Лечение хронической сердечной недостаточности: современный взгляд на проблему

24-26 сентября в г. Киеве состоялся IX Национальный конгресс кардиологов Украины, в ходе которого обсуждались актуальные вопросы современной кардиологии.

В рамках заседания, посвященного вопросам лечения хронической сердечной недостаточности (ХСН), ведущие ученые-кардиологи Украины ознакомили слушателей с научной доказательной базой, накопленной в отношении двух аспектов ведения пациентов с ХСН: применения β-блокаторов и осуществления антитромботической терапии при этой патологии.

Член-корреспондент АМН Украины, доктор медицинских наук, заведующая кафедрой госпитальной терапии № 1 Национального медицинского университета им. А.А. Богомольца, профессор Екатерина Николаевна Амосова представила доклад «Современное лечение ХСН – акцент на β-блокаторы».
– В свое время изменение приоритетов в лечении ХСН обусловило поиск эффективных методов для снижения нейрогуморальной гиперактивации, играющей ведущую роль в развитии и прогрессировании этой патологии. В настоящее время для этой цели при ХСН используется терапия блокаторами ренин-ангиотензиновой системы (РААС) и β-блокаторами. Рассмотрим эффекты этих препаратов с точки зрения влияния на такие важные моменты течения ХСН, как ремоделирование левого желудочка (ЛЖ), частота сердечных сокращений (ЧСС) и риск внезапной смерти.
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) улучшают выживаемость больных ХСН, однако в клиническом исследовании показано отсутствие влияния препарата этой группы на ремоделирование ЛЖ (SOLVD, 2005). Кроме того, сфера влияния ИАПФ не распространяется на ЧСС, контроль которой является важным аспектом ведения пациентов с ХСН. При использовании ИАПФ у пациентов с ХСН не наблюдается значимого снижения риска внезапной смерти, а наличие одного из весомых преимуществ – способности к снижению риска инфаркта миокарда – доказано не для всех представителей этой группы препаратов.
Еще меньше возможностей для эффективной терапии ХСН имеют блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА), не влияющие на выживаемость больных ХСН, ремоделирование ЛЖ и риск развития инфаркта миокарда (ИМ).
Что касается β-блокаторов, то они приобрели особое значение после получения обнадеживающих данных многоцентровых исследований с применением препаратов этого класса в лечении ХСН. Поводом для проведения крупных рандомизированных плацебо контролируемых исследований стали результаты небольшого американского проекта US carvedilol Program (1996), в ходе которого у пациентов с ХСН применяли β-блокатор карведилол в дозе до 50 мг/сут. В последующем в трех крупнейших клинических исследованиях (CIBIS II, MERIT-HF и COPERNICUS) были изучены эффекты применения различных представителей группы β-блокаторов (бисопролола, метопролола и карведилола) в лечении больных ХСН с низкой фракцией выброса (ФВ) на фоне терапии ИАПФ. Во всех исследованиях общая смертность, являвшаяся первичной конечной точкой, значительно снижалась в группах пациентов, принимающих β-блокаторы, по сравнению с плацебо (табл. 1). 
Результаты указанных исследований дополнили перечень преимуществ β-блокаторов в лечении ХСН, доказав их эффективность в отношении увеличения ФВ и снижения риска внезапной смерти. Последний аспект представляется особенно важным, поскольку у этой категории пациентов внезапная смерть в структуре всех причин смерти составляет около 50% при II и III классах по NYHA. К тому же результаты исследований CIBIS II, MERIT-HF и COPERNICUS показали несостоятельность некоторых предубеждений, существующих в отношении β-блокаторов. Так, во всех трех исследованиях была отмечена невысокая частота отмены β-блокаторов в связи с развитием клинически значимых побочных эффектов. Следовательно, постановка вопроса о плохой переносимости этих препаратов далеко не всегда бывает оправдана.
Второй вопрос, возникающий при выборе метода терапии ХСН, – целесообразность применения β-блокаторов у пациентов с ХСН, у которых по каким-либо причинам невозможно использовать целевые дозы этих препаратов. Результаты рассматриваемых исследований дают ответ и на этот вопрос. Субанализ исследования MERIT-HF показал одинаковое снижение ЧСС (до 67 уд/мин) и смертности (-39%) при использовании метопролола в дозах ≤100 и >100 мг/сут. В исследовании CIBIS II, в котором использовали большой диапазон доз оригинального бисопролола (Конкора), снижение смертности также не зависело от дозы препарата (табл. 2).
В настоящее время предметом активных дискуссий кардиологов является проблема применения β-блокаторов при декомпенсированной ХСН. Интересные данные были получены в ретроспективном анализе ESCAPE, согласно которому при декомпенсации ХСН продолжение терапии β-адреноблокаторами в течение 6 мес по сравнению с ее отменой ассоциировалось с уменьшением частоты повторных госпитализаций на 55%, суммарной частоты смерти и госпитализации – на 63% (р<0,05). Таким образом, обоснованной является тактика ведения пациентов с декомпенсированной ХСН, предполагающая не отмену, а снижение дозы β-блокаторов с одновременным увеличением дозы диуретиков.
Практикующие врачи достаточно часто задаются вопросом о выборе препарата для начала терапии ХСН. Исследование CIBIS III продемонстрировало, что начало терапии пациентов с ХСН (III-IV по NYHA) с Конкора столь же эффективно, как и применение на этом этапе ИАПФ эналаприла (табл. 3). В силу ряда субъективных и объективных причин приверженность к лечению более выражена к препарату, принимаемому на первых этапах терапии, по сравнению с препаратом, добавляемым в процессе лечения.
Вопрос об эффективности β-блокаторов у больных ХСН с сохраненной систолической функцией ЛЖ остается открытым. На сегодня в распоряжении кардиологов имеются лишь данные небольшого проспективного исследования, продемонстрировавшего снижение общей смертности у такой категории больных старческого возраста (D. Dobre et al., 2007). Для формулирования окончательных выводов по этому вопросу необходимо дальнейшее его изучение в ходе более масштабных клинических исследований.
Проблема выбора препарата внутри группы β-блокаторов обсуждается столь же активно, как и другие вопросы лечения ХСН. В нашей клинике было проведено рандомизированное исследование, в котором сравнивали эффективность терапии Конкором и метопролола тартратом у пациентов с Q-инфарктом миокарда и систолической дисфункцией ЛЖ. Оценка уровней предсердного натрийуретического фактора (ПНУФ) и показателя системного воспаления интерлейкина-6 (ИЛ-6) показала высокий уровень ПНУФ в группе метопролола тартрата и значительное его снижение на 28-е сутки терапии в группе Конкора. Отмечено снижение уровня ИЛ-6 в обеих группах, при этом более выраженное снижение наблюдалось у пациентов, принимавших Конкор (рис.). Наконец, при анализе вариабельности сердечного ритма (ВСР) лучший нормализующий эффект на этот показатель стандартного отклонения был получен в группе Конкора – как в покое, так и в ортостатической пробе.
На основании результатов исследования были сделаны такие выводы:
· использование в лечении пациентов с Q-инфарктом миокарда и ФВ<45% препарата Конкор в средней суточной дозе 9 мг в отличие от терапии метопролола тартратом в дозе 117 мг/сут способствует повышению ФВ;
· включение Конкора в схему лечения этой категории пациентов приводит к снижению ПНУФ на 17% на 28-е сутки терапии;
· согласно данным анализа ВСР, лечение с включением Конкора сопровождается менее выраженными нарушениями вегетативного тонуса и обеспечения.
Следует отметить, что схема титрования β-блокаторов у пациентов с Q-инфарктом миокарда, особенно при наличии систолической дисфункции, – до сих пор нерешенный вопрос. Поскольку ответа на него в литературе нет, титрование препаратов осуществляется на основании собственного практического опыта врача. Подобные моменты еще раз подтверждают мнение о том, что владение таким методом лечения сердечно-сосудистой патологии, как терапия β-блокаторами, является показателем искусства, мотивации и неформального отношения врача к своей работе.

Как отметил в ходе научной дискуссии заведующий отделом хронической сердечной недостаточности ННЦ «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» АМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Леонид Георгиевич Воронков, на сегодня накопилось достаточно оснований в виде данных крупных рандомизированных исследований и практического опыта лечения ХСН для официального включения препаратов группы β-блокаторов в первую линию терапии у пациентов с данной патологией. Этот вопрос, поднимающийся на зарубежных конгрессах кардиологов, требует обсуждения и внутри украинской рабочей группы по ХСН, работающей над созданием отечественных клинических рекомендаций по диагностике и лечению сердечно-сосудистых заболеваний.

Доктор медицинских наук, профессор кафедры кардиологии и функциональной диагностики Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика Олег Иосифович Жаринов посвятил свой доклад актуальным вопросам антитромботической терапии у больных ХСН.
– ХСН ассоциируется с повышенным риском тромбоэмболических осложнений (ТЭО), частота которых, по данным разных авторов, составляет 1,5-3% в год. При этом наибольший удельный вес в структуре ТЭО имеют мозговые инсульты. Известно, что при ХСН нарушаются функции многих органов, в том числе и печени, что, в свою очередь, влияет на активность факторов тромбообразования. 
Однако наличие большого объема теоретических знаний, накопленных в области изучения механизмов тромбообразования, не означает решения этой проблемы у больных ХСН в реальной клинической практике. Об этом свидетельствует и тот факт, что из всех наиболее часто использующихся в лечении ХСН медикаментозных методов (ИАПФ, диуретики, β-блокаторы, антагонисты альдостерона, БРА, дигоксин и инотропы) ни один не обладает способностью снижать вероятность ТЭО. Более того, применение массивной диуретической терапии у пациентов с декомпенсацией повышает риск развития ТЭО.
На сегодня известно достаточно большое количество факторов, повышающих риск развития ТЭО у пациентов с ХСН. Основными из них являются тяжелая степень ХСН, выраженная дисфункция ЛЖ, фибрилляция предсердий (ФП), наличие тромбов в полостях сердца, ТЭО в анамнезе.
ФП – один из наиболее изученных и мощных факторов риска развития ТЭО. Известно, что у 50% пациентов с ФП имеется доклиническая или клинически выраженная сердечная недостаточность. Приблизительно у 40% больных ХСН констатируется пароксизмальная или постоянная ФП. В связи с существенным повышением риска ТЭО сочетание ФП и ХСН является серьезным основанием для использования антикоагулянтной терапии.
В настоящий момент для пациентов с ХСН и высоким риском ТЭО (например, с ФП) доказано преимущество использования непрямого антикоагулянта варфарина по сравнению с антитромбоцитарным препаратом ацетилсалициловой кислоты (АСК). У пациентов с умеренным риском эффективность этих двух препаратов сопоставима, поэтому их выбор осуществляется в зависимости от индивидуальных особенностей пациента и клинической ситуации.
Согласно последним Рекомендациям Европейского общества кардиологов (2008), наличие какой-либо формы ФП у пациентов с ХСН является основанием для применения антикоагулянтов. Использование препаратов этой группы рекомендовано и при наличии внутрисердечного тромба или признаков системной эмболии.
Тактика проведения антикоагулянтной терапии у пациентов с ХСН и сохраненным синусовым ритмом вызывает много вопросов в связи с ограниченной доказательной базой по применению антикоагулянтов у таких больных. Первое небольшое рандомизированное исследование с участием пациентов с ХСН и ишемической болезнью сердца (ИБС) сравнивало результаты терапии в трех группах больных: с применением варфарина, АСК и без использования антикоагулянтов. Это исследование впервые продемонстрировало отсутствие влияния АСК на снижение риска развития ТЭО. В связи с тем что лечение АСК в дозе 300 мг/сут сопровождалось увеличением числа случаев госпитализации, связанной с декомпенсацией сердечной недостаточности, была поставлена под сомнение целесообразность проведения антиагрегантной терапии у пациентов с ХСН. В ходе этого исследования для варфарина в отличие от АСК была доказана способность к снижению суммарного количества инфарктов и инсультов (Cleland et al., 2004).
В исследовании WATCH с участием 1587 пациентов с ХСН II-IV по NYHA и ФВ<35% были отмечены уменьшение количества случаев госпитализаций, связанных с сердечной недостаточностью, и тенденция к снижению частоты развития инсультов на фоне лечения варфарином (Massie et al., 2004). При этом зарегистрировано небольшое увеличение частоты возникновения кровотечений.
С 2002 г. проводится масштабное международное клиническое исследование WARCEF с участием больных ХСН, имеющих систолическую дисфункцию, сохраненный синусовый ритм и ФВ≤35%. В исследовании терапии применяли варфарин с целевым диапазоном международного нормализованного отношения (МНО) 2,5-3 и АСК в суточной дозе 325 мг. Результаты этого исследования позволят судить о целесообразности применения варфарина у пациентов с ХСН и сохраненным синусовым ритмом.
На основании вышеизложенного можно сделать следующие выводы:
· сердечная недостаточность – состояние, сопровождающееся высоким риском ТЭО;
· применение антикоагулянтов показано при ХСН в сочетании с ФП, внутрисердечными тромбами и системной эмболией;
· наиболее эффективным методом длительной профилактики ТЭО у пациентов с ХСН и высоким риском развития ТЭО является использование непрямого антикоагулянта варфарина при условии адекватного контроля МНО;
· варфарин более эффективен у пациентов с ХСН высокого риска по сравнению с другими препаратами; способность варфарина к значительному уменьшению риска развития инсультов у данной категории больных доказана в ходе рандомизированных клинических исследований;
· существующие на сегодня данные свидетельствуют о необходимости приостановления антитромбоцитарной терапии при декомпенсации сердечной недостаточности.

Подготовила Наталья Очеретяная