Современные принципы медикаментозного лечения стабильной стенокардии. Антиангинальная терапия

Симптомы стенокардии и признаки ишемии миокарда, в том числе ее безболевой формы, могут быть устранены с помощью лекарственных средств, уменьшающих потребность миокарда в кислороде и/или увеличивающих кровоток в ишемизированной области. К основным антиангинальным препаратам относятся блокаторы β-адренорецепторов, блокаторы кальциевых каналов и органические нитраты.

β-Адреноблокаторы
β-Адреноблокаторы – эффективные антиангинальные препараты, оказывающие положительное влияние на прогноз ИБС, в связи с чем они являются средством выбора при лечении больных со стабильной стенокардией.
Механизм действия β-адреноблокаторов заключается в конкурентном взаимодействии с β₁- и β₂-адренорецепторами. Блокада β₁-адренорецепторов приводит к уменьшению частоты сердечных сокращений (ЧСС) и уменьшению сократимости миокарда. Оба эти эффекта уменьшают потребность миокарда в кислороде и выраженность ишемии. Препараты этой группы уменьшают ЧСС как в состоянии покоя, так и при физической нагрузке. Положительное влияние β-адреноблокаторов на перфузию миокарда связано с удлинением диастолы (то есть периода перфузии) за счет уменьшения ЧСС, а также с перераспределением коронарного кровотока в пользу ишемизированного миокарда.
Известно, что β-адреноблокаторы имеют универсальное антиишемическое действие и предупреждают возникновение как болевых, так и бессимптомных эпизодов ишемии. Доказана их эффективность в предотвращении приступов стенокардии, вызванной физическими нагрузками. β-адреноблокаторы уменьшают возбудимость миокарда, повышают порог фибрилляции желудочков сердца во время ишемии, препятствуют развитию аритмий. Они являются также эффективными антигипертензивными препаратами.
β-адреноблокаторы различают по селективности взаимодействия с β₁-адренорецепторами, по продолжительности действия, по наличию внутренней симпатомиметической активности и дополнительных свойств, например способности вызвать вазодилатацию. Несмотря на практически равную антиангинальную эффективность различных β-адреноблокаторов, в современной клинической практике преимущество отдают кардиоселективным препаратам. Это обусловлено тем, что именно блокада β₁-адренорецепторов препятствует системному влиянию катехоламинов, в частности норадреналина, что обеспечивает основной антиангинальный эффект.
Кардиоселективность способствует уменьшению частоты побочных эффектов, обеспечивает лучшую переносимость и безопасность продолжительного лечения, особенно при сопутствующей патологии. Чаще всего применяют метопролол, бисопролол, атенолол. При необходимости возможно использование других β-адреноблокаторов – бетаксолола, карведилола, небиволола.
Для эффективной терапии имеет значение длительность действия препарата. Бисопролол и бетаксолол благодаря особенностям фармакокинетики имеют продолжительный период полувыведения и могут назначаться 1 раз в сутки, как и некоторые лекарственные формы метопролола с замедленным высвобождением активного вещества. Атенолол с учетом его периода полувыведения (6-9 ч) целесообразно применять 2 раза в сутки. При повышении дозы может возрастать продолжительность действия препарата, что необходимо учитывать при выборе режима дозирования. Стандартными антиангинальными дозами β-адреноблокаторов считают: для метопролола (пролонгированного действия) – 200 мг 1 раз в сутки; для бисопролола – 10 мг 1 раз в сутки; для бетаксолола – 20 мг 1 раз в сутки; для атенолола – 100 мг 1 раз в сутки или 50 мг 2 раза в сутки.
Доза β-адреноблокаторов определяется отрицательным хронотропным эффектом препарата. При лечении стабильной стенокардии простейшим клиническим критерием оптимального фармакологического действия препарата является снижение ЧСС в состоянии покоя до 55-60 в минуту. Однако наиболее существенно β-адреноблокаторы ограничивают повышение ЧСС во время физических нагрузок, в связи с чем оптимальной считают дозу препарата, поддерживающую ЧСС при физической нагрузке на уровне менее 75% от исходной пороговой, то есть той, которая связана с появлением стенокардии без назначения препарата. Ухудшение клинической симптоматики под влиянием β-адреноблокаторов может наблюдаться у больных с вазоспастической стенокардией.
Противопоказаниями к назначению β-адреноблокаторов являются: повышенная чувствительность к этим препаратам, АВ-блокада II-III степени, синдром слабости синусового узла, брадикардия (ЧСС в покое менее 50 в минуту до начала лечения), артериальная гипотензия (систолическое АД менее 90 мм рт. ст.), выраженные нарушения периферического кровообращения, одновременное применение ингибиторов моноаминооксидазы.
К побочным эффектам, характерным для b-блокаторов, относятся похолодание конечностей, брадикардия, которая может сопровождаться головокружением, реже – артериальная гипотензия. Возможно появление или усиление респираторных симптомов (одышки), особенно у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких. Кардиоселективные средства в этих случаях имеют преимущества. Однако кардиоселективность является относительной характеристикой и связана с дозой препарата, при повышении которой она уменьшается или исчезает.
β-Адреноблокаторы могут вызвать слабость и повышенную утомляемость, однако, по результатам клинических исследований, только 0,4% больных были вынуждены прекратить лечение по этой причине. Среди других побочных реакций регистрировались нарушения AВ-проводимости, появление/усиление симптомов сердечной недостаточности (СН), головная боль, редко – ощущение тревоги, дистимия, нарушения сна, спутанность сознания (особенно у пациентов пожилого возраста).
В литературе обсуждается вопрос о риске депрессий при назначении β-адреноблокаторов. Однако убедительных доказательств такого риска в настоящее время нет. Описаны случаи влияния β-адреноблокаторов на показатели липидного обмена, в частности на повышение уровня триглицеридов, но говорить о клиническом значении подобных изменений нет оснований. β-адреноблокаторы могут провоцировать появление или обострение псориаза, аллергических реакций, нарушения сексуальной функции. В целом β-адреноблокаторы отличаются хорошей переносимостью. Сахарный диабет не является противопоказанием для назначения β-адреноблокаторов, но следует учитывать, что препараты способны модифицировать действие сахароснижающих средств, особенно инсулина, и маскировать признаки гипогликемии (тремор и тахикардию).
При внезапном прекращении терапии
β-адреноблокаторами возможно развитие синдрома отмены, который проявляется тахикардией, появлением или усилением симптомов стенокардии/ишемии, отрицательной динамикой на ЭКГ, повышением уровня артериального давления (АД), в отдельных случаях возможны такие серьезные сердечно-сосудистые осложнения, как инфаркт миокарда (ИМ) и даже внезапная смерть. Развитие синдрома отмены тем вероятнее, чем продолжительнее был период лечения и выше доза препарата. Как правило, синдром отмены возникает в течение первой недели после прекращения лечения, но возможно его развитие и в более поздние сроки – до 21 дня. Вероятным механизмом, ответственным за развитие синдрома отмены, считают увеличение плотности β-адренорецепторов и активизацию высвобождения катехоламинов на фоне приема β-адреноблокаторов. Для безопасной отмены β-адреноблокаторов считается достаточным 2-недельный период, в течение которого постепенно снижают дозу препарата.
Взаимодействие с другими лекарственными средствами. Не рекомендуются и требуют особой осторожности комбинации β-адреноблокаторов с недигидропиридиновыми блокаторами кальциевых каналов (верапамилом, дилтиаземом, бепридилом). Препараты, содержащие клонидин, резерпин,
a-метилдопу, не следует назначать одновременно с β-адреноблокаторами, учитывая возможность значительного снижения ЧСС. Требует тщательного медицинского контроля одновременное назначение β-адреноблокаторов и антиаритмических препаратов, сердечных гликозидов. Применение рентгенконтрастных йодсодержащих средств на фоне β-адреноблокаторов повышает риск развития рефрактерных анафилактических реакций. Циметидин может снизить клиренс β-адреноблокаторов, метаболизирующихся в печени, и соответственно увеличить их концентрацию в крови. Терапевтические эффекты β-адреноблокаторов могут уменьшаться при совместном назначении с ксантинами (аминофиллином и теофиллином).

Блокаторы кальциевых каналов
Блокаторы кальциевых каналов (БКК) – неоднородная группа препаратов, оказывающих антигипертензивное и антиангинальное действие. Основой их фармакологической активности является способность блокировать транспорт ионов кальция в клетку через потенциалзависимые (медленные)
L-каналы мембраны. Ионы кальция обеспечивают взаимодействие электрических и механических процессов в кардиомиоцитах, гладкомышечных клетках и скелетных мышцах. Мышечные клетки разных тканей имеют различную потребность во внеклеточном кальции. Наиболее зависимы от него кардиомиоциты и гладкомышечные клетки сосудистой стенки. Этим объясняется отсутствие существенного влияния препаратов из группы БКК на скелетные мышцы и незначительное воздействие на гладкие мышцы бронхов и пищеварительной системы (ПС).
Все БКК обладают достаточно выраженным вазодилатирующим эффектом, включая непосредственное влияние на коронарные артерии сердца. БКК, замедляющие ЧСС (верапамил и дилтиазем), оказывают отрицательный инотропный эффект и ухудшают АВ-проводимость. Основные фармакодинамические свойства дигидропиридиновых производных (нифедипина, амлодипина, фелодипина) связаны с системной вазодилатацией. В терапевтических дозах их негативное влияние на сократимость и проводящую систему миокарда не велико и уравновешивается рефлекторной активацией симпатического отдела вегетативной нервной системы, что проявляется увеличением ЧСС. Со временем, несмотря на прием дигидропиридиновых БКК, ЧСС может возвращаться к исходным показателям. Тем не менее признаки симпатоадреналовой активации в некоторых случаях сохраняются в процессе лечения и создают предпосылки для возникновения побочных реакций.
Антагонисты кальция пролонгированного действия (амлодипин) или лекарственные формы с замедленным высвобождением активного вещества (такие формы существуют для нифедипина, фелодипина, верапамила, дилтиазема) обладают определенными преимуществами, поскольку создают стабильную концентрацию действующего вещества в плазме крови и обеспечивают постоянный терапевтический эффект.
Механизм антиангинального действия БКК связан с разгрузкой сердца за счет системной вазодилатации, а также с непосредственным влиянием на венечные артерии сердца и предупреждением коронароспазма. Среди дополнительных положительных эффектов БКК нужно назвать улучшение диастолической функции левого желудочка. Особым показанием для назначения антагонистов кальция является вазоспастическая или вариантная стенокардия (стенокардия Принцметала). Для нифедипина вазоспастическая стенокардия была первым зарегистрированным показанием к применению. Верапамил и дилтиазем оказывают антиаритмическое действие при суправентрикулярных аритмиях. При синдроме слабости синусового узла, нарушениях AВ-проводимости их назначать не следует. Препаратами выбора в таких случаях могут быть дигидропиридины.
Антиангинальная эффективность БКК была продемонстрирована в клинических испытаниях. В исследовании САMЕLOT амлодипин в дозе 10 мг/сут по сравнению с плацебо существенно уменьшал потребность в госпитализации по поводу стенокардии и в проведении реваскуляризации в течение
2-летнего срока наблюдения. В исследованиях САРЕ и CASIS амлодипин эффективно уменьшал количество эпизодов ишемии во время холтеровского мониторирования ЭКГ и повышал толерантность к физической нагрузке (ТФН). Отмечалось уменьшение количества приступов стенокардии и потребности в нитроглицерине. В некоторых исследованиях антиангинальная эффективность терапии значительно повышалась при использовании комбинации дигидропиридина с β-адреноблокаторами. Подобные результаты были получены в исследованиях CASIS (амлодипин + атенолол) и IMAGE (нифедипин + метопролол).
В крупнейшем исследовании БКК
ACTION приняли участие 7665 больных со стабильной стенокардией без признаков СН (ФВ >40%). Нифедипин назначали в дозе 30-60 мг 1 раз в сутки. Период наблюдения составил в среднем 4,9 года. Несмотря на антиангинальный эффект нифедипина, комбинированные показатели, которые включали смертность от всех причин, острый ИМ и рефрактерную стенокардию, в группах активного лечения и плацебо достоверно не различались. Единственный показатель, по которому наблюдались положительные изменения, – потребность в проведении аортокоронарного шунтирования.
Побочные реакции при назначении БКК дозозависимые и в основном обусловлены вазодилатацией. Чаще всего отмечаются головная боль, гиперемия кожи, тахикардия, головокружение, отеки голеней. Последние не связаны с задержкой жидкости в организме, носят доброкачественный характер и, как правило, уменьшаются или исчезают после коррекции дозы препарата. Эти реакции наиболее выражены при использовании производных дигидропиридина. Верапамил может вызвать запор. При склонности к артериальной гипотензии, риске развития СН, гемодинамически значимом стенозе отверстия аортального или митрального клапана, обструктивной форме гипертрофической кардиомиопатии применение БКК не рекомендуется. Если их назначение необходимо, то требуется особая осторожность при условии постоянного клинического контроля. При регулярном приеме верапамил накапливается в организме, что может привести к усилению как терапевтического эффекта, так и побочных реакций. Для дилтиазема также характерна кумуляция, хотя и в незначительной степени. Дилтиазем и амлодипин могут использоваться у больных с нарушениями функции почек. Амлодипин при необходимости может применяться у больных СН. Назначение β-адреноблокаторов с дигидропиридиновыми БКК является рациональной комбинацией с точки зрения оптимизации терапевтического эффекта и предупреждения активации симпатической нервной системы. Тем не менее такая комбинация повышает риск развития СН, особенно у пациентов с дисфункцией левого желудочка сердца.

Органические нитраты
Органические нитраты используют в клинической практике уже более 100 лет. Назначение нитроглицерина для купирования приступов стенокардии практикуется с 1879 года. Основными представителями группы органических нитратов являются глицерола тринитрат (нитроглицерин), изосорбида динитрат и изосорбида мононитрат. Последний – естественный активный метаболит изосорбида динитрата. Все препараты из группы органических нитратов имеют одинаковый механизм действия и относятся к вазодилататорам, оказывающим действие независимо от состояния эндотелия. Антиангинальный эффект нитратов реализуется за счет снижения потребности миокарда в кислороде и улучшения перфузии миокарда.
Органические нитраты действуют путем высвобождения оксида азота (NO) – вещества, которое является аналогом эндотелийзависимого релаксирующего фактора. NO активирует гуанилатциклазу, в результате чего образуется циклический гуанозинмонофосфат, который обладает свойством расслаблять гладкомышечные клетки сосудов. Вазодилатация, основной гемодинамический эффект нитратов, имеет дозозависимый характер. При назначении низких доз нитропрепараты вызывают расширение преимущественно венозных сосудов, что приводит к депонированию крови в венозном русле и снижению преднагрузки на сердце. При использовании высоких доз препараты этой группы влияют также на крупные артерии, включая коронарные сосуды сердца. Нитраты способны предотвращать и купировать спазм коронарных артерий, перераспределяют коронарный кровоток в ишемизированные участки миокарда, а также снижают уровень АД.
Короткодействующие нитраты (нитроглицерин) являются незаменимыми средствами для купирования приступов стенокардии, тогда как препараты продолжительного действия используют для профилактики их возникновения. Количественные показатели потребности в приеме нитроглицерина могут служить простым и надежным критерием эффективности антиангинальной терапии.
Органические нитраты применяют для лечения практически всех форм ИБС, в том числе стабильной и вазоспастической стенокардии. Наличие клинического синдрома стенокардии остается основным показанием для включения нитратов в схему лечения таких пациентов. Высокая антиангинальная эффективность позволяет использовать нитраты для профилактики и устранения ангинальных приступов у больных со стабильной стенокардией напряжения. После приема нитропрепаратов значительно сокращается количество приступов стенокардии и увеличивается толерантность к физической нагрузке. Только 10% пациентов со стабильной стенокардией не отвечают на прием нитратов, и еще у 10% развиваются побочные эффекты, требующие отмены препаратов.
В целом антиангинальная эффективность органических нитратов соответствует эффективности β-адреноблокаторов и БКК. Прогностическое значение нитратов, их влияние на показатели смертности и течение ИБС в настоящее время не доказаны. Это связано не только с противоречивыми результатами имеющихся клинических исследований, но и с тем, что на сегодня не проведены рандомизированные проспективные исследования по объективизации такого влияния, в частности для больных со стабильной стенокардией.
Противопоказаниями к назначению нитратов являются повышенная чувствительность к ним, шок, острый ИМ с низким давлением наполнения левого желудочка, артериальная гипотензия (систолическое АД ниже 90 мм рт. ст.), токсический отек легких, кровоизлияние в мозг или недавно перенесенная черепномозговая травма (из-за возможности повышения давления спинномозговой жидкости), закрытоугловая форма глаукомы, тяжелая анемия. Относительными противопоказаниями к назначению нитратов являются обструктивная форма гипертрофической кардиомиопатии и выраженный аортальный стеноз. Вместе с тем при появлении у таких больных синдрома стенокардии нитроглицерин может применяться для его устранения. Отсутствие доказательств положительного влияния на прогноз и течение ИБС делает нецелесообразным применение нитратов у больных без стенокардии. По этой же причине нет оснований назначать их пациентам с подозрением или факторами риска ИБС.
Принципиальное значение имеет взаимодействие органических нитратов с ингибиторами фосфодиэстеразы, в частности с силденафилом, поскольку использование подобной комбинации чревато развитием потенциально опасной артериальной гипотензии. Использование силденафила возможно только при условии как минимум 24-часового перерыва после приема нитратов, включая нитроглицерин.
Одной из основных проблем, связанных с продолжительным применением нитратов, является развитие толерантности, которое в значительной степени варьирует у разных пациентов. Например, постоянный прием обычных таблеток изосорбида динитрата по 10-20 мг 4 раза в сутки в течение месяца сопровождается полной потерей антиангинального эффекта у 10-15% больных со стабильной стенокардией, у 60-70% пациентов эффективность лекарственного средства существенно снижается, и у оставшихся 10-15% больных эффективность препарата остается стабильной. К парентеральным формам нитратов толерантность развивается значительно раньше.
Для предотвращения развития толерантности рекомендуется прерывистый режим назначения нитратов с обязательным наличием свободного от действия препаратов периода продолжительностью 8-12 ч в сутки.
Для нитратов характерны дозозависимые побочные эффекты – головная боль, гиперемия кожи лица, головокружение. У некоторых больных головная боль носит выраженный характер и является основной причиной отказа от приема препаратов. В отдельных случаях головная боль носит преходящий характер и исчезает, несмотря на продолжение терапии. Антиангинальний эффект при этом сохраняется. Возможны ортостатическая гипотензия и рефлекторная активация симпатического отдела вегетативной нервной системы с развитием тахикардии и появлением парадоксальной стенокардии. Иногда прием нитратов сопровождался развитием синкопальных состояний.
Как антиангинальное и антиишемическое средство может также использоваться молсидомин – вазодилататор, гемодинамическое действие которого подобно действию нитратов. Влияние препарата на прогноз при стабильной стенокардии не изучалось.
Все три группы антиангинальных препаратов (β-адреноблокаторы, БКК, органические нитраты), которые рекомендованы для симптоматической терапии стабильной стенокардии, имеют достаточно высокую эффективность, что отражают результаты клинических исследований. Более высокая терапевтическая эффективность отмечена в сравнительных клинических исследованиях для β-адреноблокаторов и некоторых БКК. Так, в уже упоминавшемся исследовании IMAGE 280 больных со стабильной стенокардией принимали метопролол CR 200 мг/сут или нифедипин SR 20 мг 2 раза в сутки в течение 6 нед. Оба препарата повышали ТФН, однако метопролол в большей степени. В исследовании APSIS верапамил SR в дозе 240-480 мг/сут несколько эффективнее, чем метопролол CR в дозе 100-200 мг/сут, повышал ТФН. Но показатели влияния на риск сердечно-сосудистых осложнений для обоих препаратов не отличались.
В исследовании TIBBS бисопролол как антиангинальный препарат оказался более эффективным, чем нифедипин. Атенолол, нифедипин и их комбинация изучались в исследовании TIBET. Оба препарата в качестве монотерапии и в комбинации улучшали параметры переносимости нагрузки и уменьшали ишемические проявления, по данным суточного мониторирования ЭКГ, по сравнению с плацебо. Причем ни один вариант активного лечения не имел статистически достоверных преимуществ перед другими. Вместе с тем монотерапия нифедипином сопровождалась большим количеством побочных реакций, в том числе и таких, которые требовали отмены препарата.
Анализ сравнительных исследований
β-адреноблокаторов и БКК у больных со стабильной стенокардией свидетельствует, что первые более эффективны в предупреждении ангинальних приступов, тогда как влияние на переносимость дозированных физических нагрузок для обеих групп препаратов не отличалось. Было проведено несколько сравнительных исследований антиангинальных и антиишемических эффектов нитратов пролонгированного действия с β-адреноблокаторами и БКК. Ни в одном из них не было выявлено влияния нитратов на показатель смертности у пациентов со стабильной стенокардией. β-адреноблокаторы и БКК по сравнению с нитратами пролонгированного действия имели незначительные преимущества относительно антиишемического действия.
Несмотря на положительную динамику клинических параметров во всех перечисленных исследованиях, их результаты были получены в условиях краткосрочного наблюдения и потому не могут рассматриваться в связи с влиянием на долговременный прогноз. Необходимо различать симптоматическое лечение стенокардии и терапию, которая обеспечивает положительные изменения основных прогностических показателей. Учитывая известную прогностическую эффективность β-адреноблокаторов после перенесеного ИМ, эти препараты у больных со стабильной стенокардией считаются антиангинальными средствами первого ряда. При условии противопоказаний для их назначения или наличии других индивидуальных потребностей рекомендуется назначение БКК или нитратов. При недостаточной эффективности монотерапии возможно использование комбинаций, например β-адреноблокаторов с дигидропиридиновыми БКК или нитратами пролонгированного действия.

Селективный ингибитор If-каналов синусового узла – ивабрадин
Препарат ивабрадин блокирует If-каналы синусового узла, снижая его пейсмекерную активность и обеспечивая отрицательный хронотропный эффект.
Селективное и специфическое ингибирование If-каналов синусового узла ивабрадином приводит к уменьшению наклона кривой, отражающей диастолическую деполяризацию, и изолированному отрицательному хронотропному действию.
Замедление ЧСС под влиянием ивабрадина наблюдается как в состоянии покоя, так и при физических нагрузках. Антиангинальная эффективность препарата установлена в диапазоне доз от 10 до 20 мг/сут. В отличие от других антиангинальных средств ивабрадин не влияет на сократимость миокарда, тонус коронарных и периферических сосудов, АВ- и внутрижелудочковую проводимость, продолжительность интервала QT. Несмотря на то что ЧСС признана одной из важнейших детерминант потребности миокарда в кислороде и современная тактика лечения стенокардии предусматривает ее снижение до 55-60 ударов в минуту, в реальной клинической практике возникают трудности с реализацией этих рекомендаций.
По данным Европейского реестра за 2006 г., 33% больных со стабильной стенокардией не получали β-адреноблокаторы, в 20% случаев были прямые противопоказания к приему указанных препаратов.
В Украине в 2006 г. было проведено эпидемиологическое исследование REALITY с участием почти 1500 пациентов. Основной задачей исследования было изучение вопроса о ведении больных со стабильной стенокардией в амбулаторных условиях и мониторирование у них ЧСС. 84% пациентов принимали β-адреноблокаторы, но только у 5% из них была достигнута целевая ЧСС <60 ударов в минуту. У 40% больных, участвовавших в исследовании, указанный показатель превышал 80 ударов в минуту.
Препарат ивабрадин показан для лечения стенокардии как альтернатива β-адреноблокаторам для больных, которые не могут их принимать из-за противопоказаний или непереносимости, например при гиперчувствительности, бронхиальной астме и др.
Антиангинальным действием обладает активатор калиевых каналов – никорандил. Препарат имеет двойной механизм действия: во-первых, активирует АТФ-зависимые калиевые каналы, во-вторых, оказывает нитратоподобное действие; благодаря системной и коронарной вазодилатации обеспечивает уменьшение пред- и постнагрузки на сердце. Доза никорандила для предупреждения приступов стенокардии составляет 20 мг 2 раза в сутки. В небольших клинических исследованиях никорандил улучшал ТФН у больных со стенокардией. В исследовании IONA препарат демонстрировал выраженную клиническую эффективность, тем не менее терапия на протяжении 1,6 года не оказывала достоверного влияния на частоту кардиальной смерти и нефатального ИМ. Европейским кардиологическим обществом препарат рекомендован как дополнительное средство для симптоматического лечения стабильной стенокардии. В Украине на сегодняшний день никорандил не зарегистрирован.

Метаболические агенты
Установлено, что такие метаболические препараты, как триметазидин, ранолазин и L-карнитин оказывают антиангинальное действие. Наиболее аргументированным является применение триметазидина и ранолазина. Согласно Европейским рекомендациям, триметазидин может быть использован как дополнительное или альтернативное средство при условии противопоказаний или непереносимости традиционных антиангинальных препаратов (класс IIв, уровень доказательности В). Ранолазин, как было показано недавно, дополнительно блокирует натриевые каналы, которые активируются в условиях ишемии и приводят к перегрузке миокарда ионами кальция. Оба препарата имеют антиангинальные свойства. Учитывая метаболический механизм действия, триметазидин и ранолазин можно комбинировать с традиционными антиангинальними «гемодинамическими» средствами (β-адреноблокаторами, БКК, органическими нитратами), повышая эффективность терапии при сохранении ее переносимости. В Украине ранолазин не зарегистрирован.
В заключение следует отметить, что назначение антиангинальной терапии должно учитывать индивидуальные особенности и потребности каждого пациента. Необходим регулярный контроль результатов терапии. Применение нитратов короткого действия (нитроглицерина) рекомендовано всем больным для неотложного купирования приступов стенокардии. Перед принятием решения о сочетанном назначении антиангинальных препаратов необходимо использовать их оптимальные дозы в качестве монотерапии. Целесообразно попробовать разные комбинации двух антиангинальных препаратов перед назначением третьего. По данным ряда исследований, применение трех антиангинальных препаратов не имело преимуществ перед двухкомпонентной терапией. Вместе с тем назначение интенсивного лечения, состоящего из нескольких препаратов в высоких дозах, может создать дополнительные проблемы, вызвав у больного побочные реакции.
Важными составляющими успешной терапии являются дисциплинированность пациента и готовность к сотрудничеству с врачом. Поэтому больной должен располагать достаточной информацией о своем заболевании и проводимом лечении. Алгоритм ведения пациента со стабильной стенокардией включает обязательное определение и возможную модификацию факторов риска, назначение лекарственных средств, которые оказывают положительное влияние на прогноз и максимально устраняют клинические симптомы заболевания. Неэффективность медикаментозной терапии и желание больного предполагают возможность хирургического лечения.