0 %

Психофармакология сегодня становится заложницей рынка

27.03.2015
  тематический номер: НЕВРОЛОГИЯ, ПСИХИАТРИЯ, ПСИХОТЕРАПИЯ

Стремительный рост числа психических расстройств различной природы в современном мире выдвигает в ряд наиболее актуальных медицинских проблем разработку стратегий и методов лечения психических и психосоматических заболеваний. Главная роль в решении этой задачи отводится фармакотерапии. Об основных проблемах, стоящих сегодня перед психофармакологией в Украине, мы беседуем с одним из ведущих отечественных психофармакологов, кандидатом медицинских наук (Институт геронтологии АМН Украины) Сергеем Георгиевичем Бурчинским.

С.Г. Бурчинский– Насколько широко применяются сегодня лекарственные препараты психотропного типа действия и с чем связана их популярность у врачей и пациентов?
– Прогресс современной фармакологии и клинической медицины во многом определяется открытием новых биологически активных веществ. Особенно интенсивно этот процесс развивается в области психофармакологии, что в значительной степени связано с дальнейшей актуализацией нервной и психической патологии как одной из ведущих причин заболеваемости, инвалидизации и смертности населения, особенно в развитых странах. По данным ВОЗ, свыше 30% населения земного шара применяет те или иные нейро- и психотропные средства, а если принять во внимание только страны Европейского Союза и Северной Америки, то данный показатель достигает 45-50%. Поэтому понятно повышенное внимание фармакологов и клиницистов к разработке и внедрению в практику новых эффективных и безопасных препаратов для применения в психоневрологии и психиатрии.
Вместе с тем необходимо подчеркнуть одно существенное обстоятельство, которое зачастую не учитывается при анализе перспектив развития нейро- и психофармакологии. Из огромного числа потребителей психотропных средств в мире далеко не все применяют данные препараты по клиническим показаниям в соответствии с конкретным заболеванием. В последние годы все больше растет количество лиц, принимающих психотропные препараты вне рамок той или иной нозологической формы. По существу, здоровые люди используют эти препараты либо с целью снятия острого стресса (анксиолитики, седативные, снотворные и другие средства), либо для профилактики последующего развития патологических состояний. Сюда, прежде всего, можно отнести применение психофармакологических средств в пожилом и старческом возрасте как эффективного пути предупреждения прогрессирования возрастных изменений мозга – трансформации физиологического старения в патологическое и развития таких типичных форм возрастзависимой патологии ЦНС, как деменция, болезнь Паркинсона, сосудистые поражения и т. д.
Кроме того, чрезвычайно актуальной сегодня является фармакопрофилактика обширного спектра заболеваний, вызванных хроническим стрессом – различных форм психосоматической патологии и неврозов (в частности, так называемого синдрома менеджера – симптомокомплекса, включающего стойкое ухудшение памяти, нарушения сна, психическую и физическую астению, тревожность, чувство страха, психовегетативные кризы и пр.). При этом во многих случаях адекватное и своевременное применение тех или иных психофармакологических средств не просто желательно, а совершенно необходимо в комплексе лечебно-профилактических мероприятий, направленных на торможение (предотвращение) развития либо прогрессирования упомянутых заболеваний или состояний.

– Как реагирует отечественный фармацевтический рынок на эти вызовы? Каковы возможности врачей различных специальностей относительно выбора того или иного психотропного препарата?
– Прежде всего следует сказать, что отличительной особенностью современных психотропных средств является их широкий выход за пределы собственно психиатрической практики. Сегодня, например, препараты таких групп, как анксиолитики, антидепрессанты и даже нейролептики, интенсивно назначаются неврологами, кардиологами, гастроэнтерологами, гинекологами, семейными врачами и т. д. Таким образом, налицо широкая «соматизация» в применении упомянутых средств, что, с одной стороны, учитывая распространенность психосоматической патологии (до 45-50% в популяции и примерно у 1/2 пациентов при первичной обращаемости за медицинской помощью), вполне соответствует требованиям времени, а с другой, при недостаточной осведомленности многих специалистов о возможных рисках психофармакотерапии в ряде случаев может повлечь за собой серьезные осложнения. Поэтому максимально широкое ознакомление врачей всех специальностей с механизмами действия и клинико-фармакологическими особенностями психотропных препаратов является сегодня важнейшей задачей нашего здравоохранения и требует создания и внедрения специальных образовательных программ – курсов, семинаров и т. д.
Что касается отечественного рынка психотропных средств, то здесь я бы выделил два аспекта. Первый – это соотношение сегментов рынка, отражающих те или иные группы лекарственных средств, второй – номенклатура препаратов в пределах конкретной группы.

– Хотелось бы подробнее услышать об этих аспектах.
– К сожалению, для структуры нашего рынка психотропов характерны выраженная неравномерность и серьезные перекосы. Например, у нас имеется достаточный выбор препаратов различного типа действия, в том числе и самых современных, среди таких групп, как антидепрессанты, нейролептики, ноотропы, в меньшей степени – антиконвульсанты. В то же время одна из наиболее популярных и интенсивно развивающихся в мире групп психотропных средств – анксиолитики – до недавнего времени почти исключительно была представлена бензодиазепинами, причем преимущественно препаратами первых поколений, что выглядело явным анахронизмом. Только появление на нашем рынке буквально в последний год таких анксиолитиков нового поколения, как этифоксин, афобазол и буспирон, позволило существенно расширить выбор упомянутых средств для широкого круга практических врачей.
Однако есть и такие группы психотропных средств, ситуация с которыми просто катастрофическая. В первую очередь это касается снотворных препаратов. Не будет преувеличением сказать, что рынок гипнотиков сегодня в Украине фактически отсутствует. Несколько фитопрепаратов и доксиламин не могут удовлетворить стремительно нарастающую потребность в снотворных средствах вследствие прогрессирующего повышения в популяции частоты инсомнических расстройств различной природы.
Еще совсем недавно для отечественных потребителей были вполне доступны эффективные гипнотики нового поколения – золпидем и зопиклон, однако перевод сначала первого, а сейчас и второго из них в жесткий режим выписывания на «розовом» бланке привел к реальному и прогрессирующему сужению их присутствия на рынке. В результате в качестве «универсального» снотворного у нас и дальше будет доминировать «его величество» алкоголь во всех видах и дозах. Разумеется, такую ситуацию назвать адекватной ни в коей мере нельзя, поэтому хотелось бы обратить внимание практикующих врачей на группу препаратов, которые, не являясь снотворными по классификации и основному действию, тем не менее оказывают достаточный снотворный эффект и лишены главных недостатков, характерных для типичных снотворных средств.
Речь идет о группе так называемых малых нейролептиков, популярным представителем которой на протяжении последних десятилетий является тиоридазин (Сонапакс). В основе его снотворного действия лежит нормализация процессов возбуждения и торможения в подкорковых структурах, за счет чего происходит восстановление физиологических фаз сна (быстрой и медленной). Об этом свидетельствует тот факт, что у пациентов, принимающих Сонапакс в качестве снотворного, прекращаются кошмарные сновидения (как следствие – отсутствие ночных пробуждений), нет ощущения «провала» во время сна. Засыпание происходит естественным образом через 30-40 мин после приема препарата. Однако главным преимуществом Сонапакса перед типичными снотворными препаратами является отсутствие привыкания и как следствие – синдрома отмены. Благодаря этому препарат можно использовать в широком возрастном диапазоне: как детям с 3-летнего возраста, так и гериатрическим пациентам. К тому же препараты этой группы выписываются на обычном рецептурном бланке.
Аналогичное положение и при выборе препарата для лечения деменций. Широко применяемые у нас с этой целью ноотропы и вазотропы, несмотря на определенные успехи, в целом не являются специфическими инструментами терапии при деменциях различной природы. Появление таких препаратов, как цитиколин и мемантин, обладающих большей селективностью действия в отношении нейродегенеративных процессов, несколько расширяет выбор этих средств. Вместе с тем отсутствие на нашем рынке основных препаратов для фармакотерапии при деменциях в мировой практике – селективных ингибиторов холинэстеразы – не позволяет надеяться на серьезный прорыв в этом направлении.

– А что можно сказать в отношении возможности выбора препаратов из таких ведущих групп психотропов, как антидепрессанты и нейролептики? Вы говорили, что их спектр гораздо шире.
– Это действительно так. Но нужно учитывать еще и качественную составляющую этого выбора. На мой взгляд, антидепрессанты представлены на нашем рынке оптимально и с количественной, и с качественной точки зрения. Практический врач может выбирать из препаратов трициклической структуры, селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина, обратимых ингибиторов моноаминоксидазы, антидепрессантов рецепторного типа действия, мелатонинергического антидепрессанта, фитопрепаратов-тимостабилизаторов и т. д. На нашем рынке представлен, по сути, весь основной мировой спектр данных средств – как оригинальные препараты, так и генерики. В итоге антидепрессанты все шире входят в повседневную практику врачей разных специальностей, что позволяет эффективно бороться с «эпидемией XXI века» – депрессивными расстройствами различной природы.
Несколько иная ситуация на рынке нейролептиков. Здесь мы имеем два тревожных «полюса»: на одном – многочисленные генерики (преимущественно отечественные) препаратов первого поколения (аминазин, галоперидол и др.), которые вследствие частоты и опасности развития побочных эффектов становятся все менее популярными, особенно в развитых странах, а на другом – атипичные антипсихотики нового поколения, весьма эффективные, но, к сожалению, малодоступные (особенно оригинальные препараты) по цене для значительной доли пациентов в Украине. В результате за счет доминирования упомянутых «полюсов» происходит «вымывание» из отечественной практики ряда хорошо известных, эффективных и достаточно безопасных антипсихотиков широкого спектра действия, весьма доступных для пациентов.
Приведу конкретный пример. Не только психиатрам, но и неврологам и врачам общесоматического профиля хорошо знаком препарат Сонапакс, о котором я уже упоминал. Он сочетает антипсихотический, антидепрессивный, анксиолитический, антифобический, вегетостабилизирующий эффекты и может рассматриваться как препарат, имеющий свойства нейролептика, анксиолитика и антидепрессанта. В малых дозах Сонапакс проявляет только анксиолитическое, антидепрессивное и вегетостабилизирующее действие, а в высоких – и антипсихотическое. В результате он может широко применяться как в психиатрической, так и в общесоматической и неврологической практике (при различных психосоматических и невротических расстройствах). К тому же спектр побочных эффектов данного препарата существенно благоприятнее, чем у нейролептиков, а в экономическом плане он гораздо доступнее атипичных препаратов нового поколения. Поэтому сегодня востребованность таких препаратов, как Сонапакс, может гармонизировать выбор нейролептиков в отечественной клинической практике и расширить рамки их применения.

– Какие, на Ваш взгляд, перспективы у отечественного рынка психотропных средств?
– Сегодня психофармакология становится заложницей рынка. Но не нужно бояться этого слова. В этом есть свои негативные и позитивные моменты в зависимости от степени цивилизованности этого рынка в любой стране. Структура рынка всех групп лекарственных средств определяется, во-первых, требованиями медицинской практики, основанными на актуальности той или иной патологии, и возможностями ее адекватного лечения; во-вторых – уровнем научно-исследовательской и производственной базы, позволяющей создавать препараты новых поколений; в-третьих – особенностями регуляторной и регистрационной государственной политики; в-четвертых – регистрационной и промоционной стратегией фармацевтических компаний; и, наконец, в-пятых – «модой» на те или иные группы препаратов в конкретной стране, влиянием национальных традиций, менталитета и т. д. Чем выше в формировании фармацевтического рынка удельный вес первых двух составляющих, тем этот рынок более цивилизованный, максимально соответствующий вызову времени. И наоборот, формирование номенклатуры рынка препаратов, где существенную, а иногда и определяющую роль играют диктат государства (а точнее – чиновников) и бизнес-интересы производителей в сочетании с доминированием «моды» и традиций во взглядах врачей и потребителей, нередко тормозящих внедрение в практику новых перспективных препаратов, то есть то, что характерно для многих развивающихся стран, – дает основания назвать такой рынок нецивилизованным.
Психофармакология как одна из наиболее интенсивно развивающихся и наиболее наукоемких областей фармакологии и медицины особенно чувствительна к различным рыночным факторам, реально влияющим на возможности эффективной стратегии борьбы с психическими и психосоматическими расстройствами. Поэтому хочется надеяться, что именно медицинская составляющая, которая отражает объективную необходимость в тех или иных психотропных средствах, а также дальнейшее развитие экспериментальной и клинической научной базы будут главными принципами формирования отечественного цивилизованного фармацевтического рынка.

Подготовил Олег Мазуренко

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ

20.02.2019 Терапія та сімейна медицина Антибіотикотерапія • Дайджест

...

20.02.2019 Пульмонологія та оториноларингологія Загострення бронхіальної астми внаслідок ГРВІ та доцільність застосування монтелукасту

Бронхіальна астма (БА) – ​одне з найпоширеніших захворювань в усьому світі, яке характеризується значним несприятливим соціоекономічним впливом (Matsuse H. et al., 2013). Лікування БА спрямоване на зменшення кількості гострих нападів, попередження обмежень щоденної життєдіяльності, зниження ризику ускладнень, госпіталізації та смерті....

20.02.2019 Терапія та сімейна медицина Поліпрагмазія та фітотерапія в лікуванні кашлю. Що обирають лікарі загальної практики?

З настанням холодів серед населення поширюється захворюваність на застуду, що супроводжується слабкістю, підвищенням температури тіла, збільшенням секреції слизових дихальних шляхів. Проте не завжди гострі респіраторні захворювання мають типовий перебіг, серед найпоширеніших ускладнень – бронхіти та трахеїти. ...

20.02.2019 Терапія та сімейна медицина Стоматологічне здоров’я – розкіш? До питання оптимізації системи стоматологічної допомоги в Україні

18-19 жовтня в Києві відбувся IХ (XVI) З’їзд Асоціації стоматологів України (АСУ). Провідні експерти галузі обговорили не тільки наукові досягнення практичної стоматології, а й проблемні моменти організації стоматологічної допомоги в Україні....