Діабет та інсульт: взаємозв’язок, ризики та профілактика ускладнень

Інсульт є основною причиною смерті та тривалої втрати працездатності в усьому світі. Цукровий діабет (ЦД) пов’язаний із підвищеним ризиком серцево-судинних (СС) ускладнень, зокрема інсульту. Пацієнти із ЦД мають у 1,5‑2 рази вищий ризик інсульту, що зростає пропорційно тривалості цієї ендокринної патології. Своєю чергою, належне лікування ЦД та інших судинних чинників ризику може сприяти зменшенню тяжкості наслідків інсульту та знижувати ризик повторного гострого порушення мозкового кровообігу. Пропонуємо до вашої уваги огляд статті O. Mosenzon et al. «Diabetes and stroke: what are the connections?» видання J Stroke (2023 Jan; 25 (1): 26‑38), присвяченої аналізу цієї проблеми.

Цукровий діабет як чинник ризику інсульту

Як зазначають дослідники, 2019 року інсульт став причиною 6,55 млн смертей і сьогодні лишається ­другою причиною смерті у світі (GBD, 2019; WHO, 2022). Окрім високої смертності, гостре порушення мозкового крово­обігу пов’язане з високим рівнем захворюваності: 2019 року у світі зафіксовано 12,2 млн випадків інсульту, що свідчить про невпинне зростання показників захворюваності на інсульт упродовж останніх 30 років. Профілактика інсульту потребує комплексного управління модифікованими чинниками ризику, що охоплюють артеріальну гіпертензію (АГ), гіперліпідемію, куріння, ожиріння, ­сидячий спосіб життя, а також ЦД (O’Donnell et al., 2019; Visseren et al., 2021). Дані епідеміологічних дослі­джень продемонстрували, що ЦД є  незалежним чинником ­ризику інсульту (Peters et al., 2014; Liao et al., 2015; Liu et al., 2021; Lopez-de-Andres et al., 2021).

Близько 537 млн дорослих віком 20‑79 років живуть із хронічною гіперглікемією. Кількість таких пацієнтів до 2030 року може зрости до 643 млн, а до 2045-го – до 783 млн​. Понад 1,5 млн смертей щороку безпосередньо пов’язані з діабетом. Так, упродовж останніх кількох десяти­літь як кількість випадків, так і поширеність ЦД демонструють тенденцію до зростання (WHO, 2022). ­Діабет може призвести до різних мікро- та макро­судинних ускладнень, зокрема до інсульту, а також може ­співіснувати з іншими кардіометаболічними чинниками ризику, які незалежно підвищують ризик розвитку гост­рого порушення мозкового кровообігу. Відомо, що в осіб із ЦД ризик інсульту підвищується приблизно вдвічі порівняно з тими, хто не має ­діабету, із додаванням похибки на вік (Emerging Risk Factors Collaboration, 2010). Крім того, пацієнти з хронічною гіперглікемією мають ­гірші пост­інсультні результати та більший ризик ­рецидиву ­інсульту порівняно з особами без діабету (Sun et al., 2009; Eriksson et al., 2012; Zhang et al., 2021). Водночас ці ­ризики можуть різнитися залежно від статі, причому більший ­ризик спостерігається серед жінок, ніж чоловіків.

Поширеність ЦД серед пацієнтів з усіма типами гост­рого порушення мозкового кровообігу становить 28%, при цьому його частота є вищою в осіб з ішемічним ­інсультом (33%) порівняно з геморагічним (26%) (Lau et al., 2019). Серед пацієнтів з ішемічним інсультом пацієнти з ЦД за віком порівняно молодші та мають ­більше супутніх захворювань, ніж з інсультом без діабету (Echouffo-Tcheugui et al., 2018).

Встановлено, що тривалість ­діабету незалежно пов’я­зана з ризиком ішемічного інсульту. Як ­зазначають дослідники, ризик інсульту зростає на 3% щороку та потрою­ється в осіб, які страждають на діабет ≥10 років, порівняно з тими, хто не має ЦД (Banerjee et al., 2012).

Кілька механізмів можуть пояснити зв’язок між трива­лістю діабету та інсультом, зокрема підвищений ризик атеросклеротичних уражень і серйознішу ендотеліальну дисфункцію зі збільшенням тривалості хронічної гіперглікемії. Ожиріння, що є поширеним супутнім захворюванням у пацієнтів із ЦД, також може призводити до розвитку ендотеліальної дисфункції внаслідок впливу на мета­болізм (­порушення балансу між вазоконстрикторами і вазодилататорами, чинниками стимуляції та інгібування ­росту, проатероген­ними й антиатерогенними чинниками, а ­також прокоагу­лянтними та антикоагулянтними) (Petrie et al., 2018). Артеріальна гіпертензія часто виникає в осіб із діабетом і супрово­джується іншими чинниками, ­як-от мікро­судинні захворювання, метаболічні ­порушення, фіброз судин і вегетативна дисфункція, що призводять до застійної серцевої недостатності та збільшують ризик розвитку інсульту (Chen et al., 2016). Попри зв’язок між більшою тривалістю ЦД і підвищеним ризиком гост­рого порушення мозкового кровообігу, пов’язані з діабетом ускладнення (зокрема, інсульт) можуть бути наявними вже на момент встановлення діагнозу ЦД.

Патофізіологічний зв’язок між діабетом та інсультом

Як зображено на рисунку, ішемічний інсульт може бути наслідком трьох основних поширених причин – ​атеро­склерозу великих артерій, захворювання дрібних судин головного мозку і ­серцевої емболії, а також низки менш поширених чинників (Kamel et al., 2017; Pasi, 2020).

Рисунок. Потенційні патофізіологічні механізми, за яких цукровий діабет може призвести до ішемічного інсульту
Адаптовано за O. Mosenzon et al. Diabetes and stroke: what are the connections? J Stroke. 2023 Jan; 25 (1): 26‑38

Атеросклероз великих артерій

Відомо, що атеросклероз шийних і внутрішньо­черепних артерій є однією з основних причин ішемічного ­інсульту і призводить до артеріальної емболії та пору­шення дисталь­ної перфузії (Yaghi, 2019). ЦД як 1-го, так і 2-го ­типів вважається незалежним чинником ризику прискоре­ного розвитку атеросклерозу. Дисліпідемія, гіперглікемія та резистентність до інсуліну зумовлюють низку фізіологічних змін, зокрема утворення атерогенних ліпопротеїнів низької щільності (ЛПНЩ), кінцевих продуктів глікації та активації прозапальних цитокінів, що чинять вплив на артеріальну стінку. Внаслідок чого відбувається атеросклеротичне ураження. Запалення також відіграє ключову роль у розвитку атеросклеротичної бляшки; ­посилення запальної відповіді часто спостерігається у ­пацієнтів із діабетом, про що свідчить підвищений рівень С-реактивного білка (СРБ), чутливого маркера систем­ного запалення (van Sloten et al., 2020).

Церебральна судинна дисфункція

Зокрема, церебральну мікросудинну дисфункцію фіксують як у пацієнтів уз ЦД, так і в тих, хто має предіабет. Це свідчить про те, що процеси, які стоять за церебральною формою синдрому вегетативної дисфункції (СВД), відбуваються ще до виявлення початкових ознак діабету. Власне, порушення церебрального мікроциркуляторного русла можуть ставати підґрунтям розвитку лакунарного та геморагічного інсульту. За оцінками, церебральний СВД наявний близько у 25% пацієнтів з ішемічним інсультом (незалежно від діагностованого ЦД) (Pasi et al., 2020).

Вважається, що гіперглікемія, ожиріння, резистентність до інсуліну та артеріальна гіпертензія є основними чинниками церебральної мікросудинної дисфункції, пов’язаної з діабетом (van Sloten et al., 2020). Крім того, за підвищеної жорсткості артеріальної стінки, яка є поширеним явищем при ЦД, дрібні судини головного мозку зазнають аномальних пульсацій потоку, що також може погіршувати перебіг церебрального СВД. Жорсткість артерій при ЦД може бути наслідком патологічних змін у судинному руслі, як-от знижена біодоступність оксиду азоту, посилений окиснювальний стрес, хронічне низькорівневе запалення, підвищений тонус симпатичної системи і зміна типу або структури еластину та/або колагену в артеріальних стінках (Chen et al., 2016). 

Посилений окиснювальний стрес і запалення тісно коре­люють і призводять до мікро­судинної ендотеліальної дисфункції, яка також, імовірно, є початковим «рушієм» розвитку СВД. O. Mosenzon et al. наголошують, що мікроальбумінурія є ускладненням ЦД та асоційована з маркерами дисфункції мікросудинного ендотелію, як-от чинник росту ендотелію судин, молекула внутрішньоклітинної адгезії 1-го типу і молекула адгезії судинного ендотелію 1-го типу (van Sloten et al., 2020).

Серцева емболія

Фібриляція передсердь (ФП) є підтвер­дженою причиною кардіоемболічного інсульту (Kamel et al., 2017). ­Сучасна модель механізмів інсульту при ФП має складну природу; вважається, що це комплексний процес ремоделювання передсердь (кардіоміопатія передсердь), ознакою якого є ФП, що призводить до підвищеного ризику кардіо­емболічного інсульту (Goette et al., 2021). 

Загалом пацієнти із ЦД 2-го типу мають на 35% вищий ризик ФП порівняно із загальною популяцією (Seyed Ahmadi et al., 2020). Точні механізми підвищення ризику ФП за ЦД потребують подальшого дослі­дження. Дослідники зауважують, що підвищені рівні активних форм ­кисню та/або кінцевих продуктів глікації за діабету є тригерами електричних, структурних і вегетативних чинників ремоделювання у передсердях (Bohne et al., 2019).

Гіперглікемія як предиктор несприятливих результатів при інсульті

Підвищення рівня глюкози в крові є поширеним явищем на ранніх стадіях інсульту. Гіпер­глікемію, яку визначають як рівень глюкози в крові >6,0 ммоль/л (108 мг/дл), виявляють у двох третин усіх підтипів ішемічного інсульту в госпіталізованих пацієнтів (Kruy et al., 2010).

Зв’язок між наслідками гострого порушення мозко­вого кровообігу та гіперглікемією є двояким: хоча високий ­рівень глюкози в крові може зумовлювати ­несприятливі наслідки вогнищевих або генералізованих порушень мозко­вої функції, тяжкий ішемічний інсульт також може бути причиною постінсультної гіперглікемії.

Тобто в основі виникнення гострої гіперглікемії після ішемічного інсульту можуть бути два основні механізми:

• генералізована стресова реакція, яка охоплює стиму­ляцію гіпоталамо-гіпофізарно-надниркової системи, спричиняючи підвищення рівня глюкокортикоїдів і акти­вацію симпатичної вегетативної нервової системи;
• посилення відповіді імунної системи, внаслідок чого виникає резистентність до інсуліну після інсульту.

Це додатково підтвер­джується даними щодо збіль­шення тяжкості інсульту з підвищенням ступеня гіперглікемії (Maida et al., 2022). Є результати, які підтвер­джу­ють, що гостра гіпер­глікемія при ішемічному інсульті може бути пов’язана з несприятливими наслідками (Capes et al., 2001). Такий зв’язок ще виразніший, якщо гіперглікемія ­зберігається впродовж перших кількох днів після початку гострого ішемічного ­інсульту. Попри це, жорсткий конт­роль рівня глюкози під час гострого ішемічного інсульту не сприяє поліпшенню клінічних результатів (Johnston et al., 2019). 

Кореляція між гострою гіперглікемією після гострого порушення мозкового кровообігу та небажаними наслідками не залежить від інших предикторів несприятливого клінічного прогнозу, як-от вік, тяжкість інсульту або ­обсяг ураження внаслідок вогнищевих або генералізо­ваних пору­шень мозкової функції (Fuentes et al., 2009). 

Взаємозв’язок між гіперглікемією та гіршими наслідками після інсульту підтвер­джено більшим ушко­дженням головного мозку внаслідок порушення реканалізації, зниження реперфузії, посилення реперфузійного ураження та, ймовірно, прямого пошко­дження тканин.

Постінсультні наслідки у пацієнтів із діабетом

Більшість дослі­джень продемонструвала, що пацієнти з інсультом і ЦД мають гірші результати після гострого порушення мозкового кровообігу порівняно з тими, хто його переніс, але не страждав на діабет (Olaiya et al., 2021). Смертність після виписки зі стаціонару є вищою у пацієнтів з ішемічним інсультом і ЦД порівняно з особами без ­діабету (MacDougal et al., 2018). Середня виживаність є нижчою у пацієнтів із будь-яким типом інсульту (ішемічним або геморагічним) і діабетом порівняно з особами без ЦД. Але навряд чи можна пояснити вищу смертність і нижчу вижи­ваність у пацієнтів із ЦД лише тяжкістю інсульту. Зага­лом тривалість перебування у стаціонарі довша для осіб з інсультом, які страждають на ЦД, порівняно з тими, хто не має цієї ендокринної патології. Дані метааналізу продемонстрували значно вищий ризик рецидиву інсульту в осіб із попереднім ішемічним інсультом, які страждали на ЦД, порівняно з тими, хто не мав діабету (Zhang et al., 2021). 

Проте O. Mosenzon et al. наголошують, що немає зв’язку між рівнем глікованого гемоглобіну (HbA_1c) і ­ризиком реци­диву інсульту. Є докази того, що ЦД пов’язаний із погіршенням когнітивних функцій після інсульту. Пост­інсультні когнітивні порушення виникають часто; у 25‑30% осіб, які пережили ішемічний інсульт, розвива­ється ­негайне чи відстрочене когнітивне ­порушення судин­ної природи або судинна деменція (Kalaria et al., 2016). 

До того ж пацієнти із ЦД 2-го типу мають нижчу когні­тивну здатність через 3‑6 міс. після ішемічного інсульту порів­няно з особами без ЦД (Lo et al., 2020). Хоча механізм взаємодії інсульту й ЦД щодо погіршення когнітивних функцій не з’ясований, дослідники припускають, що прозапальні процеси, ­пов’язані з діабе­том, можуть посилювати ішемічне ушко­дження ­голов­ного мозку (Shukla et al., 2017). Діабет може призводити до первинної судинної та нейродегенеративної пато­логії, яка зумов­лює ­зниження когнітивних функцій (van Sloten et al., 2020). Контроль чинників ризику судинних захворювань, зокрема діабету, вважається важливим для зменшення ­тягаря когнітивної дисфункції після інсульту.

Профілактика інсульту в осіб із цукровим діабетом або предіабетом

Профілактика інсульту потребує управління модифікованими чинниками ризику через зміну способу життя та фармакологічне / хірургічне лікування (Kleindorfer et al., 2021). Так, інтенсивне втручання щодо декількох чинників ризику суттєво зменшує частоту виникнення першого інсульту, а також кількість повторних церебро­васкулярних подій в осіб із ЦД 2-го типу (Gaede et al., 2019). За даними когортного дослі­дження за участю пацієнтів із ЦД 2-го типу без атеросклеротичного СС захворювання (АССЗ) в анамнезі, 5-річний ризик ­першого ішемічного ­інсульту зни­зився приблизно вдвічі протягом 1996‑2015 рр. (Gyldenkerne et al., 2022). Це зниження ризику збіглося з помітним збільшенням використання препаратів для профілактики СС подій, зокрема статинів та антигіпертензивних засобів. Неврологи зазвичай приділяють увагу лікуванню ФП, каротидного стенозу, гіпертензії та гіперліпідемії у пацієнтів, які перенесли інсульт, але часто нехтують діабетом. Своєю ­чергою, підвищення обізнаності щодо необхідності лікування ­діабету може бути дуже корисним, особливо в контексті нещодавніх доказів на підтримку зниження ризику ­інсульту завдяки застосуванню цукро­знижувальних препаратів (Benn et al., 2021; Sattar et al., 2021).

Якщо пацієнт має ЦД в анамнезі та вже приймає цукро­знижувальні препарати на момент розвитку інсульту, важливо оцінити, чи можна додатково оптимізувати лікування діабету. Для осіб, які не мають ЦД в анамнезі, настанови Американської кардіологічної асоціації / Американ­ської асоціації інсульту (AHA / ASA, 2021) щодо вторинної профілактики інсульту рекомендують виконувати скринінг на предіабет / діабет із визначенням рівня HbA_1c та оральний тест на толерантність до глюкози або на рівень глю­кози в крові натще після ішемічного інсульту або транзи­торної ішемічної атаки (ТІА) (Kleindorfer et al., 2021).

Попри те, що гостра та хронічна гіперглікемія пов’язана зі збільшенням частоти і захворюваності на інсульт, інтенсивне зниження рівня глюкози не запобігає макро­судинним подіям. Хоча продемонстровано, що багатофакторний підхід до контролю рівня глюкози, артеріального тиску (АТ) і ліпідів разом із застосуванням інгібіторів ренін-ангіотензинової системи, статинів та ацетилсаліцилової кислоти (у відповідних клінічних випадках) зменшує ризик як мікросудинних, так і СС ускладнень діабету (Gaede et al., 2016). 

Так, після 21-річного періоду спостереження під­твер­джено, що цей багатофакторний підхід знижує ­ризик першого та повторного інсульту (Gaede et al., 2019). Є також інші докази на користь того, що застосування специфічних цукрознижувальних агентів – ​агоністів рецепторів глюкагоно­подібного пептиду‑1 (АР ГПП‑1) і ­представника класу тіазолідиндіонів піоглітазону – ​може зменшувати ­ризик інсульту (Benn et al., 2021).

Докази зниження ризику інсульту в разі застосування протидіабетичних засобів

Нині для лікування діабету доступна велика кількість класів неінсулінових цукрознижувальних засобів, ­зокрема АР ГПП‑1, тіазолідиндіони, інгібітори натрій-залеж­ного котранспортера глюкози 2-го типу (ІНЗКТГ‑2), ­інгібітори дипептидилпептидази‑4 (ІДПП‑4), препарати сульфоніл­сечовини, бігуаніди, меглітиніди та інгібітори α-глюко­зидази. Вивчення ефективності деяких із цих препаратів у дослі­дженнях наслідків СС подій засвідчило їхню пере­вагу щодо ефективності та безпеки порівняно з ­плацебо. Зокрема, низка препаратів класів ІНЗКТГ‑2 та АР ГПП‑1 сприяли зниженню ризику серйозних СС подій у вели­ких дослі­дженнях і рекомендовані міжнародними настано­вами (Buse et al., 2020; Sattar et al., 2021). 

Також продемонстровано нейтральність тіазолідиндіо­нів щодо серйозних СС подій, але ці препарати можуть мати переваги щодо профілактики інсульту (Kernanet et al., 2016). Як зазначають дослідники, ІДПП‑4 не мали позитивного впливу на результати СС подій, а докази щодо дії ульфонілсечо­вини, метформіну, меглітинідів та інгібіторів α-глюкози­дази обмежені та суперечливі (Patoulias et al., 2021). ­Терапія базальним інсуліном мала нейтральний ефект щодо СС подій, зокрема інсульту (Rados et al., 2021).

Комбінована первинна та вторинна профілактика інсульту

За результатами метааналізу даних рандомізованих контрольованих дослі­джень із застосуванням цукрознижувальних засобів тривалістю >12 міс., більшість таких методів лікування не чинили помітного впливу на ризик інсульту, за винятком тіазолідиндіонів і АР ГПП‑1 (Benn et al., 2021). Відношення ризику інсульту становило 0,85 (95% довірчий інтервал [ДІ] 0,77‑0,94; р=0,002) для АР ГПП‑1 та 0,82 (95% ДІ 0,69‑0,98; р=0,025) для тіазолідиндіонів, тоді як для інших цукрознижувальних засобів не отримано статистично значущих доказів впливу на ризик гострого порушення мозкового кровообігу. ­Серед ­п’яти дослі­джень ­ефективності тіазолідиндіонів, дані яких включено до метааналізу, у чотирьох вивчали ­застосування піоглітазону і в одному – ​розиглітазону. Ризик інсульту в цьому індивідуальному дослі­дженні підвищувався при застосуванні розиглітазону порівняно з контрольною терапією. Дані метааналізу масштабних дослі­джень СС наслідків у пацієнтів із ЦД 2-го типу ­продемонстрували статистично значуще зниження ризику летального або нефатального інсульту на 15‑17% при застосуванні АР ГПП‑1 ­порівняно з плацебо, без значних відмінностей щодо отриманих результатів (Sattaret et al., 2021).

Вторинна профілактика інсульту

Ефективність піоглітазону вивчали в межах вторинної профілактики гострого порушення мозкового ­кровообігу в дослі­дженні IRIS (Insulin Resistance Intervention after Stroke), яке засвід­чило, що серед осіб, які нещодавно пере­несли ішемічний інсульт або ТІА та мали резистентність до інсуліну, але не діабет, ризики летального / нелетального інсульту або інфаркту міокарда (ІМ) були нижчими для тих, хто отримував піоглітазон, порівняно з плацебо (Kernan et al., 2016).

У дослі­дженні PROactive також вивчали вплив піоглітазону на макросудинні наслідки у пацієнтів із ЦД 2-го типу і було виявлено незначне зниження ризику інсульту (Dormandyet et al., 2005). Однак ретроспективний аналіз даних пацієнтів із гострим порушенням мозкового кровообігу в анамнезі продемонстрував, що застосування піоглітазону значуще знижувало ризик повторного інсульту (Wilcox et al., 2007). Нині у жодному клінічному випробуванні не вивчали ефективність ІНЗКТГ‑2 або АР ГПП‑1 для вторинної профілактики інсульту в пацієнтів із діабетом як первинний результат. Ретроспективні аналізи результатів дослі­джень LEADER і SUSTAIN6, у межах яких оцінювали ефективність ліраглутиду і семаглутиду відповідно для пацієнтів із ЦД та гострим порушенням мозкового кровообігу / ІМ в анамнезі, не ­виявили ­суттєвого зниження ризику ­нелетального інсульту порівняно з плацебо (Verma et al., 2018). Тож є потреба у проведенні рандомізованих дослі­джень, які мають бути ­присвячені ­оцінюванню впливу цих цукрознижувальних засобів на вторинну профілактику інсульту.

АР ГПП‑1 та піоглітазон: користь для серцево-судинної системи

АР ГПП‑1 мають мультисистемні ефекти, які сприяють поліпшенню реакції підшлункової залози на їжу, ­затримці спорожнення шлунка та збільшенню відчуття ситості. Вони знижують рівень глюкози в крові, масу тіла та АТ (Nauck et al., 2017). Результати масштабних дослі­джень СС наслідків підтвердили, що більшість АР ГПП‑1 знижують ризик СС подій серед пацієнтів із ЦД 2-го типу, які мають високий серцево-судинний ризик або АССЗ в анамнезі (Sattar et al., 2021). Сприятливий вплив АР ГПП‑1 на СС результати охоп­лює зниження рівня HbA_1c, холестерину ЛПНЩ, високо­чутливого СРБ, АТ, маси тіла, співвідношення альбумін / креатинін у сечі, але не обмежується цим (Nauck et al., 2021). Втім, інтенсивний глікемічний конт­роль, досягнутий за допомогою препаратів, відмінних від АР ГПП‑1 або піоглітазону, не мав значного впливу на випадки гострого порушення мозкового кровообігу в ­пацієнтів із ЦД 2-го типу (Benn et al., 2021). Це свідчить, що сприятливий вплив АР ГПП‑1 на зниження частоти ­інсульту не є результатом лише контролю глікемії. На додаток до глікемічних ефектів піоглітазон ­чинить потенційно сприятливий вплив на запалення, розподіл жирових відкладень, ліпідний і білковий обмін та функцію ендотелію судин. Так, у дослі­дженні IRIS описано, що піоглітазон знижує ризик інсульту / ІМ порів­няно з плацебо (Kernan et al., 2016). Хоча остаточно не встановлено, як саме цей агент зменшує ризик судин­них подій, однак його переваги неможливо ­пояснити виключно ефектом класу тіазолідиндіонів, оскільки розиглі­тазон асоціюється з підвищеним ризиком СС ­подій порівняно з плацебо (Benn et al., 2021).

Клінічні рекомендації щодо профілактики інсульту

Цукрознижувальні агенти ІНЗКТГ‑2 і АР ГПП‑1 рекомендовано в міжнародних клінічних практичних настановах щодо лікування пацієнтів із ЦД та СС захворюваннями (Buse et al., 2020). Так, за настановами Американської діабетичної асоціації (ADA, 2022) рекомендовано АР ГПП‑1 або ІНЗКТГ‑2 як класи препаратів із продемонстрованою користю щодо запобігання ризику серйозних СС подій у пацієнтів із ЦД 2-го типу та встановленим АССЗ (або кількома чинниками ризику АССЗ), незалежно від конт­ролю рівня глюкози та використання метформіну. Настанови Європейського товариства кардіологів (ESC, 2021) рекомендують використовувати АР ГПП‑1 або ­ІНЗКТГ‑2 з доведеними перевагами для пацієнтів із ЦД 2-го типу та АССЗ – ​для зменшення СС та/або кардіо­ренальних наслідків (Visseren et al., 2021). У настановах AHA / ASA (2021) щодо вторинної профілактики гострого порушення мозко­вого кровообігу рекомендовано пацієнтам з ішемічним інсуль­том або ТІА, які також мають ЦД, додавати до схеми лікування діабету цукро­знижувальні агенти з доведеною СС користю (наприклад, тіазолідиндіони, АР ГПП‑1 або ІНЗКТГ‑2), щоб ­зменшити ризик майбутніх серйозних СС подій, зокрема інсульту (Kleindorfer et al., 2021). 

На відміну від даних для піогліта­зону та АР ГПП‑1, результати дослі­джень СС наслідків терапії ІНЗКТГ‑2 не підтвер­дили специфічний вплив на інсульт, хоча для деяких препаратів цього класу продемонстровано зни­ження ризику серйозних СС подій і значне ­зниження серцево-судинної смертності й частоти госпіталізацій ­через серцеву недостатність (McGuire et al., 2021).

Висновки

Результати епідеміологічних дослі­джень засвідчили, що ЦД є чинником ризику гострого порушення ­мозкового кровообігу. Існує кілька патофізіологічних механізмів, за якими діабет призводить до ішемічного інсульту, ­як-от атеросклероз великих артерій, церебральний синдром веге­тативної дисфункції та серцева емболія. ЦД пов’язаний не лише з підвищеним ризи­ком гострого ­порушення мозкового кровообігу, але й з гіршими результатами в після­інсультний період порівняно з тими, хто не має ­діа­бету. Хоча гіперглікемія при інсульті також є предиктором несприятливих наслідків після гострого стану порів­няно з нормоглікемією, інтенсивне ­зниження рівня глюкози за гострої фази після інсульту не сприяє ­поліпшенню ­стану пацієнтів, які перенесли вогнищеве або генералізоване порушення мозкової функції. 

Для зниження частоти ­інсульту і його реци­дивів необхідний комплексний вплив на всі модифіковані ­чинники судинного ­ризику, а індивідуальна стратегія ліку­вання має бути адаптована, зважаючи на супутні ­захворювання пацієнта. ­Лікування ЦД у пацієнтів з інсультом потребує не лише контролю ­рівня глюкози, оскільки він не асоційований зі зниженням ризику ­гострого порушення ­мозкового крово­обігу. Цукро­знижувальні ­засоби, ­зокрема агоністи рецептора глюкагоно­подібного пеп­тиду‑1 та ­піоглітазон, можуть мати переваги щодо профілактики інсульту, що підтвер­джено ­їхньою дією на СС систему незалежно від контролю глікемії. 

На ­думку O. Mosenzon et al., неврологам слід ознайоми­тися з пере­вагами цукрознижувальних препаратів, що сприя­тиме залученню цих засобів до стратегії профілак­тики ­інсульту в пацієнтів із ЦД.

Підготувала Олександра Демецька

Тематичний номер «Неврологія. Психіатрія. Психотерапія» № 2 (65) 2023 р.