Современные принципы лечения ХОЗЛ: базисно, планово, длительно Место бронхолитического препарата тиотропия бромида в патогенетическом и симптоматическом лечении ХОЗЛ

– Что является основными факторами риска развития ХОЗЛ?
– Главным фактором риска развития ХОЗЛ – эмфиземы и хронического обструктивного бронхита – является курение. Но существуют и профессиональные факторы, в частности работа на производствах, предполагающих контакт с кадмиевой и кремниевой пылью, цементом. Следует отметить, что курение усугубляет неблагоприятное воздействие профессиональных факторов, способствуя более тяжелому течению ХОЗЛ и ускоренному развитию бронхообструкции.
Безусловно, не все длительно курящие заболевают ХОЗЛ, что свидетельствует о существенной роли генетической предрасположенности в развитии этой патологии.

– Какие патологические процессы обусловливают возникновение и прогрессирование заболевания?
– Вследствие выработки и активации большого количества цитокинов и медиаторов воспаления, происходящих под действием повреждающих факторов, изменяется состав бронхиального секрета, возникает мукостаз и блокада мелких воздухопроводящих путей. Нарушения мукоцилиарного клиренса и явления местного иммунодефицита создают оптимальные условия для развития патогенной микрофлоры и приводят к учащению респираторных заболеваний, что, в свою очередь, усугубляет и ускоряет прогрессирование ХОЗЛ.
Важным звеном в патогенезе нарушения бронхиальной проходимости является активация холинергических механизмов вегетативной нервной системы, приводящая к усилению бронхоспастических реакций.
На первых этапах развития ХОЗЛ бронхиальная обструкция формируется преимущественно за счет обратимого компонента, который состоит из спазма гладкой мускулатуры, отека слизистой оболочки и гиперсекреции слизи. По мере прогрессирования заболевания ведущим в нарушении бронхиальной проходимости становится необратимый компонент: формирование экспираторного коллапса мелких бронхов и бронхиол, перибронхиальный фиброз.
На поздних стадиях к бронхиальной обструкции присоединяется феномен динамической гиперинфляции (гипервздутия) легких и деструкция паренхимы легких – эмфизема. Именно механизм гиперинфляции легких и объясняет развитие таких симптомов ХОЗЛ, как выраженная одышка и снижение толерантности к физической нагрузке, заметно ухудшающих качество жизни этой категории пациентов. 

– В чем состоит феномен гиперинфляции легких?
– Вследствие хронического патологического процесса выдох затрудняется и укорачивается. Короткий неэффективный выдох приводит к недоосвобождению альвеол от выдыхаемого воздуха, возникновению так называемых «воздушных ловушек» и последующему неполноценному вдоху. Недостаточно глубокие вдохи компенсируются более частыми дыхательными движениями во время физической или эмоциональной нагрузки, что приводит к еще большему увеличению функциональной остаточной емкости легких и остаточного объема легких. В результате прогрессивно снижается емкость вдоха. В конечном итоге эти изменения ведут к развитию дыхательной недостаточности и артериальной гипоксемии.

– Какие симптомы характерны для разных стадий развития ХОЗЛ?
– ХОЗЛ – коварное заболевание, начинающееся с таких незначительных симптомов, как кашель и легкая одышка при физической нагрузке. Впоследствии нарушения функции дыхания прогрессируют, одышка беспокоит больного все чаще. Наблюдается прогрессирующее снижение толерантности к физической нагрузке, возникновение одышки в покое. На поздних стадиях одышка становится постоянной, усиливаясь при физической нагрузке и респираторных заболеваниях.
По мере прогрессирования ХОЗЛ, нарастания эмфиземы и ремоделирования периферических бронхов, болезнь приобретает качественно новый характер, проявляющийся снижением эффективности фармакотерапии и нарастанием дыхательной недостаточности.
В течении ХОЗЛ выделяют 4 стадии. На последней (четвертой) стадии могут развиваться значительные системные нарушения и сопутствующие заболевания: кахексия с потерей жировой массы, уменьшение объема скелетной мускулатуры и ее слабость, остеопороз, депрессия, анемия, сердечно-сосудистая патология.
Вследствие длительной тяжелой гипоксемии развивается легочная гипертензия – тяжелое осложнение, связанное с плохим прогнозом ХОЗЛ. 
К сожалению, обычно пациенты обращаются к врачу именно на этапе тяжелых необратимых изменений, когда замедлить прогрессирование заболевания и увеличить продолжительность ремиссий уже очень трудно.

– В чем, на Ваш взгляд, причина столь позднего обращения больных ХОЗЛ за медицинской помощью?
– Главная причина – традиционно невнимательное отношение к кашлю как врачей, так и общества в целом. Чаще всего, кашель и небольшую одышку при физической нагрузке связывают с курением, сердечно-сосудистыми заболеваниями, лишним весом и другими факторами. Отсутствие информированности населения не только о симптомах и последствиях ХОЗЛ, но и о самом факте существования такой патологии, приводит к тому, что больные даже на поздних стадиях не подозревают у себя наличие этого заболевания.
Низкий уровень диагностики, обусловленный целым рядом причин, в том числе организационных и финансово-экономических, – серьезный вопрос, требующий скорейшего решения с целью снижения частоты инвалидизации и уровня смертности у больных ХОЗЛ.

– Возможно ли повлиять на прогрессирование ХОЗЛ при их своевременной диагностике и отчего зависит успех лечения этой патологии?
– Остановить прогрессирование ХОЗЛ нельзя, но можно повлиять на его темпы. Очень важно не упустить то время, когда медикаментозная терапия может помочь в этом отношении. Клиническая эффективность терапии ХОЗЛ зависит от того, в какой мере удастся воздействовать на процесс воспаления, бронхообструкцию и выраженность одышки. При этом большое значение имеет время начала терапии, а также его планомерность и постоянство.

– Какие исследования проводятся с целью диагностики ХОЗЛ?
– Обязательным исследованием является спирометрия, необходимая как для определения стадии заболевания, так и для оценки прогрессирования заболевания при долговременном наблюдении.
Спирометрия позволяет оценить функциональные характеристики легких: объем форсированного выдоха за 1 секунду, отношение его к форсированной жизненной емкости легких. В соответствии со степенью изменения спирометрических показателей определяется стадия ХОЗЛ. Оценивать результаты спирометрии должен уметь каждый врач, сталкивающийся в своей практике с больными ХОЗЛ.
Проводить спирометрию следует пациентам из группы риска курящих с жалобами на хронический кашель и выделение мокроты. Такая тактика будет способствовать выявлению ХОЗЛ на ранних стадиях.
На более поздних этапах развития ХОЗЛ происходит изменение показателей, которые невозможно измерить с помощью спирометрии: соотношение остаточного объема легких к общей емкости легких, емкость вдоха и резервный объем вдоха. В таких случаях необходимо проводить более информативное исследование – общую бодиплетизмографию, изучение диффузионной способности легких.

– Какие препараты используются в базисной терапии ХОЗЛ?
– В основе современного лечения ХОЗЛ лежит применение ингаляционных препаратов.
Первым шагом в базисном лечении ХОЗЛ является назначение бронхолитических лекарственных средств, в частности М-холинолитиков, уменьшающих парасимпатическое влияние на бронхи. В связи с тем что парасимпатикотония является главным обратимым механизмом бронхиальной обструкции при ХОЗЛ, М-холинолитики признаны препаратами первого выбора в терапии этого заболевания.
Блокируя мускариновые рецепторы в бронхах, М-холинолитики предупреждают и подавляют бронхообструкцию, вызванную повышением тонуса блуждающего нерва, уменьшают секрецию слизи бронхиальными железами и бокаловидными клетками, препятствуют образованию воспалительных цитокинов эпителиальными клетками и макрофагами, стабилизирующе воздействуют на дыхательные пути.
Пролонгированный М-холинолитик тиотропия бромид не только уменьшает бронхообструкцию, но и снижает гиперинфляцию легких, а также нормализует структуру общей емкости легких. Снижение остаточного объема воздуха в легких под влиянием этого препарата способствует увеличению объема вдоха и уменьшению одышки. 
Очень важно, что, кроме бронхолитических свойств, тиотропия бромид обладает некоторыми противовоспалительными свойствами, так как перспективы успешного замедления прогрессирования ХОЗЛ напрямую связаны с решением проблемы контроля хронического воспаления при этом заболевании.
Противовоспалительные эффекты тиотропия бромида обусловлены его прямым блокированием выделения ацетилхолина, являющегося провоспалительным агентом. Кроме того, препарат оказывает опосредованное противовоспалительное действие, способствуя очищению бронхиальных путей от вязкого секрета и улучшению мукоцилиарного клиренса.
Постоянное применение тиотропия бромида позволяет снизить частоту обострений ХОЗЛ, каждое из которых является очередным толчком для прогрессирования заболевания. Учитывая, что при длительном течении ХОЗЛ пациент переносит 2-3 обострения в год, их эффективное предупреждение может существенно замедлить прогрессирование патологического процесса, повысить качество жизни больного и улучшить прогноз.
Еще одним положительным моментом в использовании тиотропия бромида является его 24-часовое действие. Стабилизация бронхиальной проводимости без резкого изменения состояния воздухопроводящих путей предотвращает дополнительную нежелательную нагрузку на дыхательный аппарат. При этом длительная бронходилатация сохраняется и при долговременном приеме препарата.
В связи с тем что ХОЗЛ чаще всего развивается у людей старших возрастных категорий, уже имеющих ряд сопутствующих заболеваний, большим преимуществом тиотропия бромида является отсутствие влияния на течение сопутствующей патологии, а также хорошая совместимость с другими препаратами.
Совокупность всех преимуществ тиотропия бромида, таких как длительное действие, отсутствие тахифилаксии и нежелательных лекарственных взаимодействий, простой режим дозирования, низкая биодоступность, позволяет рекомендовать его в качестве длительной базисной терапии ХОЗЛ.
Клиническая практика показывает, что продолжительное лечение тиотропия бромидом (в течение 12 месяцев и более) сопровождается оптимизацией показателей бронхиальной проходимости, регрессом респираторной симптоматики, отчетливым уменьшением одышки, улучшением качества жизни пациентов.
Важно помнить, что для достижения выраженного клинического эффекта лечение ХОЗЛ должно быть ранним, плановым, базовым и длительным.

Подготовила Наталья Очеретяная