкової рідини на ксантохромію (Working Party consensus, 2016).

Особи з підтвер­дженим САК мають бути негайно скеровані на неврологічне обстеження (для ­виявлення ознак погіршення) та отримувати німодипін у дозі 60 мг що 4 год, якщо немає протипоказань (Barker and Ogilvy, 1996). Хворим із САК слід виконати КТ- або МРТ-ангіо­­графію з/без внутрішньоартеріальної ангіографії для визначення місця кровотечі. За потреби має бути призначено специфічну терапію шляхом ендоваскулярної емболізації або хірургічного кліпування. Лікування аневризми слід проводити протягом 48 год із моменту розвитку інсульту відповідно до клінічного статусу пацієнтів або впродовж щонайбільше 48 год після встановлення діагнозу (Molyneux et al., 2005; Society of British Neurosurgeons, 2006).

За хворими, які перенесли САК, слід спостерігати для виявлення розвитку ускладнень, які піддаються лікуванню, як-от гідроцефалія та церебральна ішемія. Після невідкладної терапії осіб із САК необхідно обстежити щодо наявності артеріальної гіпертензії та потреби ­кинути курити. Також після САК значна частка пацієнтів потребують спеціальної нейрореабілітації, зокрема з відповідною клінічною / нейропсихологічною підтримкою. Більшість із них мають довготривалі симптоми, як-от швидка втомлюваність і когнітивні порушення (Working Party consensus, 2016).

Мене­джмент пацієнтів із цервікальною артеріальною дисекцією

У незначної кількості пацієнтів із гострим ­ішемічним інсультом основною причиною його розвитку є розшару­вання сонної або хребетної артерії. Оскільки нині ­неінвазивна каротидна й вертебральна візуалізація стала доступнішою та якіснішою, частка осіб із цим діагнозом зросла. Це група хворих зазвичай молодшого віку які, можливо, мають травму шиї в анамнезі.

Усіх пацієнтів із підозрою на цервікальну ­артеріальну дисекцію слід обстежити за допомогою КТ або МРТ, ­зокрема з ангіографією (Working Party consensus, 2016). Особам із гострим ішемічним інсультом на тлі церві­кальної артеріальної дисекції необхідно виконати ­тромболізис, якщо вони відповідають усім критеріям (Zinkstok et al., 2011; Engelter et al., 2012). 

Такі хворі мають отримувати лікування антикоагулянтами або антиагрегантами протягом щонайменше трьох місяців (CADISS Trial Investigators, 2015).

За даними рандомізованого контрольованого дослі­дження CADISS, за участю пацієнтів із симптоматичною дисекцією сонної та хребетної артерій, не спостерігалося суттєвої різниці між антикоагулянтною та антитромбоцитарною терапією у профілактиці повторного інсульту або смерті. Частота інсульту виявилася низькою (2%) упродовж трьох місяців, без летальних наслідків (CADISS Trial Investigators, 2015).

За результатами метааналізу двох дослі­джень S. Debette et al. (2021), через три місяці не виявлено значущих відмінностей між лікуванням антикоагулянтами та анти­агрегантами щодо частоти комбінованої кінцевої ­точки, яка включала ішемічний інсульт і велику кровотечу. У паці­єнтів на антикоагулянтній терапії ризик ішемічного інсульту становив 0,18; великої кровотечі – ​3,28.

Пацієнтам із цервікальною артеріальною дисекцією, які приймають антикоагулянт, можна застосовувати ПОАК чи АВК упродовж трьох місяців. Для осіб із гост­рим ішемічним інсультом або вторинною ТІА можна розглянути ПАТТ (АСК і клопідогрелем) упродовж ­перших 21 днів, після чого призначити антитромбоцитарну моно­терапію щонайменше через три місяці після початку епізоду (Debette et al., 2021; Guideline Development Group consensus, 2023).

Лікування пацієнтів із церебральним венозним тромбозом

ЦВT належить дорідкісних причин розвитку гострого інсульту. Головний біль, судоми та фокальний (іноді двобічний) неврологічний дефіцит є його типовими ознаками. Найбільш можливе виникнення ЦВТ у пацієнток зі схильністю до протромбозу (наприклад, під час вагітності) або з місцевою інфекцією, дегідратацією чи зло­якісним новоутворенням, тому важливо виявити основну причину його появи.

Як зазначають дослідники, у великому реєстрі, що уміщу­вав дані 11 тис. 400 пацієнтів із ЦВT, 2% померли у лікарні (Nasr et al., 2013). Особи похилого віку та хворі на сепсис мали найвищий ризик внутрішньолікарняної летальності. Гідроцефалія, внутрішньочерепний крововилив і моторні порушення також були пов’язані з несприятливим результатом.

Усіх пацієнтів із підозрою на наявність ЦВТ необхідно обстежити за допомогою КТ або МРТ, зокрема з вено­графією. Хворі на ЦВТ, зокрема із вторинним крововили­вом у мозок, мають отримувати антикоагулянти у повній дозі (спочатку гепарин, а потім варфарин із цільовим міжнародним нормалізованим відношенням 2‑3) ­упродовж щонайменше трьох місяців, якщо немає супутніх захворювань, які перешко­джають їх використанню (Coutinho et al., 2011; Working Party consensus, 2016).

Серії випадків демонструють, що антикоагулянт є препаратом вибору для пацієнтів із ЦВТ та асоційований зі зниженням смертності (Stam et al., 2002).

За результатами Кокранівського огляду двох невеликих дослі­джень, підтвер­джено користь антикоагулянтної терапії після ЦВT протягом щонайменше трьох місяців (Coutinho et al., 2011).

Допомога хворим за гострого інсульту

Багато пацієнтів із гострим неврологічним дефіцитом, вторинним щодо судинних захворювань, мають супутні ускладнення, що потребують уваги під час і після первинної діагностики та специфічного для інсульту лікування. Три чверті осіб із гострим інсультом мають принаймні одне, а кожен десятий – ​щонайменше три коморбідні захворювання (Intercollegiate Stroke Working Party, 2016).

Хворим слід надавати спеціалізовану допомогу в інсультному відділенні, насамперед спрямовану на збереження життя, обмеження пошко­дження мозку та запобігання ускладненням, перш ніж розпочати реабілітацію (Middleton et al., 2011). У пацієнтів з інсультом часто вини­кають значні порушення фізіологічного гомеостазу, тож необхідний ретельний моніторинг їхнього клінічного стану, зокрема таких показників:
1. Рівень свідомості (Middleton et al., 2011).
2. Вміст глюкози у крові – підтримання в діапазоні 5‑15 ммоль/л із ретельним контролем для уникнення гіпо­глікемії (Working Party consensus, 2016).
3. АТ – ​пацієнти мають отримувати препарати для зниження АТ, якщо є показання для проведення невідкладної терапії, як-от:

• систолічний АТ>185 мм рт. ст. або діастолічний АТ>110 мм рт. ст., якщо хворий відповідає критеріям для застосування тромболізису за потреби;
• гіпертонічна енцефалопатія;
• гіпертонічна нефропатія;
• гіпертонічна хвороба з розвитком серцевої недостатності або інфаркту міокарда;
• розшарування аорти;
• прееклампсія або еклампсія (Bath and Krishnan, 2014; Working Party consensus, 2016).

4. Насичення киснем – додатковий кисень потрібен лише якщо показник становить <95% і немає протипока­зань (Roffe et al., 2011).
5. Гідратація та живлення – насамперед протягом 4 год із моменту госпіталізації, надалі – ​підтримання на належ­ному рівні (Working Party consensus, 2016).
6. Температура тіла (Middleton et al., 2011).
7. Серцевий ритм (Middleton et al., 2011).
8. Можливість ковтання – протягом 4 год після прибуття хворих до лікарні та до отримання їжі, рідини або медикаментів (Bray et al., 2017).
Пацієнти з гострим інсультом, які приймали антигіпер­тензивні препарати, мають відновити пероральну терапію, щойно їхній стан стабілізується, і вони зможуть безпечно ковтати ліки (Bath, Krishnan, 2014; Working Party consensus, 2016). Зокрема, особи з гострим ішемічним інсультом мають отримувати високоінтенсивне лікування аторвастатином у дозі 20‑80 мг/добу після відновлення функції ковтання. Хворим із первинним ВМК слід призначити статинотерапію, насамперед, з огляду на наявність серцево-судинного ризику, а не для вторинної профілактики ВМК (Amarenco, Labreuche, 2009; NICE, 2023).

Лікування пацієнтів із тромбозом глибоких вен та емболією легеневої артерії

Тромбоз глибоких вен (ТГВ) і емболія легеневої артерії (ТЕЛА) є поширеними ускладненнями геміплегічного інсульту. При цьому до 50% пацієнтів мають тромб у литці або стегні паретичної кінцівки (Kelly et al., 2004).

Для пацієнтів в умовах знерухомлення після ­гострого інсульту слід розглянути застосування періодичної пневма­тичної компресії протягом трьох днів після госпі­талізації для профілактики ТГВ. Лікування має тривати безперервно протягом 30 днів або доки пацієнт не стане рухомим, або не буде виписаний (CLOTS Trials Collaboration, 2014).

Хворим у нерухомому стані після гострого інсульту не слід регулярно вводити низькомолекулярний гепарин або використовувати градуйовані компресійні панчохи для профілактики ТГВ (Geeganage et al., 2013). 

Пацієнти з ішемічним інсультом і симптоматичним ТГВ або ТЕЛА мають отримувати антикоагулянтну тера­пію за відсут­ності протипоказань. Для осіб із ВМК і ­симптоматичним ТГВ або ТЕЛА доцільним може бути встановлення кава-­фільтра (Working Party consensus, 2016).

Підготувала Олена Коробка

Оригінальний текст документа читайте на сайті 
www.strokeguideline.org

Тематичний номер «Неврологія. Психіатрія. Психотерапія» № 2 (65) 2023 р.