Контроль артериальной гипертензии: стратегия лечения

С 14 по 19 июня в г. Берлине (Германия) проходил очередной конгресс Международного общества артериальной гипертензии совместно с Европейским обществом артериальной гипертензии (ISH/ESH), посвященный стратегии лечения этой болезни как в ближайшем, так и в отдаленном будущем.

Принципиально новым подходом к лечению артериальной гипертензии (АГ) стало создание вакцины против ангиотензина II. Очень важными с точки зрения выбора стратегии лечения могут стать результаты исследований PHARAO (посвященного изучению рамиприла) и TROPHY (по изучению кандесартана).
На конгрессе продолжились дискуссии относительно создания новых руководств по ведению больных АГ с учетом новейших данных. Множество докладов было посвящено вопросам ведения пациентов с АГ в условиях практического здравоохранения, особенностям фармакологического воздействия на те или иные категории пациентов, что крайне важно для практического врача, ежедневно сталкивающегося с проблемой выбора лечения для конкретного пациента. Благодаря новым исследованиям появилась возможность прогнозировать терапевтические и побочные эффекты препаратов, а также избегать ятрогений.

Оптимальное АД в профилактике сердечно-сосудистых событий:
субанализ исследования CASE-J
Все международные руководства по лечению пациентов с АГ рекомендуют снижать АД до целевого уровня <140/90 мм рт. ст., а для больных группы сердечно-сосудистого риска осуществлять еще более жесткий контроль АД. T. Ogihara и соавт. из г. Осаки (Япония) в рандомизированном исследовании CASE-J (Candesartan Antihypertensive Survival Evaluation in Japan) длительностью 3,2 года определяли оптимальные показатели АД у пациентов высокого риска. В CASE-J сравнивали эффективность кандесартана и амлодипина в профилактике сердечно-сосудистых событий.
В исследовании приняли участие 4728 больных АГ с высоким сердечно-сосудистым риском, которые были рандомизированы в группы лечения кандесартаном или амлодипином.
Главные конечные точки были определены как:
– внезапная смерть;
– цереброваскулярные события (впервые развившийся или повторный случай инсульта или транзиторной ишемической атаки);
– кардиальные события (впервые выявленные, прогрессирующие или повторные случаи стенокардии, острого инфаркта миокарда или сердечной недостаточности);
– дисфункция почек (креатинин 14,0 мг/дл, поздние стадии почечной недостаточности, увеличение уровня креатинина в 2 раза).
Дополнительными конечными точками стали:
– смерть от всех причин;
– прогрессирование гипертрофии левого желудочка;
– отказ от лечения.
Первичные сердечно-сосудистые события были отмечены у 134 пациентов в каждой из двух групп. Исследовалась взаимосвязь между случаями сердечно-сосудистых событий и достигнутым АД у пациентов с сахарным диабетом 2 типа, хронической почечной недостаточностью и гипертрофией левого желудочка.
При оценке результатов выяснилось, что кандесартан и амлодипин в равной степени снижали риск сердечно-сосудистых событий, показатели общей смертности уменьшались в равной степени в обеих группах, однако у пациентов с ожирением кандесартан был на 49% эффективнее, чем амлодипин (p=0,045). Кроме того, кандесартан на 36% эффективнее снижал частоту возникновения сахарного диабета по сравнению с амлодипином (p=0,030), особенно у пациентов с высоким индексом массы тела.
Результаты исследования показывают, что достижение целевого уровня АД <140/85 мм рт. ст. в основной группе и <130/80 мм рт. ст. у пациентов с сахарным диабетом, хронической почечной недостаточностью и гипертрофией левого желудочка позволяет эффективно предотвращать сердечно-сосудистые события.
Доктор Ogihara отметил, что, несмотря на сравнимые показатели кандесартана и амлодипина в отношении профилактики сердечно-сосудистых событий, отмечается явное преимущество кандесартана у пациентов с сахарным диабетом и ожирением. Данные этого исследования планируется учитывать и при выборе терапии метаболического синдрома – крайне распространенной патологии во всем мире и особенно в развитых странах.

Преимущества кандесартана перед ингибиторами АПФ при лечении АГ, ИБС и сопутствующей патологии почек
M.L. Yagi и соавт. представили результаты исследования HIJ-CREATE (Japan Candesartan Randomized Trial for Evaluation in Coronary Artery Disease), проведенного в г. Токио (Япония), в котором сравнивалась эффективность БРА и ингибиторов АПФ в терапии пациентов с АГ, ИБС и сопутствующей почечной патологией.
Основанием для проведения исследования послужили рекомендации ЕSH/ESC назначать БРА и ингибиторы АПФ в первой линии терапии АГ с сопутствующей почечной патологией.
HIJ-CREATE – многоцентровое проспективное рандомизированное плацебо контролируемое исследование, в котором сравнивали эффективность базисной терапии с использованием кандесартана у 2049 пациентов с АГ и ангиографически подтвержденной ИБС, из которых у 1151 отмечалась недостаточность функции почек (клиренс креатинина <60 мл/мин). Пациенты с нарушенной функцией почек были рандомизированы в группы кандесартана (n=509), ингибиторов АПФ (n=362) и плацебо (n=151).
Средняя продолжительность исследования составила 4,3 года. Терапия, включавшая кандесартан, снижала риск возникновения основных сердечно-сосудистых событий на 26% по сравнению с лечением ингибиторами АПФ (p=0,013). В группе кандесартана достоверно снижался риск нестабильной стенокардии на 29% и число госпитализации по поводу сердечно-сосудистой патологии (p=0,042).
В заключение докладчик сделал вывод о преимуществе лечения кандесартаном пациентов с АГ, ИБС и почечной патологией по сравнению с ингибиторами АПФ.

Сравнение нейропротекторного эффекта кандесартана, ирбесартана и лосартана
Большой интерес участников конгресса вызвал доклад доктора L. Eggers и соавт. из г. Кельна (Германия), посвященный экспериментальному исследованию сравнения способности антагонистов АТ₁-рецепторов кандесартана, ирбесартана и лосартана проникать через гематоэнцефалический барьер (ГЭБ), а также анализу их нейропротекторных эффектов у крыс после перенесенной острой фокальной церебральной ишемии.
Крысам подкожно вводили кандесартан (0,3 и 3 мг/кг), ирбесартан (3 и 30 мг/кг) и лосартан (3 и 30 мг/кг). Количество выпитой воды в ответ на введенный крысам ангиотензин ІІ измеряли до и через два часа после введения исследуемых препаратов. Лечение антагонистами АТ1-рецепторов начали через 3 ч после возникшей окклюзии средней мозговой артерии (ОСМА). Артериальное давление (АД) измеряли до и во время ОСМА, а также в течение 6 ч после реперфузии.
В результате было выявлено, что кандесартан дозозависимо ингибировал ответный питьевой рефлекс на введенный ангиотензин ІІ. Полное его подавление наблюдалось при лечении высокими дозами препарата. Напротив, ирбесартан и лосартан не оказали эффекта на питьевой рефлекс в низких дозах и только частично подавляли его после увеличения дозы. Кандесартан даже в низкой дозе (0,3 мг/кг) значительно улучшал неврологический статус и достоверно устранял проявления ишемии и отека головного мозга. Более высокая доза кандесартана (3 мг/кг) также положительно влияла на неврологическую симптоматику, однако не оказывала эффекта на ишемию мозга, что, по-видимому, связано со снижением АД. Препараты сравнения ирбесартан и лосартан не оказывали эффекта на неврологическую симптоматику и не облегчали ишемию мозга независимо от дозы.

Подготовила Татьяна Канцидайло