Инновационные направления терапии рака почки

Несмотря на значительные достижения современной медицины, сегодня онкологические заболевания занимают одну из лидирующих позиций в структуре заболеваемости, инвалидности и смертности населения в мире.
В последнее время все большую обеспокоенность онкологов вызывает прогрессирование злокачественных новообразований мочеполовой системы. С просьбой рассказать о современных подходах к лечению пациентов с этой патологией мы обратились к заведующему отделом химиотерапии Львовского государственного онкологического регионального лечебно-диагностического центра, доценту кафедры онкологии Львовского национального медицинского университета им. Данила Галицкого Ярославу Васильевичу Шпарику.

– С каждым годом частота диагностики новообразований мочеполовой системы увеличивается. Ежегодно в мире эту патологию выявляют у более 200 тыс. человек. Только за последние 10 лет число пациентов с диагностированным раком почки на различных стадиях увеличилось более чем на 100%. 
Согласно статистическим данным в 2002 г. в мире рак почки был диагностирован у 208 тыс. человек (среди них более 4 тыс. украинцев) и приблизительно 102 тыс. из них (более 2 тыс. украинцев) скончались вследствие этого заболевания. За последнее десятилетие заболеваемость злокачественными новообразованиями почек в Украине увеличилась примерно на 30%, при этом наиболее часто диагностируется почечноклеточный рак (ПКР), который составляет около 3% всех солидных злокачественных новообразований у взрослых и 85% случаев онкологической патологии почки. 
Несмотря на агрессивное течение заболевания, у 20-30% больных отмечается самопроизвольная стабилизация состояния, а у 0,4-0,8% – спонтанная регрессия опухоли, изучение механизмов которой позволит существенно повысить эффективность лечения пациентов, страдающих раком почки. 
Согласно современным данным выживаемость пациентов напрямую зависит от стадии заболевания. Если при I стадии ПКР (локализованный процесс, отсутствие метастазов) 5-летняя выживаемость после хирургического вмешательства достигает 70-98%, то при появлении отдаленных метастазов – только 5-15%. При этом инвазия опухоли за пределы фасции Герота снижает выживаемость на 27%, а опухолевый тромбоз почечной и нижней полой вен – до 40%. Это связано с низкой эффективностью хирургического, химиотерапевтического и других методов лечения при метастатическом раке почки, обусловленной молекулярно-биологическими особенностями опухоли. 
Перспектива лечения пациентов с диагностированным на поздних стадиях раком почки – это применение средств, способных влиять на его течение на молекулярном уровне. 

Какие в настоящее время существуют подходы к терапии больных раком почки?
– Выбор тактики лечения пациента с раком почки определяется тяжестью заболевания и общим состоянием здоровья больного. Традиционная противоопухолевая терапия при раке почки малоэффективна, особенно на поздних стадиях. Первичной терапией на любой стадии является хирургическое вмешательство, которое эффективно только при полном удалении злокачественной опухоли. Другие методы лечения (химиотерапия, иммунотерапия и др.) используются по показаниям. Однако в целом показатели их эффективности достаточно низкие, что способствует разработке новых подходов и лечебных средств для терапии больных раком почки. 

Расскажите о новых направлениях терапии рака почки. 
– В настоящее время новейшие разработки в области онкологических заболеваний, в первую очередь успехи молекулярной генетики, позволяют не только заметно улучшить, но и продлить жизнь больных раком почки. Это стало возможным благодаря разработке таргетной терапии (от англ. target – цель, мишень), предполагающей использование препаратов, действие которых направлено на определенные биологические мишени и факторы, способствующие росту клеток злокачественных опухолей. Это лежит в основе не только их более высокой по сравнению с классическими противоопухолевыми препаратами эффективности, но и значительно меньшей токсичности. Уникальность таргетных препаратов заключается в их целевом воздействии на пораженные клетки организма с минимальным влиянием на здоровые. 
Одним из лекарственных средств таргетной терапии является Нексавар (сорафениб) – инновационный препарат, разработанный компанией Bayer Schering Pharma, появление которого позволило качественно изменить подход к лечению пациентов с поздними стадиями рака почки, значительно повысить его эффективность, улучшить качество и продолжительность жизни таких больных во всем мире. 
Нексавар – мультикиназный ингибитор, прицельно действующий как на клетки опухоли, так и на ее сосудистую сеть, – не только непосредственно блокирует клеточную пролиферацию, но и нарушает процессы ангиогенеза, что препятствует росту новообразования и его метастазов. Эффект Нексавара реализуется путем подавления тирозинкиназ – С-Raf, VEGF-R, PDGF-R, c-kit, Flt-3.
В настоящее время препарат зарегистрирован в 50 странах мира для лечения поздних стадий рака почки. В декабре 2005 г. Нексавар стал первым за более чем десятилетний период препаратом, одобренным FDA для лечения пациентов с поздними стадиями ПКР. Препарат также зарегистрирован для лечения гепатоцеллюлярной карциномы. В европейских странах основным показанием для применения Нексавара является лечение больных с поздними стадиями ПКР при неэффективности или невозможности применения иммунотерапии a-интерфероном или интерлейкином-2. Помимо доказанной эффективности при раке почки, в настоящее время ведущими научно-исследовательскими центрами мира изучается возможность применения Нексавара в виде моно- или комбинированной терапии для лечения рака других локализаций. В рамках исследований принимают участие более 8 тыс. пациентов с различными новообразованиями. В настоящее время проводятся клинические испытания III фазы, в ходе которых изучается возможность применения Нексавара при метастатической меланоме и немелкоклеточном раке легкого.

Руководством для использования препарата в клинической практике служит доказанная эффективность в клинических исследованиях. Какие данные существуют на сегодня относительно Нексавара?
– Данные клинических исследований свидетельствуют об увеличении продолжительности и улучшении качества жизни пациентов с метастатическим раком почки при применении Нексавара. 
В исследовании по изучению эффективности применения Нексавара для лечения пациентов с поздними стадиями ПКР (проводившемся и в Украине) принимали участие более 900 пациентов, у которых предшествующая системная терапия была неэффективной. Все больные были рандомизированы в две равнозначные группы; пациенты одной группы получали Нексавар, другой – плацебо. Первичным критерием оценки в данном исследовании была общая выживаемость, также оценивались беспрогрессивная выживаемость, показатель общего ответа, качество жизни и безопасность. Полученные в результате исследования данные позволили рекомендовать пациентам, получавшим плацебо, переход на лекарственную терапию.
В ходе рандомизированного исследования M. Ratain и соавт. по изучению эффективности сорафениба у больных с диссеминированными и резистентными к терапии опухолями, в том числе и раком почки (n=112), рандомизированных в группы сорафениба и плацебо, через 12 нед терапии регрессия опухоли была отмечена у 40% больных основной группы, стабилизация течения заболевания – у 29%, прогрессирование – у 24%. К 24-й неделе терапии была отмечена достоверно более высокая выживаемость в группе сорафениба по сравнению с плацебо (50 против 18%), медиана выживаемости составила 23 и 6 нед соответственно. 
В многоцентровом рандомизированном исследовании III фазы изучалась эффективность приема Нексавара у пациентов с прогрессирующим раком почки, прежде получавших системную терапию. В клиническом испытании приняли участие 769 больных, рандомизированных в группы Нексавара (n=384) и плацебо (n=385). При оценке результатов исследования было показано, что общая выживаемость в группе пациентов, получавших Нексавар, увеличилась на 39% по сравнению с плацебо выживаемость без прогрессии – в 2 раза (медиана выживаемости – 6 и 3 мес соответственно). При этом увеличение выживаемости без прогрессии в группе Нексавара не зависело от возраста, статуса ECOG, факторов риска и предшествующей терапии цитокинами. Удвоение медианы беспрогрессивной выживаемости было также получено в группе пациентов, не получавших предшествующей терапии цитокинами. Кроме того, у лиц, принимавших Нексавар, отмечено 56% снижение риска прогрессирования заболевания по сравнению с плацебо, что позволило рекомендовать препарат для применения в клинической практике.
?Известно, что классические противоопухолевые препараты характеризуются высокой токсичностью. Какова безопасность применения Нексавара?
– Нексавар характеризуется более низкой токсичностью по сравнению с классическими химио- и иммунотерапевтическими средствами. В исследовании B. Escudier и соавт. при применении Нексавара наиболее часто наблюдались диарея (33 vs 10% в группе плацебо), сыпь (34 vs 13%), утомляемость (26 vs 23%), ладонно-подошвенный синдром (27 vs 5%), алопеция, зуд, тошнота, артериальная гипертензия (11 vs 1%), рвота и анорексия. Нежелательные эффекты ІІІ и IV степени на фоне лечения чаще регистрировались в группе Нексавара по сравнению с плацебо. 

Какое влияние оказывает прием препарата Нексавар на качество жизни пациентов с метастатическим раком почки?
– В ходе исследования III фазы качество жизни пациентов оценивалось по опроснику «Общая функциональная оценка противоопухолевой терапии» (FACT-G). При этом не отмечалось различий между группами ни по среднему общему баллу, ни по таким оцениваемым областям, как физическое, эмоциональное, социальное или функциональное благополучие. У пациентов, получавших Нексавар, отмечалось значительно меньше симптомов, чем в группе плацебо. При приеме Нексавара реже регистрировались кашель, жар, «беспокойство о возможном ухудшении состояния», одышка и чаще фиксировалась «способность получать удовольствие от жизни». В то же время преимущество плацебо было отмечено по показателю «озабоченность по поводу побочных эффектов лечения». 
Таким образом, прием Нексавара способствует улучшению качества жизни пациентов с диссеминированным раком почки. 

Каковы особенности терапии Нексаваром?
– Нексавар назначается в дозе 2 таблетки 2 раза в день в промежутках между приемами пищи или с приемом пищи, содержащей умеренное количество жира, запивая стаканом воды. 
Одна упаковка препарата (112 таблеток) рассчитана на 28-дневный курс. При приеме Нексавара не требуется коррекции дозы в зависимости от возраста, пола и веса пациента. Профиль безопасности препарата позволяет проводить непрерывную терапию, не требующую сопутствующего лечения, как при использовании других противоопухолевых лекарственных средств. 
Подводя итоги, следует подчеркнуть, что Нексавар является высокоэффективным препаратом, применение которого позволяет увеличить продолжительность жизни и повысить ее качество у больных метастатическим раком почки.

Подготовила Наталия Овсиенко