ГАСТРОДАЙДЖЕСТ

Руководство по ведению ожирения у детей
За последние 30 лет распространенность ожирения у детей в возрасте от 6 до 11 лет увеличилась в 4 раза, у подростков 12-19 лет – утроилась. На сегодня ожирение имеют 17,1% детей США.
Эксперты Американского эндокринологического общества опубликовали новое руководство по профилактике и лечению ожирения у детей. Ниже приведены рекомендации, имеющие наибольшую практическую ценность.
· Избыточный вес определяется как индекс массы тела (ИМТ) в 85-й перцентили и выше, но ниже 95-й перцентили, ожирение – как ИМТ в 95-й перцентили и выше.
· При наличии признаков наследственного синдрома ребенка следует направить на генетическую консультацию.
· Детей с ИМТ в 85-й перцентили и выше необходимо обследовать на наличие сопутствующих заболеваний.
· Залогом нормализации веса является интенсивная модификация образа жизни, состоящая из трех компонентов: диеты, физической активизации и психологической коррекции.
· Эффективные диетические рекомендации: отказ от высококалорийной, бедной нутриентами пищи (сладкие газированные напитки, шоколадные батончики, большинство блюд "фаст-фуда" и др.); контроль энергетической ценности каждого приема пищи; уменьшение содержания насыщенных жиров в рационе детей старше 2 лет; увеличение содержания в рационе пищевых волокон, овощей и фруктов; прием пищи вовремя и регулярно (наиболее важное значение имеет завтрак); отказ от постоянного "перекусывания", особенно после уроков.
· Фармакотерапию (в дополнение к модификации образа жизни) можно назначать детям с ожирением только в случаях, когда интенсивные немедикаментозные мероприятия оказались неэффективными, и детям с избыточной массой тела при условии наличия тяжелых сопутствующих заболеваний (в частности, при отягощенном по сахарному диабету 2 типа семейном анамнезе, ранней манифестации ишемической болезни сердца). Решение о назначении лекарственных препаратов для лечения ожирения принимает только врач после всесторонней оценки ожидаемой пользы и потенциального риска.
· Возможные препараты для детей с ожирением: сибутрамин (не утвержден FDA для детей младше 16 лет); орлистат (не утвержден FDA для детей младше 12 лет); метформин (не утвержден FDA как препарат для лечения ожирение, но одобрен для назначения детям старше 10 лет с СД 2 типа); октреотид, топирамат, гормон роста (не одобрены FDA для лечения ожирения); лептин (не одобрен FDA как лекарственный препарат).
· Хирургическое вмешательство (бариатрические операции) показано подросткам с ИМТ >50 кг/м², или с ИМТ >40 кг/м² с тяжелыми сопутствующими заболеваниями в случаях, когда интенсивная модификация образа жизни и/или фармакотерапия не принесла ожидаемых результатов.
· Бариатрические операции не рекомендуются детям до 12 лет; беременным и кормящим; подросткам; девушкам, которые планируют забеременеть в ближайшие 2 года после операции; пациентам любого возраста, которые не следуют принципам здорового питания и физической активности; всем пациентам с анорексией или булимией, психическими расстройствами, синдромом Прадера-Вилли.
· Эффективные меры профилактики педиатрического ожирения – грудное вскармливание, по крайней мере, первые 6 мес жизни и ежедневные 60-минутные умеренные физические нагрузки у школьников всех классов.

August G.P. et al. J Clin Ednocrinol Metab. Published online September 9, 2008

ИПП и риск внебольничной пневмонии
Ингибиторы протонной помпы (ИПП) широко используются для лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и других кислотозависимых состояний. В двух недавно завершившихся исследованиях было выявлено, что ИПП могут повышать риск внебольничной пневмонии предположительно путем увеличения бактериальной колонизации верхних отделов желудочно-кишечного тракта, вызванной подавлением кислотности желудочного сока. Неожиданным результатом обоих исследований стало то, что ассоциация между приемом ИПП и риском пневмонии была наиболее слабой у пациентов, которые дольше всего принимали ИПП.
Целью настоящего исследования было изучить связь ИПП и внебольничной пневмонии у взрослых жителей Великобритании. Используя национальную медицинскую базу данных за 1987-2002 гг., авторы отобрали 80 066 пациентов с внебольничной пневмонией, которых затем сопоставили с 799 881 контрольным случаем. Значимым воздействием считалось использование ИПП в пределах 30 дней до диагноза пневмонии.
В целом прием ИПП не был предиктором повышенного риска внебольничной пневмонии и госпитализации по поводу пневмонии. Однако риск пневмонии резко повышался в начале лечения ИПП: в 6,5 раза в первые 2 дня и почти в 4 раза – в первые 2 нед приема ИПП. Длительное использование ИПП не только не сопровождалось статистически значимым повышением риска внебольничной пневмонии, но даже проявляло некоторый протективный эффект после 6 мес. Биологические механизмы подобной связи остаются неизвестными.

 Sarkar M. et al. Ann Inrern Med. 2008; 149: 391-398

Руководство по диагностике хронического вирусного гепатита В
Располагая лишь данными анамнеза, без специальных методов исследования диагноз HBV-инфекции установить тяжело. Значительная часть детей младше 5 лет и взрослых с нарушенным иммунитетом при первичном инфицировании вообще не имеют симптомов. Проявления острого вирусного гепатита В отмечаются только у 30-50% пациентов и являются неспецифичными (быстрая утомляемость, тошнота, рвота, боль в животе).
Во всем мире HVB-инфекцию имеют примерно 350 млн людей. По определению ВОЗ, это заболевание, которое можно предотвратить и которое успешно поддается лечению. Следовательно, приоритетом должно быть раннее выявление больных вирусным гепатитом В. Эффективному скринингу хронического вирусного гепатита В (ХГВ) посвящено новое руководство, подготовленное Центром по контролю и профилактике заболеваний США (CDC). Основные положения этого документа представлены ниже.
· При первом инфицировании единственным серологическим маркером, определяемым в первые 3-5 мес, является HBsAg. Время от заражения HBV до экспрессии HBsAg в среднем составляет 30 дней.
· Наибольшее значение в диагностике ХГВ имеет определение HBsAg.
· При острой HBV-инфекции появление антител к HBcAg совпадает по времени с появлением симптомов и/или повышением печеночных ферментов. Как правило, анти-HBсAg персистируют до конца жизни.
· HBeAg обнаруживается при острой HBV-инфекции и коррелирует с активностью заболевания. Антитела к HBeAg появляются у большинства пациентов, выздоровевших от ХГВ.
· Скрининг на HBV показан для следующих категорий: беременные; дети, рожденные от HBsAg-положительных матерей; родственники, проживающие в одном помещении, и половые партнеры HBV-инфицированных пациентов; лица, рожденные в странах с распространенностью HBsAg в популяции 8% и выше; лица, которые являются источником потенциальной инфекции; ВИЧ-инфицированные.
· Новые категории пациентов, которых необходимо обследовать на HBV (во всех этих группах распространенность HBV превышает 2%):
– население географических регионов с распространенностью HBV >2% (Восточная Европа, Азия, Африка, Средний Восток, острова Тихого океана);
– лица с высоким риском заражения HBV. Распространенность ХВГ у инъекционных наркозависимых составляет от 2,7 до 11%. В период между 1994 и 2000 гг. у мужчин в возрасте до 30 лет, которые вступали в половую связь с другими мужчинами, распространенность HBV составляла 1,1-2,2%;
– пациенты, получающие цитотоксическую и иммуносупрессивную терапию;
– пациенты с патологией печени неизвестного происхождения.
· Верифицировать статус вакцинации, как правило, тяжело, поэтому в географических регионах с распространенностью HBsAg і2% обследовать необходимо всех пациентов независимо от участия в программах вакцинации от HBV.

MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2008;57(RR-8):1-20 www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5708a1.htm 

Точность дыхательного теста и серологического исследования в диагностике инфекции H. pylori
Ученые из Норвегии изучали диагностическую ценность дыхательного теста с мочевиной, меченной 14С, и серологического исследования у 83 ваготомированных пациентов, 73 больных, получавших лекарственную терапию по поводу пептической язвы, и 88 здоровых добровольцев.
Результаты гистологического и бактериологического исследования выявили персистирование H. pylori у 70% здоровых лиц, 75% пациентов группы лекарственной терапии и у 79% больных, перенесших ваготомию.
Чувствительность дыхательного теста составила 92-96%, специфичность – 80-90%. Чувствительность серологического исследования также была высокой (83-98%), однако специфичность колебалась в широких пределах – от 32 до 71%. При этом статистически значимой корреляции уровней антител класса IgG к H. pylori со степенью активности заболевания и язвообразованием не наблюдалось.
Авторы считают, что рутинное использование серологических методов для диагностики инфекции H. pylori приводит к существенной переоценке распространенности этого микроорганизма в популяции. С другой стороны, серологическое исследование позволяет с высокой степенью вероятности исключить инфекцию H. pylori и поэтому может широко применяться для скрининга.

Lindsetmno et al.World J Gastroenterol 2008; 14: 5039-5045

ИПП-терапия – фактор риска диареи, вызванной C. difficile
Результаты исследования, проведенного ученными из Саудовской Аравии, показали, что у пациентов стационара подавление
кислотности ингибиторами протонной помпы связано с повышенным риском диареи, вызванной Clostridium difficile.
Авторы сопоставили 94 случаев С. difficile-ассоциированной диареи с таким же числом контрольных пациентов по наиболее значимым факторам риска этого состояния: предшествующей антибиотикотерапии, полу, возрасту, отделению (терапевтическое или хирургическое) и времени поступления в клинику.
Авторы обнаружили, что пациенты с С. difficile-ассоциированной диареей чаще получали кислотосупрессивную тепрапию ИПП до поступления и во время нахождения в стационаре – 76,6% по сравнению с 42,6% в группе контроля.
Многофакторный анализ показал, что С. difficile-ассоциированная диарея была связана с использованием ИПП (повышение риска в 3,6 раза) и почечной недостаточностью (увеличение риска в 5,7 раза).
По мнению ученых, подавление кислотности желудочного сока ИПП ослабляет защитный потенциал организма против спор и бактерий, поступающих с пищей. Однако резкая отмена ИПП у пациентов, нуждающихся в кислотосупрессии, может вызывать тяжелые осложнения. Поэтому в таких случаях рекомендуется продолжать прием ИПП в минимальных эффективных дозах и больше внимания уделять мытью рук и другим профилактическим мерам.

Aseeri M. et al. Am J Gastroenterol 2008; 103: 2308-2313

Овощи и фрукты защищают мужчин от колоректального рака
Благодаря высокому содержанию антиканцерогенных веществ, в частности антиоксидантов, овощи и фрукты могут защищать от колоректального рака (КРР). В одних исследований наблюдалась обратная корреляция между приемом овощей и фруктов и КРР, в других 
(в том числе в масштабных исследованиях NHS и HPS) такой связи найдено не было.
Целью проспективного исследования MCS (Multiethnic Cohort Study) было изучить влияние овощей, фруктов и зерновых продуктов на риск КРР у жителей шт. Калифорнии (США). Специальные опросники, позволяющие оценить употребление около 180 различных продуктов, заполнили 85 903 мужчины и 105 108 женщин.
Через 7 лет наблюдения диагноз КРР был установлен к 1138 мужчин и 972 женщин.
Содержание в рационе зерновых продуктов на риск КРР достоверно не влияло. У мужчин высокое употребление овощей и фруктов (верхняя квинтиль) снижало риск КРР на 26% (р=0,02), только овощей – на 15% (р=0,05), только фруктов – на 20% (р=0,09).
Достоверной связи между употреблением овощей и фруктов и риском КРР у женщин выявлено не было.

Nomura et al. Am J Nutr. 2008; 88: 730-737

У детей с НАСГ абдоминальное ожирение связано с фиброзом печени
Окружность талии как маркер абдоминального ожирения является признанным фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний и метаболического синдрома (МС). В настоящем исследовании итальянские ученые оценивали влияние различных факторов (пол, возраст, ИМТ) и компонентов МС (окружность талии, триглицериды, холестерин ЛПНП, артериальное давление, гликемия) на вероятность развития фиброза печени у детей с неалкогольным стеатогепатитом (НАСГ).
Из 197 включенных в исследование детей избыточный вес имели 54 ребенка (27%), ожирение – 128 (65%). Большая окружность талии (90-я перцентиль и выше) была у 84% детей, высокий холестерин ЛПНП – у 50%, гипертриглицеридемия – 
у 13%, артериальная гипертензия – у 13%, нарушенная толерантность к глюкозе или сахарный диабет – у 5% пациентов. Диагноз МС был установлен у 10% детей. По данным пункционной биопсии, фиброз печени, в большинстве случаев легкий, имели 67% пациентов.
Многофакторный анализ показал, что из всех компонентов МC единственным достоверным предиктором фиброза была большая окружность талии.
Таким образом, абдоминальное ожирение является ценным маркером для выявления среди детей с НАСГ пациентов, которые имеют фиброз печени.

Nobili V. et al. Gut 2008; 57: 1283-1287

В возрасте от 2 до 7 лет диета с высокой гликемической нагрузкой не влияет на состав тела
Согласно McMillan и Brand-Miller (2006), диета с высоким гликемическим индексом (ГИ) и/или высокой гликемической нагрузкой (ГН) 
у взрослых ассоциируется с ожирением. Pereira и
Ludwig (2004) установили, что низкое содержание пищевых волокон в рационе также может быть связано с увеличением веса.
Целью исследования, выполненного немецкими учеными, было изучить влияние ГИ, ГН, суммарного поступления простых углеводов и пищевых волокон на состав тела у детей.
В испытание включили 380 детей, принимающих участие в продолжающемся более масштабном исследовании DONALD (Dortmund 
Nutrition and Antropometric Longitudinally Designed Study).
Авторы установили, что в возрасте между 2 и 7 годами изменения ГИ, ГН и суммарного поступления простых углеводов не оказывало никакого влияния на процентное содержание жира в организме, которое определяли по ИМТ и толщине подкожно-жировой клетчатки.
У детей, которые принимали пищу менее 6 раз в день, увеличение в рационе клетчатки сопровождалось достоверным снижением жировой массы. При более частом кормлении связь между пищевыми волокнами и составом тела исчезала.

Buyken et al. Am J Clin Nutr. 20098; 88: 755-762

Лактоферрин асцитической жидкости – достоверный предиктор бактериального перитонита
Как правило, диагноз спонтанного бактериального перитонита у больных циррозом печени устанавливается в случае, если содержание полиморфноядерных лейкоцитов (ПМЛ) в асцитической жидкости составляет 250 и более клеток/мл. Так как лактоферрин является побочным продуктом активации ПМЛ, его потенциально можно использовать для диагностики этого состояния.
Чтобы проверить это предположение, американские ученые с помощью иммуноферментного анализа определили концентрацию лактоферрина в 218 последовательных образцах асцитической жидкости, полученных от 148 пациентов, получавших лечение по поводу цирроза в специализированной клинике.
Было установлено, что при использовании граничного уровня лактоферрина 242 нг/мл чувствительность и специфичного этого маркера в диагностике бактериального перитонита составляет соответственно 95,5 и 97%.
У 21 из 22 пациентов с перитонитом уровни ПМЛ и лактоферрина значительно снизились через 3-5 дней после начала антибиотикотерапии.
По мнению авторов, внедрение в клиническую практику экспресс-диагностики спонтанного бактериального перитонита, основанной на определении лактоферрина в асцитической жидкости, позволит рано начинать лечение и благодаря этому значительно улучшить прогноз таких пациентов.

Parsi A. et al. Gastroenterology 2008; 135: 731-733, 803-807

Сравнительная эффективность эзомепразола и хирургического лечения в контроле симптомов ГЭРБ
В настоящее время агрессивная терапия ГЭРБ показана пациентам, у которых обычными методами симптомы контролировать не удается. Для этих целей можно использовать высокие дозы ИПП и хирургическое лечение.
В исследовании LOTUS (Long-Term Usage of Acid Supression Versus Antireflux Surgery) ученые из Швеции изучали эффективность и безопасность эзомепразола и лапароскопической антирефлюксной фундопликации (ЛАФ).
Пациентов с резистентной ГЭРБ рандомизировали для получения эзомепразола (n=266) или проведения ЛАФ (n=288). Препарат назначали по 20 мг 1 раз в день; при необходимости дозу повышали до 40 мг. Главной конечной точкой было время до развития рецидива.
Через 3 года в ремиссии находилось равное число пациентов в группе эзомепразола и ЛАФ – 93 и 90% соответственно (р=0,25). Лечение эзомепразолом переносилось хорошо. Хотя контроль симптомов рефлюкса был несколько лучше в группе ЛАФ, эти пациенты значительно чаще предъявляли жалобы, связанные с фундопликацией (загрудинная боль, периодические явления дисфагии, метеоризм), и в целом имели несколько худшее качество жизни по сравнению с пациентами, которые получали медикаментозное лечение.
Авторы пришли к выводу, что оба метода – лапароскопическая фундопликация и длительное использование ИПП – обладают одинаково высокой эффективностью и могут с успехом применяться для долгосрочного контроля симптомов ГЭРБ.

Lundell L. et al. Gut. 2008; 57: 1207-1213

Подготовил Алексей Гладкий