Оптимизация диагностики хронического обструктивного заболевания легких в Украине: первый этап пройден, начнется ли следующий?

С этого номера мы начинаем новый образовательный проект, который даст возможность врачам-пульмонологам, фтизиатрам и терапевтам получить новые знания, поделиться собственным опытом и разобраться в сложных клинических ситуациях.

Сегодня врач-пульмонолог для подтверждения диагноза хронического обструктивного заболевания легких (ХОЗЛ) в первую очередь выписывает направление на спирометрию. Процедура, занимающая всего несколько минут, позволяет подтвердить этот диагноз и провести дифференциальную диагностику ХОЗЛ с другими хроническими заболеваниями легких. О том, что сделано в этом направлении за последние годы и что еще предстоит сделать, рассказывает директор Института пульмонологии и фтизиатрии им. Ф.Г. Яновского АМН Украины, главный пульмонолог и фтизиатр МЗ Украины, академик АМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Юрий Иванович Фещенко.

– Со времени I Всеукраинского съезда фтизиатров и пульмонологов Украины прошло 15 лет. Какие проблемы, связанные с диагностикой и лечением ХОЗЛ, обсуждались в то время?

– В 1993 г. отечественные специалисты, принимавшие участие в I Всеукраинском съезде фтизиатров и пульмонологов, пришли к крайне неутешительным выводам в отношении уровня диагностики и лечения некоторых нозологий в этой области медицины.
Практически все характеристики состояния диагностики и лечения ХОЗЛ начинались со слова «недостаточно»: недостаточные знания диагностических и лечебных алгоритмов, недостаточное владение методами функциональной диагностики, недостаточное умение трактовать результаты функциональных исследований... Следствием такой ситуации стали частые случаи некорректной постановки диагноза ХОЗЛ без спирографического подтверждения, отсутствие дифференцированного ведения пациентов с ХОЗЛ в зависимости от стадии заболевания, неадекватная медикаментозная терапия. Кроме того, в связи с неправильной техникой проведения ингаляций лекарственных средств, в результате чего снижались разовые и суточные дозы препаратов, а следовательно, и эффективность терапии, были дискредитированы многие методы лечения.
Повышение заболеваемости ХОЗЛ во всем мире, а также высокая социально-экономическая значимость этого заболевания требовали принятия срочных мер. Именно тогда и были сделаны первые шаги на пути к широкому внедрению современных подходов к диагностике и лечению ХОЗЛ.

– Что было предпринято на первом этапе этой работы?

– Была проведена большая научная и организационная работа по созданию отечественных руководств по классификации, диагностике и лечению заболеваний дыхательных путей. Одним из главных аспектов нашей деятельности стали мероприятия, направленные на повышение уровня знаний врачей в области пульмонологии.
В 1993 г. по инициативе фармацевтической компании «Берингер Ингельхайм» был разработан и внедрен проект «Украинская школа пульмонолога». Ежегодные программы «Украинских школ пульмонолога» составлялись с учетом последних международных рекомендаций по диагностике, терапии, ведению больных ХОЗЛ и бронхиальной астмой (БА), положений приказа № 311 МЗ Украины, разработок отечественных ученых-пульмонологов, аллергологов и терапевтов. 
В настоящее время проводятся и менее масштабные обучающие циклы для небольших групп специалистов, во время которых врачи не только пополняют теоретические знания по эпидемиологии, диагностике и профилактике ХОЗЛ, но и получают практические навыки по проведению спирометрии, трактовке результатов, а также знакомятся с другими методиками исследования функции внешнего дыхания (бодиплетизмографией, исследованием диффузионной способности легких, исследованием силы дыхательной мускулатуры).
После успешного внедрения первой программы в 1996 г. был запущен уникальный для Украины проект «Здоровые легкие Украины». В результате сотрудничества представительства компании «Берингер Ингельхайм», Ассоциации пульмонологов Украины и Института фтизиатрии и пульмонологии им. Ф.Г. Яновского АМН Украины была создана сеть диагностических центров «Пульмис».
Название «Пульмис» получили кабинеты для проведения исследования функции внешнего дыхания методом спирометрии, который считается золотым стандартом в диагностике ХОЗЛ. Метод включает измерение объемных и скоростных показателей дыхания и позволяет провести дифференциальную диагностику ХОЗЛ с другой легочной патологией или хронической сердечной недостаточностью, а также оценить степень тяжести заболевания. Кроме того, при помощи спирометрии можно оценить эффективность проводимого лечения и в случае необходимости осуществить его коррекцию. В настоящее время спирометрия проводится с помощью цифровых спирометров.
Первые кабинеты «Пульмис» появились в г. Киеве, затем во многих областных центрах Украины – Запорожье, Одессе, Днепропетровске и др. Сегодня в эту сеть входят 12 центров, три из которых находятся в г. Киеве. Их появлению предшествовала активная организационно-методологическая деятельность: врачи-пульмонологи прошли соответствующую теоретическую подготовку и были обучены работе со скрининговой аппаратурой. Впоследствии они не только работали в кабинетах «Пульмис», но и сами готовили других специалистов для проведения функциональной диагностики ХОЗЛ.

– Слово «центры» по отношению к кабинетам «Пульмис» вы употребили не случайно?

– На мой взгляд, кабинеты «Пульмис» являются именно центрами. Хотя они и не большие по площади, но заслуживают такого названия, исходя из своих функций и задач. В первых кабинетах спирометрии не просто проводились функциональные исследования – они выполняли определенные обучающие функции: здесь проходили обучение молодые специалисты, приходили за помощью пациенты, ранее получавшие неадекватное лечение, и даже те, которым не был установлен правильный диагноз. Ощутимые положительные результаты на фоне лечения, назначенного в соответствии со степенью тяжести заболевания, не только повышали приверженность пациентов к терапии, но и создавали мотивацию у врачей к дальнейшему внедрению современных подходов к диагностике и лечению ХОЗЛ.
Кроме того, пациенты кабинетов «Пульмис» при помощи врачей и при поддержке нашей Ассоциации организовали клубы для больных ХОЗЛ, в которых квалифицированные специалисты-пульмонологи рассказывают о причинах и течении заболевания, необходимости и тактике модификации образа жизни во избежание прогрессирования болезни, современных видах лечения. 

– Насколько за последние годы изменилась ситуация с диагностикой ХОЗЛ в Украине?

– Ситуация изменилась в лучшую сторону благодаря повышению уровня грамотности врачей, непрерывной работе специалистов Института пульмонологии и фтизиатрии им. Ф.Г. Яновского АМН Украины и Ассоциации пульмонологов Украины, поддержке фармацевтических компаний, постоянно предоставляющих информацию о современных препаратах, которые используются в лечении заболеваний дыхательных путей. В тех городах, где функционируют кабинеты спирометрии и работают специально подготовленные врачи, диагностика ХОЗЛ существенно улучшилась.
Другой вопрос, что эти заболевания продолжают выявлять преимущественно на поздних стадиях развития, когда невозможно остановить их прогрессирование и предотвратить последующую инвалидизацию. Для раннего выявления ХОЗЛ необходим комплекс мер.
ХОЗЛ развивается на протяжении нескольких лет и даже десятилетий. В этот период, кроме кашля, который зачастую расценивается как обычный кашель курильщика, больного может ничего не беспокоить. Низкое внимание общественности, в том числе и медицинской, к проблеме ХОЗЛ приводит к тому, что пациенты с высоким риском развития этого заболевания и наличием симптомов в течение нескольких лет не проходят обследование.
Очень важным является и внедрение в первичную медицинскую практику спирометрии. Ведущая роль в выявлении ХОЗЛ должна принадлежать общетерапевтической сети, поскольку именно к семейным врачам и терапевтам обращаются пациенты с первыми признаками ХОЗЛ. Проведение функционального обследования больных на этапе обращения в поликлинические отделения могло бы способствовать более ранней диагностике ХОЗЛ и снижению затрат на последующее лечение и реабилитацию пациентов.
Раннее выявление ХОЗЛ также возможно и благодаря применению спирометрии в качестве скринингового метода в группах риска: у курильщиков, рабочих вредных производств и т. д.

– Примеры удачной реализации масштабных проектов, инициированных фармацевтической компанией и поддерживаемых ассоциацией врачей и профильным институтом, еще раз подтверждают, что даже в сложных экономических условиях можно многое сделать для решения серьезной медицинской проблемы…

– На первом этапе – да. Однако сегодня 12 кабинетов «Пульмис», открытых в областных центрах, явно недостаточно. Заболеваемость ХОЗЛ продолжает расти, и хотя официальной статистики в отношении этого заболевания в Украине не ведется, на сегодня в стране можно предполагать наличие около 3 млн больных ХОЗЛ. И если в крупных городах врачи часто направляют пациентов для уточнения диагноза на спирометрию, то на периферии ситуация значительно хуже. Даже если больной, проживающий в районном центре или сельском населенном пункте, и получает такое направление, то вероятность его обращения в кабинет функциональной диагностики, расположенный в областном центре, незначительная. В связи с этим необходимо расширять сеть кабинетов спирометрии. У нас уже накоплен опыт подобной работы, имеются клинические базы для размещения таких кабинетов, квалифицированные кадры для работы с аппаратами функциональной диагностики, налажен выпуск сравнительно недорогих отечественных компьютерных спирометров. Требуется лишь инициатива со стороны местных органов здравоохранения и врачей.
Для улучшения ситуации с заболеваемостью ХОЗЛ необходимы изменение отношения общества и государства к этой патологии, разработка и внедрение государственных программ по ее своевременному выявлению и лечению, а также программ реабилитации пациентов.

Подготовила Наталья Очеретяная

ДОКТОР КЛУБ

Уважаемые коллеги!
Эта рубрика будет формироваться из ваших «Клинических случаев» в области лечения хронического обструктивного заболевания легких с позиции доказательной медицины, описание которых мы с нетерпением ждем по адресу: 03035, г. Киев, ул. Урицкого, 45; по электронной почте: zu@health-ua.com. Контактные телефоны редакции «Медичної газети «Здоров’я України»: (044) 391-54-71, 391-54-77.
Наиболее активные участники получат возможность принять участие в международных конгрессах на протяжении 2009 г. 
Первое подведение итогов состоится в декабре 2008 г. и в дальнейшем будет проводиться ежеквартально. Фамилии победителей будут опубликованы.