Крем Элидел в наружной терапии атопического дерматита у детей

Атопический дерматит (АД) является актуальной проблемой не только детской дерматологии, но и педиатрии в целом. Это одно из наиболее распространенных в мире кожных заболеваний у младенцев и детей. Например, в Москве и в промышленных районах Московской области частота АД среди детей от года до 6 лет достигает 87%.
Термин «атопический дерматит», как правило, определяет иммунологическую (аллергическую) концепцию патогенеза заболевания, основанную на понятии атопии как генетически обусловленной способности организма к выработке высокой концентрации общих и специфических IgE-антител в ответ на действие аллергенов окружающей среды. Однако в развитии АД участвуют не только специфические (иммунные), но и неспецифические (неиммунные) механизмы. Они вместе и определяют своеобразие реакции кожи на действие причинных факторов, выражающееся в особенностях иммунного ответа и гиперреактивности [1].

За последние годы предложено немало новых средств и методик лечения АД. Однако ведущее место в комплексном лечении АД занимает наружная терапия. Повышение эффективности наружной терапии требует дифференцированного подхода и рационального использования наружных лекарственных средств. Исчезновение или уменьшение под влиянием наружной терапии проявлений АД благоприятно сказывается на общем и психоэмоциональном состоянии ребенка. Наружное лечение в большинстве случаев начинают с использования различных индифферентных паст, мазей, болтушек, которые содержат в своем составе противовоспалительные, кератолитические и кератопластические средства. В случаях, когда данное наружное лечение неэффективно, а также при тяжелых обострениях, торпидно протекающих формах АД возникает необходимость применения топических глюкокортикостероидов (ГКС), обладающих значительной противовоспалительной, противоаллергической, противозудной активностью. Однако, несмотря на все положительные эффекты топических кортикостероидов, особенно при неправильном их применении, велика возможность развития как местных, так и системных побочных явлений.
Перспективным событием в терапии АД стало применение нестероидных топических иммунодепрессантов. Разработка топических ингибиторов кальциневрина началась после того, как был отмечен положительный эффект системного препарата циклоспорина А, высокоактивного ингибитора Т-клеток, при лечении экзематизированных дерматитов и псориаза. Циклоспорин А как системный иммуносупрессант применяется при целом ряде состояний, но как топический препарат он оказался неэффективен, вероятно, из-за большого размера молекулы, что служит препятствием к проникновению препарата в кожу.
Специально для лечения воспалительных заболеваний кожи разрабатывался новый высокоактивный клеточно-селективный ингибитор синтеза и высвобождения воспалительных цитокинов – пимекролимус, полученный в результате перспективного скрининга сотен химических соединений. Пимекролимус является активным компонентом 1% крема Элидел компании «Новартис Фарма АГ» [2].
Разработка пимекролимуса стала результатом многолетних обширных междисциплинарных научных исследований с целью получения вещества, обладающего избирательным действием на воспалительный процесс в коже и не оказывающего влияния на местный и системный иммунологический надзор.
Как при острой, так и при хронической фазе АД возрастает число Т-клеток, инфильтрирующих кожу, особенно в периоды обострения. Важную роль в патогенезе АД играют клетки Лангерганса. Они действуют как антигенпрезентирующие клетки. После присоединения антигена к рецепторам Т-клеток активируется каскад ферментов, приводящих к притоку кальция в клетку. Кальций в цитоплазме соединяется с кальцийзависимой фосфатазой (кальциневрин), которая при дефосфорилировании активирует нуклеарный фактор активированного Т-лимфоцита (NF-AT), способствует его транслокации в ядро. Нуклеарный фактор Т-лимфоцита, связываясь с ДНК, стимулирует синтез цитокинов [1, 3].
В условиях in vitro было показано, что пимекролимус (Элидел), избирательно воздействуя на Т-клетки, ингибирует кальциневрин – фосфатазу, необходимую для транслокации NF-AT в ядро. Это в свою очередь предотвращает образование и высвобождение из активированных Т-лимфоцитов таких воспалительных цитокинов, как IL-2, IL-3, IL-4, IL-8, IL-10, γ-INF, TNF-α, и пролиферацию Т-лимфоцитов в ответ на антигенную стимуляцию Т-клеточных рецепторов. Кроме того, он также препятствует высвобождению из активированных тучных клеток таких медиаторов воспаления, как гистамин, триптаза, TNF-α и др. Пимекролимус не влияет на рост кератиноцитов и эндотелиальных клеток, не тормозит функцию фибробластов, следовательно, не угнетает синтез коллагена и не вызывает атрофию кожи. Элидел не влияет на функцию клеток Лангерганса, играющих ключевую роль в работе иммунной системы кожи, и практически не влияет на местные иммунологические реакции. 
Таким образом, пимекролимус избирательно действует на Т-клетки, что позволяет использовать его в лечении АД более продолжительными курсами, чем топические ГКС. В отличие от местных кортикостероидов Элидел в гораздо меньшей степени проникает через кожу, его системная биодоступность очень низка. По мере увеличения длительности применения пимекролимуса 1% крема аккумуляции препарата не наблюдается [2, 3].
Обобщая имеющиеся данные литературы о результатах доклинических и клинических исследований крема Элидел за последние годы, можно сделать следующие выводы.
· Пимекролимус – это клеточно-селективный, нестероидный ингибитор воспалительных цитокинов.
· Он обладает уникальной молекулярной структурой, которая придает молекуле липофильные свойства и обусловливает высокое сродство пимекролимуса к коже и кожную селективность его противовоспалительного действия.
· Пимекролимус разработан специально для лечения АД.
· Препарат селективно ингибирует синтез и высвобождение воспалительных цитокинов Т-лимфоцитами и тучными клетками.
· Он не влияет на функцию фибробластов, не подавляет образование коллагена и не вызывает атрофию кожи.
· Пимекролимус соединяет в себе высокую противовоспалительную активность в коже и низкий потенциал воздействия на местный и системный иммунологический надзор.
· Пимекролимус отличается от кортикостероидов избирательностью своего действия на Т-лимфоциты, отсутствием влияния на клетки Лангерганса, отсутствием атрофогенного потенциала, значительно меньшей способностью проникать через кожу – биодоступность его составляет менее 1%.
· Пимекролимус 1% крем (Элидел) эффективно купирует симптомы АД, предотвращает развитие обострений АД у младенцев и детей вне зависимости от исходной степени тяжести заболевания.
· При раннем применении крема Элидел с момента появления первых симптомов АД возможно предотвратить развитие обострений и улучшить долгосрочный контроль заболевания.
· Потребность в топических ГКС у младенцев и детей, получающих крем Элидел, достоверно меньше.
· Во всех исследованиях была продемонстрирована высокая терапевтическая эффективность и хорошая переносимость крема Элидел, в том числе у младенцев и детей.
Под нашим наблюдением на клинической базе кафедры кожных и венерических болезней педиатрического факультета РГМУ в отделении дерматоаллергологии РДКБ находились 20 детей в возрасте от 3 мес до 15 лет с АД легкой и средней степени тяжести, получавших в качестве наружной терапии крем Элидел.
Для объективной оценки степени тяжести течения заболевания и эффективности терапии 1% кремом Элидел мы использовали коэффициент SCORAD (kS). Этот коэффициент объединяет площадь поражения кожи, степень выраженности объективных (эритема, образование папул/везикул, мокнутие, экскориации, лихенификация, сухость кожи) и субъективных (зуд кожи и/или нарушение сна) симптомов.
Эффективность проводимой терапии оценивали по определенным параметрам (клиническая ремиссия, значительное улучшение, улучшение, без эффекта, ухудшение) и отражали в виде графика изменения значения SCORAD во времени по истечении 1, 2-го и 3-го месяцев от начала исследования.
В соответствии с полученными значениями коэффициента SCORAD мы разделили всех детей с АД на 2 группы по степени тяжести течения кожного процесса (табл.).
Группу 1 – больные с легкой степенью тяжести течения заболевания (kS до 20) – составили 12 пациентов, со средним значением kS по группе 15,7.
В группу 2 вошли 8 больных со средней степенью тяжести кожного процесса. Среднее значение kS в среднем по группе было равно 25,6.
Клиническая картина АД у больных группы 1 характеризовалась ограниченной площадью поражения кожных покровов. Патологический процесс локализовался на коже лица, передней поверхности шеи, локтевых и подколенных сгибов и был представлен слабо и умеренно выраженной эритемой, милиарными папулами, экскориациями, мелкопластинчатым шелушением. Кроме того, отмечался умеренно выраженный зуд кожи и лихенификация в очагах поражения.
Среди преобладающих симптомов у пациентов группы 2 мы выделили более интенсивный зуд кожи по сравнению с предыдущей группой больных. Кожный процесс носил более распространенный характер и локализовался на коже лица (периорбитальная и периоральная области), передней поверхности шеи, туловища, локтевых сгибах, сгибательной и разгибательной поверхностях верхних и нижних конечностей. Отмечена более выраженная острота воспалительной реакции: умеренно выраженные эритема и отек, папулезные элементы ярко-красного цвета на фоне очагов лихенификации, сухости кожи и значительного шелушения.
Всем пациентам 1% крем Элидел наносили на очаги поражения дважды в день (утром и вечером) до полного исчезновения проявлений АД в очагах поражения. На фоне лечения Элиделом разрешали использовать медикаментозную терапию (кроме системных ГКС, цитостатиков и иммуносупрессантов) по поводу как АД, так и других сопутствующих заболеваний. В отдельных случаях (при резко выраженной воспалительной реакции кожи, не купирующейся Элиделом) допускали кратковременное применение топических ГКС курсом не более 5-7 дней с последующим переходом на 1% крем Элидел по мере уменьшения островоспалительных явлений. Кроме того, для устранения сухости кожных покровов как в очагах, так и вне очагов поражения больные могли наносить увлажняющие и липидовосполняющие средства так часто, как этого требовало состояние кожи.
В процессе терапии Элиделом (рис.) среднее значение индекса SCORAD у 8 детей со средней степенью тяжести АД, составлявшее к началу лечения 25,6, к 1-му месяцу от начала терапии соответствовало 7,5, ко 2-му – 2,5 и к 3-му снизилось до 1.
У 12 пациентов с легким течением АД отмечено уменьшение индекса SCORAD с 15,7 до 4,5 к 1-му месяцу от начала лечения. На момент осмотров, соответствующих 2-му и 3-му месяцам применения крема Элидел, у всех больных данной группы kS был равен 0.
Таким образом, наши наблюдения показывают, что наружная терапия АД легкой и средней степени тяжести может начинаться с применения крема Элидел, который купирует основные симптомы, предотвращает развитие обострения заболевания. После разрешения проявлений АД и достижения клинической ремиссии заболевания больным достаточно использовать только средства лечебно-косметического ухода за атопически сухой кожей. Больным с частыми обострениями, непрерывно рецидивирующим течением АД в комплексной терапии заболевания показано интермиттирующее применение крема Элидел с эпизодическим назначением топических ГКС при выраженном обострении. Грамотное комплексное применение очищающих, увлажняющих, липидовосполняющих средств лечебно-косметического ухода, топических ГКС и Элидела позволяет улучшить контроль над АД, увеличить продолжительность ремиссии, уменьшить количество и тяжесть обострений, оптимизировать применение топических ГКС [4]. 

Литература
1. Короткий Н.Г., Тихомиров А.А. и др. Атопический дерматит у детей. Тверь: ООО «Издательство «Триада», 2003.
2. Короткий Н.Г., Тихомиров А.А., Гамаюнов Б.Н. Современные подходы к повышению клинической эффективности терапии и реабилитации детей, больных атопическим дерматитом. Consilium Medicum. 2005; 7 (3): 173-5.
3. Макарова И.В. Диетотерапия и комплексный подход к наружному лечению при атопическом дерматите у детей. Пособие для практических врачей. СПб., 2005.
4. Емельянов А.В. Глюкокортикостероиды и ингибиторы кальциневрина для местного применения в современной стратегии лечения атопического дерматита. Вопр. совр. педиат. 2006; 5 (4): 87-91.

Статья печатается в сокращении.

Consilium medicum, т. 8, № 2, 2006 г.