Диабетическая нейропатия: взгляд эндокринолога, невролога и хирурга

Получить целостное представление о междисциплинарной проблеме, которой является диабетическая нейропатия, можно выслушав точку зрения разных специалистов. Такая возможность представилась участникам II Национальной эндокринологической недели, проходившей в г. Киеве.
На одном из симпозиумов вопросы диагностики, лечения и профилактики диабетической нейропатии были рассмотрены с трех разных точек зрения – эндокринолога, невролога и хирурга.

Симпозиум открыл один из ведущих эндокринологов Украины, руководитель отдела профилактики и лечения сахарного диабета Украинского научно-практического центра эндокринной хирургии и трансплантации эндокринных органов и тканей МЗ Украины, доктор медицинских наук, профессор Борис Никитич Маньковский, который осветил современные представления о проблеме диабетической нейропатии (ДН).
– Нейропатия – наиболее часто встречающееся осложнение сахарного диабета (СД). По данным различных авторов, ДН выявляется у 20-54% больных. При этом чем чувствительнее методы диагностики мы используем, тем выше показатель ее распространенности.
В настоящее время единой теории патогенеза ДН не существует. Тем не менее совершенно точно известно, что основной причиной развития этого осложнения является длительная выраженная гипергликемия. Предполагается, что влияние хронической гипергликемии на нервные волокна опосредуется следующими механизмами: активацией полиолового пути обмена глюкозы с накоплением сорбитола, активацией протеинкиназы С, оксидативным стрессом, активацией полимеразы поли-АДФ-рибозы, нарушением продукции нейротрофических факторов, обмена эссенциальных жирных кислот, активацией неэнзематического гликозилирования.
Согласно современной классификации, наиболее часто используемой и удобной с практической точки зрения, выделяют симметричные и асимметричные (фокальные и мультифокальные) нейропатии.
Наиболее часто встречается симметричная нейропатия – дистальная сенсорная или сенсорно-моторная полинейропатия – с поражением мелких или крупных нервных волокон.
При поражении мелких сенсорных нервных волокон больные жалуются на жгучую боль, гиперестезии, парестезии («ползание мурашек»). В то же время для таких больных характерна потеря болевой и температурной чувствительности, висцеральных болевых ощущений. При этой форме полинейропатии двигательные рефлексы сохраняются.
При сенсорной полинейропатии с поражением крупных волокон отмечают боль, онеменение и слабость в конечностях, снижение вибрационной и проприоцептивной чувствительности, гипо- или арефлексию. Инструментальные методы исследования позволяют определить снижение скорости проведения нервного импульса и усиление кровотока (артериоло-венозное шунтирование). У таких пациентов повышен риск развития диабетической остеоартропатии Шарко.
Выделяют также некоторые другие формы симметричной ДН: гипергликемическая, острая болевая, вегетативная, хронические воспалительные демиелинизирующие нейропатии (синдром Гийена-Барре) на фоне СД.
Вегетативная ДН развивается при поражении волокон, иннервирующих ту или иную систему органов: сердечно-сосудистую (тахикардия, фиксированная частота сердечных сокращений, ортостатическая гипотензия), желудочно-кишечный тракт (гастропарез, диарея), урогенитальную (эректильная дисфункция, лоханочный рефлюкс, нарушения мочеиспускания), кожные покровы (сухость) и т.д.
Фокальные и мультифокальные ДН (мононейропатии) разделяются по топографическому принципу: краниальная, мононейропатия туловища, мононейропатия конечностей, асимметричная нейропатия нижних конечностей. Мононейропатии отличаются от полинейропатии не только клинической картиной и течением заболевания, но и патогенезом. Считается, что в основе мононейропатии часто лежит поражение ядер соответствующих нервов, а определенную роль в ее развитии могут играть механические факторы.
Достаточно редким осложнением СД является диабетическая амиотрофия. Эта форма развивается преимущественно у мужчин среднего и пожилого возраста при декомпенсации СД 2 типа. Она проявляется асимметричной проксимальной двигательной нейропатией, выраженной болью в области спины, коленных и тазобедренных суставов, гипотрофией и слабостью мышц бедра. Отмечается значительная потеря массы тела, что в некоторых случаях требует проведения дифференциальной диагностики с кахексией при злокачественных новообразованиях. Нарушения чувствительности, как правило, мало выражены.
Выделяют следующие стадии ДН:
– субклиническая нейропатия;
– клиническая нейропатия: острая болевая, хроническая болевая, безболевая форма с полной/частичной утратой чувствительности;
– поздние осложнения клинической нейропатии: язвы, остеоартропатия, ампутации нижних конечностей.
Безусловно, наиболее опасной и прогностически неблагоприятной является безболевая форма нейропатии, так как именно она предрасполагает к развитию синдрома диабетической стопы и существенно повышает риск ампутации нижних конечностей у больных диабетом.

Следует помнить, что ДН – это всегда диагноз исключения. Только исключив другие возможные причины поражения периферических нервов, мы можем констатировать ДН.

Диагноз выставляется на основании жалоб больного, снижения рефлексов, температурной, болевой, тактильной и вибрационной чувствительности, данных электромиографии (снижение скорости проведения нервных импульсов), оценки ЭКГ, парасимпатической и симпатической составляющей спектрального анализа при суточном мониторировании сердечного ритма.
Дифференциальную диагностику ДН следует проводить с целым рядом заболеваний и патологических состояний, сопровождающихся повреждением периферических нервов: алкоголизм, инфекции, недостаточность витамина В12, интоксикации, в том числе солями тяжелых металлов и лекарственными препаратами, гипотиреоз, генетические, онкологические, сосудистые, профессиональные заболевания и др.
Согласно рекомендациям Американской диабетической ассоциации (ADA) скрининг ДН проводят у всех больных СД 1 типа через 5 лет после выявления заболевания, у больных СД 2 типа – при постановке диагноза, а затем – ежегодно. Обязательно проводят определение температурной, болевой, тактильной и вибрационной чувствительности, сухожильных рефлексов, а также тщательный осмотр нижних конечностей и стоп.
C целью профилактики развития нейропатии больным СД рекомендуется добиваться компенсации заболевания и поддерживать нормогликемию, контролировать показатели артериального давления и липидного профиля, отказаться от курения и злоупотребления алкоголем. В исследовании по контролю диабета и его осложнений (DCCT, Diabetes Control and Complications Trial, 1993) было показано, что жесткий контроль гликемии снижает риск развития ДН на 60%.

Лечение ДН также начинается с нормализации уровня гликемии. В качестве патогенетической терапии используют Актовегин, препараты альфа-липоевой кислоты, витамины группы В.

В 1997 г. немецкими учеными (W. Jansen, E. Beck) было проведено двойное слепое плацебо-контролируемое исследование, в котором изучалась эффективность Актовегина (400 мг 3 раза в день) у пациентов с СД 2 типа и анамнезом диабетической полинейропатии не менее 2 лет. Было показано, что применение Актовегина сопровождается увеличением скорости проведения импульса по нервному волокну, оживлением сухожильных рефлексов, улучшением болевой, вибрационной и тактильной чувствительности, уменьшением выраженности болевого синдрома, увеличением прогулочного расстояния, улучшением общего самочувствия пациентов.
Симптоматические средства (анальгетики, трициклические антидепрессанты, ингибиторы обратного захвата серотонина, антиконвульсанты, опиаты и др.) используют для купирования болевого синдрома при ДН. Симптоматическое лечение вегетативной ДН зависит от формы заболевания (b-адреноблокаторы при тахикардии, эритромицин при гастропарезе, силденафил или тадалафил при эректильной дисфункции и т.д.).
При ДН чрезвычайно важное значение имеет обучение пациента правильному уходу за стопами. Необходим регулярный самостоятельный осмотр стоп и обуви, аккуратность при приеме тепловых процедур и педикюре, использование увлажняющих кремов, правильный выбор носков и обуви и т.д. Регулярный осмотр стоп без обуви и носков, самой обуви, а также исследование чувствительности должен также проводить лечащий врач. Было показано, что такие, казалось бы, очень простые вмешательства уменьшают риск развития синдрома диабетической стопы более чем в два раза (D.K. Litzelman et al., 1993; A.I. Vinik et al., 2000).

Взгляд невролога на проблему диабетической полинейропатии (ДПН) представила в своем докладе заведующая кафедрой рефлексотерапии Харьковской медицинской академии последипломного образования, доктор медицинских наук, профессор Ольга Григорьевна Морозова.
– Полинейропатия – заболевание всего организма с реализацией патологического процесса на уровне периферической нервной системы в виде множественного поражения периферических нервов. В зависимости от этиологии выделяют токсические, инфекционные, соматогенные, лекарственные, наследственные и идиопатические формы полинейропатии. Диабетическая полинейропатия относится к числу соматогенных.
По определению ВОЗ, диабетическая полинейропатия – это болезнь, характеризующаяся прогрессирующей гибелью нервных волокон, приводящей к потере чувствительности и развитию язв стопы. Это осложнение СД является причиной 50-75% всех случаев ампутаций нижних конечностей. Следует все же уточнить, что при ДПН развиваются не только нарушения чувствительности.
По данным американского проспективного исследования, в котором в течение 25 лет проводилось наблюдение за 4400 пациентами с СД 2 типа, ДПН была выявлена у 7,5% больных при постановке диагноза СД, у 50% – в течение всего периода наблюдения. Европейское исследование с участием 3250 больных из 31 центра 16 стран показало, что распространенность полинейропатии составила 28% при постановке диагноза СД 2 типа. В большей степени ДПН коррелирует с возрастом, длительностью диабета и уровнем гликемии. По данным большинства авторов, болевой синдром при ДПН отмечается в 18-20% случаев.
Чтобы понять, когда и почему возникают различные симптомы ДПН (нарушение поверхностной или глубокой чувствительности, вегетативные, двигательные расстройства), необходимо рассмотреть патоморфологические изменения, которые лежат в их основе. Напомню, что периферический нерв чаще всего является смешанным и состоит из чувствительных, двигательных и вегетативных нервных волокон. Двигательные нервные волокна являются толстыми миелинизированными, вегетативные – тонкими немиелинизированными. Чувствительные делятся на волокна болевой (тонкие миелинизированные), температурной и глубокой чувствительности (тонкие миелинизированные и немиелинизированные волокна).
При ДПН патоморфологи обнаруживают следующие изменения периферической нервной системы:
– уменьшение числа аксонов, преимущественно в дистальных отделах;
– уменьшение количества клеток в спинномозговых ганглиях и передних рогах спинного мозга;
– первичная сегментарная демиелинизация и ремиелинизация;
– дегенерация осевых цилиндров, распространяющаяся от дистальных к проксимальным отделам;
– вторичная демиелинизация за счет аксональной дегенерации;
– изменения сосудов в виде пролиферации и гипертрофии эндотелия, утолщения базальных мембран капилляров;
– увеличение количества запустевших капилляров;
– наличие сладж-феномена.
Процессы демиелинизации происходят раньше и носят, как правило, обратимый характер, в то время как аксональная дегенерация – только частично обратимый. Раньше повреждаются тонкие нервные волокна, как миелинизированные, так и немиелинизированные, поэтому и первыми клиническими симптомами в большинстве случаев являются нарушения болевой, температурной чувствительности и вегетативной иннервации. Толстые двигательные волокна и волокна глубокой чувствительности вовлекаются в патологический процесс значительно позже, поэтому двигательные нарушения (парез, паралич, гипотрофия мышц) и сенситивная атаксия развиваются реже.
В основе патогенеза ДПН лежит повреждающее действие хронической гипергликемии. Установлено, что персистирующая гипергликемия приводит к активации полиолового пути обмена глюкозы и снижению активности Na⁺/К⁺-АТФазы, в результате чего в нервной ткани накапливаются сорбитол, фруктоза, повышается активность протеинкиназы С, происходит задержка натрия, жидкости, возникает отек миелиновой оболочки, уменьшается количество глиальных клеток аксонов и в конечном итоге происходит дегенерация периферических нервов. Неэнзиматическое гликозилирование белков способствует аксональной атрофии, нарушению аксонального транспорта, демиелинизации нейронов. Нарушение обмена жирных кислот приводит к снижению продукции вазоактивных субстанций, вызывая нарушение эндоневрального кровотока. Важную роль в патогенезе ДПН играют также оксидантный стресс, снижение синтеза нейротрофических факторов, а также поражения эндоневральных сосудов (гиперплазия эндотелия и утолщение базальной мембраны) и реологические нарушения (повышение вязкости крови, агрегации и адгезии тромбоцитов), приводящие к развитию невральной гипоксии и энергетическому дисбалансу в нервных клетках.
Исходя из этого ключевыми направлениями в патогенетическом лечении ДПН являются: нормализация уровня гликемии, улучшение перфузии тканей и потребления кислорода, улучшение реологических свойств крови, восстановление нормального энергетического баланса, уменьшение выраженности оксидантного стресса.

Препаратом выбора для патогенетической терапии ДПН является Актовегин, так как именно этот препарат позволяет воздействовать на целый ряд звеньев патогенеза данного заболевания. Он обладает антигипоксантным, антиоксидантным, нейрометаболическим действием, улучшает микроциркуляцию и повышает энергетический потенциал тканей. Доказано инсулиноподобное действие Актовегина. Препарат стимулирует транспорт глюкозы внутрь клетки, не влияя при этом на рецепторы инсулина, что важно при наличии инсулинорезистентности у пациента. По активности в отношении внутриклеточного транспорта глюкозы Актовегин лишь в два раза уступает инсулину. В свою очередь, модуляция активности внутриклеточного транспорта глюкозы способствует интенсификации процессов липолиза.

Целый ряд клинических исследований показал, что Актовегин эффективен для лечения неврологических и сосудистых осложнений СД (W. Jansen, E. Beck, 1997; В.Н. Оболенский и др., 2002 и др.). Препарат характеризуется оптимальным профилем безопасности, минимальным спектром и частотой побочных эффектов, хорошо сочетается с любыми лекарственными средствами. Актовегин может применяться в пероральной и парентеральной формах, а также для наружной терапии, что очень важно при синдроме диабетической стопы. При этом для лечения открытых ран и язв используют 20% гель, а для улучшения регенерации тканей в фазе рубцевания – 5% мазь и крем.

Практические рекомендации по организации медицинской помощи и лечению больных с синдромом диабетической стопы представил в своем докладе заведующий хирургическим отделением Украинского научно-практического центра эндокринной хирургии и трансплантации эндокринных органов и тканей МЗ Украины, кандидат медицинских наук Максим Борисович Горобейко.
– До 70% всех ампутаций нижних конечностей в мире производят у больных СД, а более точно – у пациентов с синдромом диабетической стопы (СДС). В 85% случаев ампутации предшествуют язвенные дефекты стопы. Каждые 36 с в мире один больной СД лишается нижней конечности. Актуальность проблемы СДС была отмечена еще в 1989 году, когда в совместной Сент-Винсентской декларации ВОЗ и Международной диабетической федерации (IDF) одной из основополагающих задач улучшения ведения пациентов с СД стало снижение частоты ампутаций у этой категории больных как минимум в два раза. К сожалению, практически за 20 лет с момента подписания этого документа добиться значимого снижения частоты ампутаций у больных СД не удалось.
Организацию оказания медицинской помощи больным с СДС в Украине регламентирует приказ МЗ Украины № 609 от 01.10.2007 г. «Об усовершенствовании эндокринологической помощи населению Украины». В соответствии с этим документом формируется трехуровневая система службы диабетической стопы.
Первый уровень представлен подологическими кабинетами при районных и городских поликлиниках. Участковый врач-эндокринолог должен направлять в этот кабинет каждого больного СД 1-4 раза в год в зависимости от группы риска. В кабинетах диабетической стопы проводится плановый осмотр стоп и обуви пациента, профилактическая обработка, удаление гиперкератозов, коррекция роста ногтей, лечение грибковых поражений, трещин, поверхностных язв и т.д. Также в задачу врача подологического кабинета входит определение наличия диабетической нейропатии и ангиопатии, их лечение, обучение пациентов и членов их семей методам профилактики СДС.
Второй уровень представлен специализированными отделениями диабетической стопы при эндокринологических диспансерах или областных больницах. Помимо задач первого уровня, на этом этапе большое внимание уделяют лечению, в том числе хирургическому, СДС с поражением глубоких слоев стопы и инфекционными осложнениями, периферической ангиопатией ІІ-ІІІ ст. и диабетической нейропатией. Штат такого отделения обязательно должен включать врача-хирурга и 2-3 медицинские сестры, которые прошли специальную подологическую подготовку.
Третий уровень – это клинические центры, которые занимаются не только оказанием высококвалифицированной помощи больным с СДС, но и научно-методической, исследовательской работой, а также подготовкой специалистов.
Лечебная тактика при СДС во многом зависит от степени выраженности нарушений иннервации и кровообращения в тканях нижних конечностей, а также от наличия инфекционно-некротических поражений.
Традиционно для оценки степени ишемии нижних конечностей при облитерирующих заболеваниях сосудов используют классификацию Фонтейна. Однако эту классификацию, основанную на субъективных ощущениях пациента, нельзя применять при СДС. Такая диагностика сопровождается высокой частотой ложноположительных и ложноотрицательных результатов вследствие наличия у пациента не только ангиопатии, но и нейропатии с нарушениями чувствительности.
Для определения тяжести гнойно-некротических процессов при СДС была разработана классификация Вагнера-Армстронга, однако она оказалась не очень удобной с практической точки зрения в связи с тем, что стадию поражения определяют только на основании самого выраженного признака и не учитывают степень других проявлений.
Этого недостатка лишена классификация PEDIS, которая охватывает все патогенетические звенья СДС и в настоящее время уже широко используется в мире. Данная система по своей идее схожа с онкологической классификацией TNM, где каждая буква с индексом описывает степень развития каждого компонента патологии. Классификация PEDIS описывает:
P (perfusion) – изменения кровотока нижней конечности;
Е (extent/size) – размер дефекта тканей (язвы) стопы;
D (depth/tissue loss) – глубину поражения анатомических слоев стопы;
I (infection) – степень выраженности инфекционного процесса;
S (sensation) – нарушения чувствительности.
Первый показатель – перфузию нижних конечностей (P) – оценивают по критериям, предложенным рабочей группой TASK.
• I стадия – отсутствие клинических проявлений в комбинации с одним из критериев:
– пальпаторно определяют пульсацию на дорсальной артерии стопы или задней тибиальной артерии;
– лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ – отношение систолического артериального давления (САД) на тибиальных артериях на уровне средней трети голени к САД на плечевой артерии) – 0,9-1,1;
– индекс соотношения САД на плече и большом пальце стопы >0,6;
– показатель транскутанного напряжения кислорода на стопе (tсрО₂) >60 мм рт. ст.
• II стадия – симптомы или признаки периферической ангиопатии, но без критической ишемии нижних конечностей:
– перемежающаяся хромота;
– ЛПИ <0,9, но САД на голени >50 мм рт. ст.;
– индекс соотношения САД на плече и большом пальце стопы <0,6, но САД на большом пальце стопы >30 мм рт. ст.;
– tсрО₂ – 30-60 мм рт. ст.;
– другие симптомы или результаты неинвазивных методов исследования, которые указывают на периферическую ангиопатию (но не критическую ишемию нижних конечностей).
• III стадия – критическая ишемия нижних конечностей:
– САД на голени <50 мм рт. ст.;
– САД на большом пальце стопы <30 мм рт. ст.;
– tсрО₂ <30 мм рт. ст.
Наиболее эффективным методом лечения периферической ангиопатии являются реконструктивные оперативные вмешательства на магистральных и периферических сосудах нижних конечностей. Если реваскуляризация невозможна, необходимо проведение фибринолитической терапии. Назначается урокиназа в дозе 0,5-1 млн Ед/сут под контролем уровня фибриногена в сочетании с гепарином. Также пациентам с периферической ангиопатией при СДС рекомендуется назначение Актовегина в дозе до 2000 мг/сут внутривенно капельно в течение 10-14 дней с переходом на длительный (40-45 дней) пероральный прием поддерживающей дозы 200-400 мг/сут. Этот препарат сдвигает цикл Кребса в сторону аэробного окисления глюкозы и улучшает энергетический обмен в клетках. Показаны данной категории пациентов и препараты пентоксифиллина, а также низкомолекулярные гепарины.
Следующий показатель по классификации PEDIS – размер язвенного дефекта (E) – оценивают после проведения некрэктомии в пределах здоровых тканей. Краем язвы следует считать участок здоровой ткани, который окружает дефект. Для определения размеров используют сетчатые трафареты, а также метод «калькуляции» – умножение максимального диаметра на перпендикулярный ему размер. Разработаны и специальные компьютерные программы, позволяющие точно и быстро определить размер язвенного дефекта по фотографии.
Глубину дефекта (D) также оценивают после проведения первичной хирургической обработки раны по следующим критериям:
• Стадия 1 – поверхностная язва, затрагивающая все слои кожи, но не пенетрирующая другие структуры.
• Стадия 2 – глубокая язва, которая вовлекает в патологический процесс фасции, мышцы и сухожилия.
• Стадия 3 – вовлечены все слои стопы, в том числе кости и/или суставы.
Если по визуальной оценке язва не распространяется за пределы кожи, но имеются клинические проявления инфекции более глубоких слоев (абсцесс, остеомиелит), такой дефект расценивают как глубокую язву.
Распространение инфекционного процесса (I) оценивают следующим образом:
• Стадия 1 – отсутствие симптомов инфекционного процесса.
• Стадия 2 – инфекционный процесс распространяется только на кожу и поверхностные слои подкожной клетчатки (эритема и целлюлит вокруг язвы не более 2 см) без вовлечения более глубоких слоев и признаков генерализации процесса. Необходимо наличие 2 или более признаков воспаления: гнойное отделяемое, гиперемия, боль, отек, локальная гипертермия.
• Стадия 3 – отсутствие генерализации процесса, однако наличие одного или более таких местных признаков, как эритема и целлюлит вокруг язвы более 2 см, лимфангиит, распространение глубже поверхностной фасции, абсцесс мягких тканей стопы, гангрена, вовлечение мышц, сухожилий, костей и/или суставов.
• Стадия 4 – генерализация инфекционного процесса на фоне декомпенсации СД (лихорадка, озноб, тахикардия, гипотония, лейкоцитоз, нарушение сознания, выраженная гипергликемия, ацидоз, азотемия).
Диагностировать остеомиелит при СДС помогают такие методы исследования, как биопсия костной ткани с проведением гистологического и бактериологического исследования, МРТ, сцинтиграфия, проба зондом, в значительно меньшей степени – прямая рентгенография.
Выбор антибиотика для лечения инфекционных осложнений при СДС зависит от степени их тяжести. При нетяжелых инфекциях назначают, как правило, полусинтетические пенициллины, цефалоспорины первого поколения. Если недавно проводили курс антибактериальной терапии, предпочтение отдают фторхинолонам или защищенным аминопенициллинам, при медикаментозной аллергии – клиндамицину, фторхинолонам, триметоприму/сульфаметоксазолу. При тяжелых инфекциях назначают парентерально цефалоспорины второго – третьего поколения или защищенные аминопенициллины, при наличии некротического процесса – цефалоспорины третьего – четвертого поколения или комбинацию фторхинолонов и клиндамицина. При генерализованной инфекции рекомендуется длительное внутривенное введение карбапенемов, клиндамицина, аминогликозидов, при подозрении на наличие метициллинрезистентного стафилококка – линезолид + цефалоспорины третьего – четвертого поколения или фторхинолоны + метронидазол.
Наконец, наличие нарушений чувствительности (S) определяют при помощи 10 г монофиламента (тактильная чувствительность) и камертона 128 Гц или вибрационного генератора (вибрационная чувствительность).

Лечение диабетической нейропатии при СДС должно быть комплексным и включать следующие компоненты:
– нормализацию уровня гликемии (диета, пероральные сахароснижающие средства, инсулинотерапия);
– Актовегин;
– витамины группы В;
– ингибиторы ЦОГ-1 и ЦОГ-2 при болевой форме;
– α-липоевую кислоту;
– трициклические антидепрессанты.

При наличии язвенно-некротических дефектов стопы обязательно проводят местное лечение, в первую очередь хирургическую обработку раны с адекватным дренированием и удалением нежизнеспособных тканей, что приводит к ускорению процессов ее очищения и заживления. Следует помнить, что местная терапия эффективна только при достаточном кровоснабжении стопы. Неэффективным является топическое применение антибиотиков.
Завершая выступление, хотелось бы вспомнить слова австрийской писательницы Мари Эбнер-Эшенбах, которые очень точно описывают те успехи и достижения, которых нам удается достичь сегодня в лечении СДС: «От врачей и учителей все ожидают чуда, а когда оно все-таки происходит, никто не удивляется».

Подготовила Наталья Мищенко