Лечение кардиологического больного: современный взгляд на проблему

Лечение артериальной гипертензии (АГ) требует от врача поистине искусного мастерства. Оперируя представителями основных групп гипотензивных препаратов – блокаторами β-адренорецепторов, мочегонными средствами, антагонистами кальция, ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента, блокаторами рецепторов ангиотензина II, он добивается снижения артериального давления (АД), что, в свою очередь, ведет к снижению сердечно-сосудистого риска и смертности. Результаты различных клинических исследований показали, что все перечисленные классы гипотензивных препаратов практически в равной мере снижают повышенное артериальное давление. Однако на практике не всегда удается добиться цели. Как повысить эффективность и безопасность терапии? Об этом рассказали ведущие кардиологи России во время симпозиума «Лечение кардиологического больного: современный взгляд на проблему», проходившего в рамках Национального конгресса кардиологов России (2008) при поддержке компании «Рихтер Гедеон».

Открыла симпозиум заведующая лабораторией функциональных методов исследований и рациональной фармакотерапии сердечно-сосудистых заболеваний, доктор медицинских наук, профессор кафедры профилактической и неотложной кардиологии Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова Мария Генриховна Глезер, предоставив вниманию слушателей доклад «Современные позиции в лечении артериальной гипертензии».
– Основная цель лечения пациентов с АГ – максимальное снижение риска сердечно-сосудистых осложнений и смертности. Ни у кого не вызывает сомнения, что комплекс антигипертензивных мероприятий позволяет снизить частоту инсультов, ишемической болезни сердца (ИБС), сердечной и почечной недостаточности, а также общую смертность. Достижение цели лечения возможно с помощью снижения всех модифицируемых факторов риска путем медикаментозных и немедикаментозных воздействий.

Каково соотношение между немедикаментозными и медикаментозными воздействиями?
Позиция 1. Немедикаментозная терапия должна проводиться у всех пациентов с АГ вне зависимости от проведения медикаментозной терапии. Немедикаментозная терапия вносит существенный вклад в снижение АД.

К числу немедикаментозных мероприятий с доказанной эффективностью по снижению АД и сердечно-сосудистого риска относят: нормализацию массы тела, ограничение приема алкогольных напитков, отказ от курения, повышение физической активности, ограничение потребления соли, адекватное потребление калия, магния, кальция и ограничение потребления жиров животного происхождения (табл. 1).
Основу диеты (DASH) при АГ должны составлять следующие блюда:
· мясо нежирных сортов (говядина, телятина, курица, кролик), нежирная рыба (1-2 порции в день);
· молоко и молочнокислые продукты, нежирный творог и сыры (2-3 порции в день);
· фрукты и овощи (8-10 порций в день);
· крупы и зерновые продукты грубого помола, волокна (7-8 порций в день);
· орехи, семечки, бобовые (4-5 порций в день).
Рекомендуется ограничить употребление жирной пищи, сладостей, а также поваренной соли (до 3-5 г в сутки).

Кому и когда начинать медикаментозную терапию?
Позиция 2. Медикаментозная терапия снижает риск развития осложнений АГ у различных категорий пациентов вне зависимости от пола, возраста, наличия или отсутствия метаболических нарушений, сопутствующих заболеваний, функционального состояния органов выделения.

Тактика лечения определяется степенью риска у данного пациента (табл. 2). Медикаментозная терапия должна быть начата немедленно у пациентов высокого и очень высокого риска.
Независимо от того, какое лечение будет назначено, больному должны дать рекомендации по немедикаментозному снижению АД.

До каких цифр снижать АД?
Позиция 3. Следует стремиться к достижению целевых значений АД, определенных для различных категорий пациентов (табл. 3).
Важность контроля за уровнем АД у больных ИБС была подтверждена при вторичном анализе данных исследования INVEST. Было показано, что независимо от типа лечения у больных с АГ в сочетании с ИБС частота сердечно-сосудистых событий уменьшалась по мере достигнутого снижения АД, носила V-образный характер и была достоверно меньше у лиц с контролируемым АД (наименьший риск ИМ при диастолическом АД 82,7 мм рт. ст.).

Какие лекарственные препараты следует использовать для снижения АД?
Позиция 4. Следует использовать препараты с доказанной эффективностью и выбор осуществлять в зависимости от особенностей клинического течения заболевания.

Основные выгоды антигипертензивного лечения обусловлены снижением АД как такового (per se). Пять основных классов антигипертензивных препаратов – диуретики, антагонисты кальция (АК), ингибиторы АПФ, блокаторы ангиотензиновых рецепторов (БРА) и β-адреноблокаторы (БАБ) – подходят для инициации и поддерживающего антигипертензивного лечения в монотерапии или в комбинации. Тем не менее существуют различные состояния, при которых доказаны приоритеты применения одних препаратов по сравнению с другими либо как стартовой терапии, либо в составе комбинации (табл. 4).
В последние годы все большее внимание привлекает ряд метаболических нарушений, обнаруживаемых при АГ, – гиперинсулинемия, снижение толерантности к глюкозе (что во многих случаях сопровождается проявлениями СД 2 типа, нарушением метаболизма липидов). Одно из новых положений Европейских рекомендаций по АГ 2007 г. – риск развития сахарного диабета на фоне применения антигипертензивных препаратов.
Метаанализ 22 крупнейших рандомизированных клинических исследований (W.J. Elliot, P.M. Meyer, 2007) с более чем 160 тыс. участников показал, что риск развития СД является самым низким при применении блокаторов ангиотензиновых рецепторов и ингибиторов АПФ, антагонистов кальция, далее – плацебо, БАБ и диуретиков (табл. 5).

Каково место комбинированной терапии в современных рекомендациях по АГ?
Позиция 5. В проведении комбинированной терапии нуждается 60-75% пациентов. Необходимо рациональное сочетание различных антигипертензивных препаратов. Во всех случаях, когда возможно, следует использовать фиксированные комбинации (рис. 1).

Основными факторами, обосновывающими актуальность и необходимость комбинированной антигипертензивной терапии, являются:
· повышение ее эффективности (влияние на разные физиологические системы, вовлеченные в регуляцию АД);
· повышение безопасности (нейтрализация контррегуляторных механизмов, направленных на повышение АД; уменьшение количества требуемых визитов к врачу).
В настоящее время признаны рациональными и широко используются следующие комбинации гипотензивных препаратов: АК и ингибитор АПФ (или БРА); ингибитор АПФ (или БРА) и диуретик; АК и диуретик, БАБ и дигидропиридиновый АК; БАБ и a-адреноблокатор (рис. 2). В последние годы все большее применение в клинической практике находит комбинация АК и ингибитора АПФ.
Совместное применение ингибитора АПФ и АК способствует и усилению органопротективного действия. Кроме того, ингибиторы АПФ и АК относятся к метаболически нейтральным антигипертензивным средствам, что приводит к уменьшению частоты возникновения новых случаев СД.
Сочетанное применение ингибиторов АПФ и АК позволяет нейтрализовать контррегуляторные механизмы, что повышает эффективность этих препаратов. АК снижают АД, действуя как вазодилататор, а также обладают натрийуретическим действием. Ингибиторы АПФ подавляют активность ренинангиотензиновой и симпатоадреналовой систем, активация которых обусловлена эффектом АК.
При применении комбинации ингибиторов АПФ и АК происходит снижение частоты побочных эффектов. Комбинация позволяет снизить дозу каждого компонента. Как известно, отек стоп и голеней является наиболее частым дозозависимым побочным эффектом применения АК дигидропиридиновой группы. Кроме того, ингибиторы АПФ препятствуют развитию отеков голеней. Они вызывают вазодилатацию посткапиллярных венул и снижают таким образом повышенное гидростатическое давление в капиллярах, вызванное дилатацией прекапиллярных артериол, характерной для АК.
Исследование эффективности комбинации АК (амлодипина) и ингибитора АПФ (лизиноприла) было проведено M.U. Naidu et al. (2000). Пациенты получали амлодипин в дозе 2,5 и 5 мг, лизиноприл – 5 и 10 мг или их сочетание. Более высокие дозы препаратов при монотерапии или в комбинации использовали в том случае, если не удавалось достичь целевого уровня диастолического АД – ниже 90 мм рт. ст. – в положении лежа. При сочетанном применении препаратов установлен дополнительный гипотензивный эффект, значимый по сравнению с монотерапией и амлодипином, и лизиноприлом. При приеме 5 мг амлодипина и 10 мг лизиноприла в виде монотерапии целевого уровня диастолического АД удалось достичь у 71 и 72% пациентов соответственно. При комбинированном лечении амлодипином в дозе 2,5 мг и лизиноприлом 5 мг снижение АД было значительно более выраженным и наблюдалось у бoльшего количества пациентов по сравнению с применением этих препаратов в малых дозах в виде монотерапии (рис. 3).
Результаты пилотного исследования M.U. Naidu et al. были подтверждены в крупномасштабном контролируемом исследовании ACCOMPLISH. 11 462 больных в возрасте 55 лет и старше с уровнем систолического АД более 160 мм рт. ст. с признаками поражения органов-мишеней или сопутствующим заболеванием сердца и почек были рандомизированы в группы приема ингибитора АПФ с диуретиком и ингибитора АПФ с АК. Контроль уровня АД в группах был практически одинаков. Эффективный контроль уровня АД был достигнут у 78% больных в группе диуретика и 81,7%- в группе АК. К 30-му месяцу наблюдения первичная конечная точка исследования (суммарная сердечно-сосудистая смертность и заболеваемость) в группе ингибитора АПФ с АК была на 20% ниже, чем в группе ингибитора АПФ с диуретиком (р=0,0002). На такую же величину меньше была частота жестких конечных точек (сердечно-сосудистая смерть, инфаркт миокарда, инсульт), а также на 21% меньше частота процедур реваскуляризации. Таким образом, результаты исследования ACCOMPLISH доказали большую эффективность стартовой комбинированной терапии ингибитором АПФ и АК, что заставляет задуматься над современными рекомендациями применения комбинации на основе диуретика.
В связи с тем, что комбинированная терапия АГ становится одним из основных направлений в терапии больных с АГ, широкое распространение получили фиксированные комбинации антигипертензивных препаратов, содержащие в одной таблетке два и более действующих вещества.
Возникает вопрос о том, что лучше использовать – произвольные или фиксированные комбинации (табл. 6).
Результаты клинических исследований способствовали разработке компанией «Рихтер Гедеон» препарата Экватор, представляющего собой фиксированную комбинацию амлодипина и лизиноприла.
Экватор объединил в себе не просто два эффективных гипотензивных средства. Благодаря взаимному усилению положительных свойств компонентов и ослаблению отрицательных новый препарат Экватор стал высокоэффективным гипотензивным средством с благоприятным профилем безопасности.

Руководитель лаборатории профилактики артериальной гипертензии Института клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова Кардиологического научно-производственного комплекса МЗ и СР РФ, доктор медицинских наук, профессор Елена Владимировна Ощепкова в докладе «Факторы риска развития инсульта в среднем и пожилом возрасте у больных АГ: диагностика и оптимальная терапия» осветила вопросы, которые входят в компетенцию как невропатологов, так и кардиологов.
– Цереброваскулярная патология занимает второе место в ряду главных причин смертности и является ведущей причиной инвалидизации населения в экономически развитых странах, что определяет ее как одну из важнейших медицинских и социальных проблем. Смертность от цереброваскулярных заболеваний в странах СНГ – одна из самых высоких в мире.
Как известно, острые и хронические формы цереброваскулярной патологии, такие как геморрагический и ишемический инсульт, транзиторные ишемические атаки, дисциркуляторная энцефалопатия и сосудистая деменция, можно отнести к наиболее частым осложнения АГ. Очевидно, что своевременная и адекватная антигипертензивная терапия способна предотвратить развитие тяжелейших сосудистых осложнений. Проведение лечения позволяет снизить частоту инсультов в среднем на 40-50%.
На кого же следует обратить внимание врачу в своей практике?
К группе высокого риска развития инсульта относят пациентов с сахарным диабетом, метаболическим синдромом, синдромом ночного апноэ, мигренью.
Основными факторами риска развития инсульта являются:
– злоупотребление алкоголем (риск геморрагического инсульта);
– употребление наркотиков;
– применение противозачаточных гормональных средств, постменопаузальной заместительной гормональной терапии;
– низкое употребление овощей, фруктов;
– хиропрактика;
– низкая физическая активность.
К факторам риска инсульта, которые можно установить при дополнительном обследовании, можно отнести:
– утолщение комплекса интима-медиа общей сонной артерии (диагностика методом дуплексного сканирования);
– немые лакунарные инфаркты мозга (диагностика методами нейровизуализации).
К факторам, предрасполагающим к развитию нарушений мозгового кровообращения при АГ, относят такие характеристики суточного профиля АД:
– высокая ночная гипертензия;
– избыточное снижение АД (включая ятрогенное);
– высокая вариабельность АД, повышенное АД в утренние часы;
– высокое пульсовое давление.
На сегодняшний день доказано, что риск инсульта начинает возрастать при уровне АД выше 115/75 мм рт. ст. независимо от возраста и пола. Вероятность инсульта у пациентов с АД более 160/95 мм рт. ст. выше в 4 раза, а при АД более 200/115 мм рт. ст. – в 10 раз по сравнению с людьми, имеющими оптимальные значения АД (115/75 мм рт. ст. и ниже).
Важно отметить, что даже небольшое повышение АД в пределах 140/90-160/100 мм рт. ст. может оказаться роковым в плане развития осложнений при сочетании с другими факторами риска (например, сахарным диабетом, курением, мерцательной аритмией).
Этот факт часто игнорируется как пациентами, так и врачами, особенно если никаких субъективных симптомов при повышении АД нет.
Известно, что наибольшая частота сердечно-сосудистых катастроф при АГ наблюдается утром после пробуждения. Данное явление объясняется тем, что в утренние часы происходит резкий подъем АД, который рассматривается как пусковой механизм развития указанных осложнений. Очевидно, что предупреждение утреннего подъема АД в процессе лечения АГ будет способствовать профилактике серьезных жизненно опасных осложнений. С созданием современных пролонгированных форм антигипертензивных препаратов (действующих в течение 24 ч и более) задача коррекции повышенного АД ночью и в утренние часы существенно облегчилась. Современная тактика в лечении АГ – комбинированная антигипертензивная терапия малыми дозами пролонгированных препаратов – помогает устранить такие факторы, как высокая вариабельность АД и высокое пульсовое давление.
Какие же препараты следует предпочесть для первичной профилактики инсульта?
По данным метаанализа 25 исследований, проведенного Lawes et al. (2004), преимущества имеют несколько групп препаратов (табл. 7).
Мир вступил в эру комбинированной терапии больных АГ, доказано, что она более эффективна для достижения целевого АД. Препарат Экватор представляет собой комбинацию наиболее эффективных лекарственных средств в снижении риска инсульта.
Компоненты Экватора – лизиноприл (ингибитор АПФ) и амлодипин (АК) – одни из лучших представителей своих групп. Положительные свойства лизиноприла подтверждены результатами многочисленных исследований: он эффективен и безопасен даже в высоких дозах при сердечной недостаточности (ATLAS, 1999), метаболическом синдроме; прием этого препарата приводит к снижению риска развития новых случаев сахарного диабета (ALLHAT, 2002); обладает органопротекторными свойствами – уменьшает толщину стенки левого желудочка, суммарную толщину интимы и медии сонных артерии, а также замедляет прогрессирование нарушений функции почек у больных с сахарным диабетом 1 типа (ELVERA, 2001; EUCLID, 1997). Лизиноприл не подвержен эффекту первого прохождения через печень, поэтому может безопасно применяться при заболеваниях печени, которые часто определяют у пациентов пожилого возраста (M.P. Fishler et al., 1999). Амлодипин обладает мощным гипотензивным действием и выраженными органопротекторными свойствами. Его применение позволяет не только нормализовать АД, но и снизить во многих случаях риск возникновения таких тяжелых осложнений, как инфаркт миокарда, инсульт и преждевременная смерть (K. Ishikawa et al., 2006).
Использование комбинаций препаратов имеет повышенную эффективность, так как задействованы различные механизмы воздействия на звенья патогенеза гипертонии и уменьшаются побочные эффекты за счет снижения доз каждого из компонентов. Наиболее действенной комбинацией признано сочетание ингибиторов АПФ и АК. Оба лекарственных средства оказывают на АД синергическое действие, обладают органопротекторным эффектом (табл. 8).
Новая оригинальная фиксированная комбинация АК амлодипина и ингибитора АПФ лизиноприла – препарат Экватор компании «Рихтер Гедеон», он обладает рядом преимуществ:
· простая схема лечения;
· высокая приверженность к лечению;
· лучший контроль АД;
· низкая стоимость лечения.

Опытом проведения комбинированной терапии поделился доктор медицинских наук, профессор Дальневосточного государственного медицинского университета Илья Михайлович Давидович в докладе «Артериальная гипертензия у мужчин молодого возраста: эффект Экватора».
Военная служба имеет специфические особенности: ненормированный рабочий день, стресс, участие в боевой подготовке и военных действиях, необходимость быстрого принятия решения в короткий отрезок времени, ответственность за личный состав, воздействие неблагоприятных профессиональных факторов, бытовые проблемы.
Перечисленные факторы накладывают отпечаток на здоровье офицеров. «Среднестатистический портрет» офицера по контракту сухопутных войск РФ можно представить таким: молодой мужчина; с систоло-диастолической АГ I-II степени, среднего или высокого добавочного сердечно-сосудистого риска; курящий; имеющий избыточную массу тела или ожирение; с умеренной гиперхолестеринемией; у каждого второго – гипертрофия левого желудочка.
Каковы возможности нашего влияния на факторы риска АГ? Их не так уж много: здоровый образ жизни, борьба с факторами риска и эффективная медикаментозная терапия. Как писал Джером. К. Джером: «Будь я сочетанием продуктовой лавки с семейным пансионом, я мог бы вам помочь. Но я только аптекарь».
Какова же тактика медикаментозной терапии?
В JNC-7 (7-й отчет Объединенного национального комитета США по профилактике, выявлению, оценке и лечению высокого артериального давления, 2003) отмечается, что большинству пациентов с АГ для достижения адекватного контроля за уровнем АД требуется, как правило, назначение комбинации двух (и более) антигипертензивных препаратов. В случае когда уровень АД у больного превышает целевой на 20/10 мм рт. ст. и более, целесообразным является инициальное назначение комбинации двух препаратов.
Согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов по лечению АГ (2007) целевым является АД <140/90 мм рт. ст. (или <130/85 мм рт. ст. при наличии СД, поражения почек или высокого риска).
Нами было обследовано 1250 мужчин в возрасте 25-50 лет (офицеры Дальневосточного военного округа). В ходе диспансеризации у каждого третьего обследованного было выявлено повышенное артериальное давление, 90% из них был поставлен диагноз АГ I степени. По истечении 4 недель применения участниками исследования препарата, содержащего комбинацию амлодипина и лизиноприла (Экватор), почти у 70% из них систолическое давление достигло целевого уровня – ниже 140 мм рт. ст. К концу 12-й недели нужный уровень АД имели около 90% участников (рис. 4).
В процессе исследования нас интересовало соблюдение предписаний врача пациентами. По результатам метаанализа 24 контролируемых исследований (K. Schroeder et al., 2004), для максимального положительного влияния на приверженность пациентов к терапии необходимы:
· мотивация пациента и привлечение среднего медицинского персонала к индивидуальной работе с пациентом;
· упрощение режима дозирования, что является эффективным методом улучшения соблюдения рекомендаций врача по лечению АГ.
В своем наблюдении мы отметили высокую степень приверженности пациентов лечению, которой немало способствовал простой режим приема препарата Экватор – 1 таблетка 1 раз в сутки.

Подготовил Олег Мазуренко