Синдром диареи в общетерапевтической практике

Высокая распространенность диареи у большинства из нас ассоциируется с развивающимися странами, однако официальные статистические данные ВОЗ показывают, что в настоящее время даже в развитых странах мира диарея относится к наиболее частым причинам обращения пациентов к врачу. В США ежегодно регистрируется около 100 млн случаев острой диареи, в мире в целом – 1-1,5 млрд случаев. Диарея различной этиологии занимает второе место в мире в структуре причин быстрой смерти, которая наступает в течение 2-3 дней от начала заболевания, уступая лишь кардиоваскулярной патологии.

Что такое синдром диареи?
Принято считать, что у здоровых людей частота стула может колебаться от 3 раз в день до 3 раз в неделю. Масса стула здоровых взрослых в норме составляет от 100 до 300 г/сут и находится в зависимости от количества клетчатки в пище и объема остающейся в нем воды и неусвоенных веществ. Какие-либо изменения объема и/или консистенции стула, а также примесь крови, гноя или остатков непереваренной пищи указывают на патологическое состояние.
Диареей называют частое (как правило, более 2-3 раз в сутки) или однократное опорожнение кишечника с выделением жидких или кашицеобразных каловых масс. В некоторых случаях синдром диареи может сопровождаться появлением патологических примесей (слизи, крови) или ургентных позывов к дефекации.
Основным признаком диареи является повышение содержания воды в кале с 60-75% (в норме) до 85-95%. Этот синдром может также характеризоваться увеличением массы фекалий более 200-300 г в сутки (полифекалия) на фоне «западной» диеты, однако во многих случаях (в частности, при функциональной диарее) суточная масса кала может оставаться нормальной.
По длительности течения различают острую диарею (до 2-3 недель) и хроническую. Острая диарея обычно имеет инфекционную этиологию.

Заболевания, сопровождающиеся синдромом диареи
Среди заболеваний кишечника, в клинической картине которых диарея является ведущим симптомом, выделяют следующие группы (В.А. Липатов):
· инфекционные:
– острые (дизентерия, холера, сальмонеллез и др.);
– хронические (туберкулез, сифилис кишечника);
· протозойные инвазии (амебиаз, балантидиаз, лямблиоз, трихомоноз и др.);
· гельминтозы (аскаридоз, энтеробиоз, трихинеллез и др.);
· неспецифические воспалительные процессы (энтерит, энтероколит, язвенный колит, болезнь Крона, дивертикулит и др.);
· дисбактериоз (осложнение антибактериальной терапии, микозы, бродильная и гнилостная диспепсия);
· дистрофические изменения кишечной стенки (амилоидоз, кишечная липодистрофия, целиакия-спру, экссудативная энтеропатия, коллагенозы и др.);
· токсические воздействия (уремия, отравление солями тяжелых металлов, алкоголизм, медикаментозная интоксикация);
· новообразования (рак и диффузный полипоз толстой кишки, лимфогранулематоз, лимфосаркома кишечника);
· состояния, приводящие к уменьшению всасывательной поверхности кишечника (резекция толстой кишки, желудочно-толстокишечные и тонко-толстокишечные фистулы);
· функциональные расстройства кишечника (синдром раздраженной кишки, дискинезия кишечника, состояние после стволовой ваготомии);
· кишечные энзимопатии (врожденное или приобретенное нарушение переваривания и всасывания дисахаридов, лактазная или дисахаридазная недостаточность).
Диарея может возникать и при заболеваниях других органов и систем:
– желудка (хронический атрофический гастрит, рак, постгастрорезекционные расстройства);
– поджелудочной железы (хронические панкреатиты, опухоли);
– печени и желчных путей (вследствие развития механической желтухи);
– почек (сопровождающихся уремией);
– эндокринной системы (сахарный диабет, тиреотоксикоз, аддисонизм и др.) и гормонально-активных опухолях (карциноид, гастринома или синдром Золлингера-Эллисона, синдром Вернера-Моррисона, или панкреатическая холера и др.);
– коллагеновых заболеваниях (системная склеродермия, дерматомиозит и др.);
– авитаминозах (пеллагра, бери-бери и др.);
– аллергических реакциях;
– неврозах.

Основные механизмы патогенеза диареи
В норме в кишечник человека ежедневно поступает около 9 литров жидкости, из них 2 литра – с продуктами питания, остальная часть – с пищеварительными соками. Около 80% (7-8 л) этой жидкости всасывается в тонкой кишке, а меньшая ее часть (1-2 л) – в толстом кишечнике. Лишь 100-150 г жидкости ежедневно выделяется с калом.
В патогенезе диареи участвуют четыре основных механизма: кишечная секреция, повышение осмотического давления в полости кишки, кишечная экссудация и нарушение транзита кишечного содержимого. Механизмы диареи тесно связаны между собой, тем не менее для каждого заболевания характерен преобладающий тип. Этим объясняются особенности клинических проявлений различных типов диареи.
Секреторная диарея возникает вследствие усиления секреции электролитов эпителием кишечника, вызывающее массивную потерю жидкости. Она может наблюдаться при кишечных инфекциях (воздействие на слизистую оболочку бактериальных или вирусных энтеротоксинов), приеме слабительных препаратов антрахиноновой группы (лист сенны, кора крушины), простагландинов, 5-фторурацила, опухолях, выделяющих полипептидные гормоны. Секреторная диарея характеризуется более низким осмолярным давлением в просвете кишечника по сравнению с осмолярным давлением плазмы крови. Стул у таких больных водянистый, обильный, иногда зеленого цвета. Может отмечаться стеаторея (за счет жирных кислот с длинной углеродной цепью), характерны большие потери натрия, калия, хлора с калом, метаболический ацидоз, высокий рН фекалий. Голодание (до 72 ч) не приводит к ее прекращению.
Снижение абсорбции из просвета кишечника электролитов и питательных веществ, развивающееся вследствие повреждения щеточной каемки эпителия толстого или тонкого кишечника, выделение в просвет кишечника экссудата, содержащего белок, кровь или слизь, приводит к развитию экссудативной диареи. Этот механизм преобладает при некоторых острых кишечных инфекциях, воспалительных заболеваниях кишечника (неспецифический язвенный колит, болезнь Крона), туберкулезе кишечника, ишемическом колите, злокачественных новообразованиях кишечника, геморрое. Осмотическое давление каловых масс при этой форме диареи обычно выше осмотического давления плазмы. Стул у больных жидкий, с примесью слизи, крови и гноя, умеренного объема или в виде «плевка». Характерно увеличение фекальной концентрации натрия и хлора, молочной кислоты, уменьшение потерь калия с калом, низкий уровень рН кала.
Повышение осмолярности кишечного содержимого вследствие дефицита сахаролитических ферментов и непереносимости лактозы приводит к гиперосмолярной диарее. Так же действуют солевые слабительные (сульфат магния), магнийсодержащие антациды, сорбитол. Осмотическое давление химуса при гиперосмолярной диарее выше осмотического давления плазмы. Стул у больных обильный, жидкий, с примесью полупереваренной пищи. Для данного вида диареи характерны увеличение фекальной концентрации короткоцепочечных жирных кислот и молочной кислоты, незначительные потери электролитов с калом, низкое значение рН кала.
При нарушении перистальтики кишечника возникает гипо- или гиперкинетическая диарея. Стимулировать кишечный транзит могут серотонин, простагландины, секретин, панкреозимин, гастрин, мотилин, тироксин, нарушение нервной регуляции, избыточное количество грубоволокнистой клетчатки, слабительные средства и некоторые антацидные препараты. Особенно часто гиперкинетическая диарея наблюдается у больных с синдромом раздраженного кишечника. Осмолярность испражнений при этой форме диареи соответствует осмолярности плазмы. Стул у больных жидкий или кашицеобразный, необильный, иногда с примесью слизи, преимущественно в утренние часы или после приема пищи. Характерной особенностью этой формы диарейного синдрома являются схваткообразные боли в животе (по типу кишечных колик) перед стулом, ослабевающие после него. Выраженность болевого синдрома иногда такова, что больные для предупреждения диареи, возникающей в ответ на прием пищи, в ряде случаев вынуждены отказываться от еды. Нередко может наблюдаться и утренний понос после пробуждения, так называемый «понос-будильник».
Следует отметить, что третий и четвертый тип диареи встречается лишь у неинфекционных больных.

Принципы диагностики
Каждый врач, приступающий к обследованию больного с диареей, должен помнить о необходимости решения нескольких задач (С.Г. Улейчик, С.Н. Шуленин, 2005).
1. Определить длительность диареи (острая или хроническая). Это важно, так как выявление острой диареи требует исключения ее инфекционного происхождения, а хроническая диарея чаще всего имеет неинфекционную природу.
2. Выявить наличие и степень выраженности интоксикации, обезвоживания и других нарушений, требующих мероприятий неотложной терапии.
3. Постоянно иметь хирургическую настороженность, чтобы не пропустить острые хирургические заболевания брюшной полости, требующие ургентной оперативной помощи.
Перечень заболеваний, которые могут проявляться диареей как основным клиническим синдромом, чрезвычайно обширен, поэтому дифференциальная диагностика представляет собой весьма сложную задачу.
В первую очередь следует определить характер диареи: консистенцию кала и частоту дефекаций. Эта информация в ряде случаев позволяет уточнить уровень поражения, предположить патофизиологический механизм развития диареи и этиологию поражения кишечника.
Сопутствующие симптомы позволяют оценить тяжесть заболевания. Должны насторожить такие симптомы как лихорадка, боли в животе, тенезмы, длительность более трех дней, примесь видимой крови и признаки дегидратации.
При сборе анамнеза важно обратить внимание на такие моменты, как сопутствующие заболевания, прием лекарственных препаратов (включая антибиотики в течение последних 8 недель), особенности питания, наследственный и социальный анамнез, эпидемиологический анамнез, употребление алкоголя, сексуальные контакты, наличие непереносимости молока и молочных продуктов, перенесенные операции на желудочно-кишечном тракте и др.
Результаты лабораторных исследований могут лишь незначительно дополнить информацию, полученную при сборе анамнеза и объективном осмотре. Лабораторная диагностика необходима лишь в том случае, если она коренным образом может изменить направление терапии (например, у пациентов с иммуносупрессией, при подозрении на воспалительную природу диареи, признаках дегидратации, выраженном болевом синдроме, при наличии крови в кале, частом стуле малого объема и продолжении симптоматики более 3 дней).
Лабораторное обследование начинается с определения количества лейкоцитов и эритроцитов в кале для дифференциальной диагностики воспалительной и невоспалительной диареи. Если анализ отрицательный, от дальнейшего посева кала можно отказаться. В случае положительного результата необходимо микробиологическое исследование кала, хотя его эффективность невысока и колеблется от 2 до 15% в зависимости от распространенности в этом регионе инвазивных возбудителей.
При уточнении диагноза учитываются результаты исследования кала (общая масса кала в сутки, наличие лейкоцитов, нейтрального жира, положительной реакции на скрытую кровь, изменение концентрации электролитов в кале и его осмолярности), данные рентгенологического, ультразвукового и эндоскопического исследования.

Основные принципы лечения синдрома диареи
Диарею нельзя воспринимать лишь как защитный механизм организма, направленный на выведение возбудителя. И тем более ее нельзя рассматривать как безобидное состояние, которое прекратится самостоятельно. Следует помнить, что диарея – это потеря жидкости и электролитов, нарушение всасывания питательных веществ и других ингредиентов, обеспечивающих гомеостаз организма, которая может привести к быстрому ухудшению состояния больного.
Алгоритм лечения любого вида диареи можно представить следующим образом:
– симптоматическое лечение, направленное на купирование основных проявлений диарейного синдрома (частый и обильный стул, болевой синдром, обезвоживание организма, интоксикация);
– выбор этиотропной терапии;
– реабилитирующая и профилактическая терапия.
Симптоматическое лечение следует начинать как можно раньше, не дожидаясь результатов лабораторных анализов.
Лечение инфекционной диареи
При гастроэнтеритическом варианте острой диареи, независимо от ее этиологии, оказание медицинской помощи больному следует начинать с промывания желудка водой или 0,5% раствором гидрокарбоната натрия, после чего переходят к пероральной регидратации. Состав используемого раствора должен включать необходимое количество солей (натрия хлорида – 3,5 г, калия хлорида – ±5 г на 1 л), буферных оснований (натрия гидрокарбоната – 2,5 г или натрия лактата – 2,9 г на 1 л), глюкозы (20 г/л) или удвоенного количества сахара (40 г/л). Нельзя забывать, что без добавления глюкозы (сахарозы) электролиты не всасываются, что только усиливает диарею. Также не рекомендуется использовать для пероральной регидратации жидкости, не содержащие электролитов (соки, чай, вода). Оптимальным вариантом является применение официнальных препаратов регидрон, оралит, гастролит. Глюкозоэлектролитные растворы назначают в слегка охлажденном виде (10-15°С), небольшими порциями (по 100-150 мл), каждые 20-30 мин, общим объемом, в 1,5 раза превышающим дефицит жидкости. Их можно сочетать (но не разводить) со сладким чаем, черничным киселем, рисовым отваром. Продолжают пероральную регидратацию до прекращения диареи и восстановления диуреза.
Пероральная регидратация показана при обезвоживании I-II и даже III степени выраженности (дефицит потери жидкости в пределах 3, от 4 до 5 и 6-9%) к должной массе тела больного при отсутствии или после прекращения повторной рвоты. В случае невозможности перорального приема жидкости больными из-за продолжающейся рвоты с целью восполнения теряемой жидкости и профилактики обезвоживания (дегидратационный синдром) производится внутривенное введение полиионных кристаллоидных растворов (трисоль, ацесоль, хлосоль и др).
Основными показателями эффективности проводимой регидратационной терапии являются улучшение самочувствия больного, уменьшение частоты пульса (ниже 100 ударов в минуту), повышение систолического артериального давления выше 100 мм рт. ст., восстановление диуреза, нормализация тургора кожи.
При синдроме диареи рекомендуется ограничить употребление молочных продуктов, так как на фоне тонкокишечной вирусной и бактериальной инфекции может возникнуть преходящая лактазная недостаточность. Не желательны также продукты, усиливающие моторику и секрецию кишечника, увеличивая объем кала, в частности кофе и алкоголь. Голодание не показано.
Антибактериальная терапия назначается в тех случаях, когда отмечается интоксикация, лихорадка, примесь крови в фекалиях. При этом препарат выбирается эмпирически, не дожидаясь верификации патогенного агента, т. к. лишь в 60% случаев удается установить причину острой диареи.
В качестве стартового этиотропного средства для лечения острой диареи инфекционного или неясного генеза (шигеллезы, сальмонеллезы и другие кишечные токсикоинфекции) как для детей, так и для взрослых может быть рекомендован Нифуроксазид.
Механизм действия Нифуроксазида заключается в том, что он угнетает активность дегидрогеназ и нарушает синтез белков в бактериальной клетке, за счет чего замедляется, а при увеличении дозы – полностью подавляется клеточное деление микроорганизмов. Таким образом, в среднетерапевтических дозах он обладает бактериостатической активностью, а в более высоких – бактерицидной. Нифуроксазид обладает широким спектром антимикробного действия: активен в отношении большинства возбудителей кишечных инфекций (в том числе холерного вибриона, полирезистентных штаммов микроорганизмов и штаммов-мутантов, которые тяжело диагностируются).
Нифуроксазид является единственным представителем нитрофуранов, который действует исключительно в кишечнике, и относится к так называемым кишечным антисептикам. После перорального приема препарат практически не всасывается из пищеварительного тракта, создавая высокую концентрацию действующего вещества в кишечнике, терапевтический эффект которого проявляется с первых часов лечения.
Нифуроксазид не обладает системной антибактериальной активностью, практически не нарушает микробиоценоз кишечника. Препарат не вызывает резистентности и перекрестной устойчивости бактерий к действию других противомикробных средств, что позволяет (при необходимости) при генерализованных инфекциях назначать его в комплексной терапии с системными лекарственными средствами. Препарат также не вызывает общетоксических эффектов и не оказывает влияния на клинические и биохимические показатели крови.
При лечении Нифуроксазидом можно не придерживаться специальной диеты, которая предусмотрена в период применения системных нитрофуранов (ограничение продуктов, содержащих тирамин, например сыра). Препарат можно применять у пациентов всех возрастных групп, начиная с двухмесячного возраста (для этого контингента больных препарат выпускается в виде суспензии с приятным банановым ароматом и сладким вкусом, что облегчает применение препарата в педиатрической практике), а также у беременных и кормящих женщин. Нифуроксазид также не влияет на психомоторные функции организма, что позволяет во время лечения не отказываться от управления транспортными средствами.
В то же время следует помнить, что во время лечения Нифуроксазидом нельзя употреблять алкогольные напитки. Алкоголь повышает чувствительность организма к препарату и может спровоцировать дисульфирамоподобную реакцию, выраженную обострением диареи, рвотой, болью в животе, гиперемией кожи, ощущением жара в лице и верхней части туловища, шумом в голове, затрудненным дыханием, тахикардией.
Перед назначением суспензии грудным детям необходимо убедиться в отсутствии врожденного дефицита ферментов, расщепляющих сахарозу. Пациентам всех возрастных групп во время лечения следует избегать одномоментного приема других пероральных лекарственных средств из-за сильных адсорбционных свойств Нифуроксазида. Другие препараты могут быть приняты пациентом с 1-1,5 часовым интервалом до или после приема Нифуроксазида. Во время лечения необходимо ограничить употребление сырых фруктов и овощей, соков, острых и тяжелых для пищеварения блюд. Препарат не назначают в качестве монотерапии для лечения кишечных инфекций, осложненных септицемией. Нифуроксазид противопоказан при аллергии на производные 5-нитрофурана и при повышенной чувствительности к любому из его компонентов.
Нифуроксазид выпускается в двух формах: микронизированная суспензия для перорального применения (220 мг/5 мл) и таблетки по 100 мг, покрытые оболочкой.
Эффективность Нифуроксазида была показана в исследовании, которое проводилось в Украине по программе Государственного фармакологического центра МЗ в 2004 г. в рамках изучения безопасности нитрофуранов. В исследовании принимали участие 400 пациентов в возрасте от двух месяцев до 14 лет с острыми кишечными инфекциями легкой и средней степени тяжести. Выводы данных исследований свидетельствуют о стабильной эффективности препарата: у 93% пациентов отмечена высокая эффективность, у 7% – умеренная. Не выявлено ни одного случая низкой эффективности или отсутствия таковой.
Параллельно с исследованием эффективности проводилось изучение безопасности препарата у этой же группы пациентов: у 97% пациентов нежелательные явления полностью отсутствовали, у 3% – наблюдались незначительные побочные действия, которые не вызывали серьезных проблем и не требовали отмены препарата (тошнота и незначительные кожные высыпания, которые исчезали после назначения антигистаминных препаратов).
Нифуроксазид внесен в Национальный перечень основных лекарственных средств (Постановление Кабинета Министров Украины № 400 от 29.03.2006), а также внесен в Перечень лекарственных средств, которые могут закупать учреждения здравоохранения за бюджетные средства (Приказ МЗ № 86 от 27.02.2006). Поэтому у всех лечебно-профилактических учреждений есть фармакоэкономические и юридические обоснования проводить закупки Нифуроксазида для лечения или профилактики кишечных инфекций.
Нифуроксазид производится по европейским стандартам GMP Гродзиским фармацевтическим заводом «Польфа» (Польша), который входит в группу «Рихтер Гедеон».
Пробиотики в качестве дополнительного средства могут быть использованы в случаях присоединения к диарее синдрома избыточного бактериального роста. Это может происходить при диарее любого генеза и практически всегда усиливает диарейный синдром. Пробиотикам приписывают несколько фармакологических эффектов: повышение дисахаридазной деятельности, образование антибактериальных веществ, борьба за бактериальную адгезию, стимуляция различных иммунозащитных механизмов и, как в случае с Saccharomyces boulardii, антисекреторное/протеолитическое действие на токсины, а также трофическое – на слизистую.
Контролируемые клинические испытания поддерживают использование некоторых пробиотиков для лечения ротавирусной диареи у младенцев, однако практически не существует доказательств того, что пробиотики полезны при лечении острой диареи у взрослых.
Продолжительность и тяжесть диарейного синдрома уменьшаются при приеме адсорбирующих препаратов (сорбенты, вяжущие и обволакивающие средства). Они не только препятствуют всасыванию токсинов и способствуют их выведению из кишечника, но и обладают мембраностабилизирующими и цитопротекторными свойствами.
При выраженном болевом синдроме назначают спазмолитики (дротаверин, препараты красавки, папаверина гидрохлорид). Мучительные тенезмы могут быть ослаблены путем применения микроклизм с 50-100 мл 0,5% раствора новокаина, введением ректальных свечей с красавкой или анестезином. Показаны также смешанные антациды с вяжущим действием – викалин или викаир.
Применение антидиарейных средств, в первую очередь лоперамида, возможно при отсутствии высокой лихорадки, признаков интоксикации и обезвоживания. Некоторые авторы отмечают, что следствием его действия, в частности замедления кишечного транзита, является уменьшение распространения инфекции и сокращение сроков длительности диареи без последующих рецидивов. Именно данное свойство лоперамида в сочетании с уменьшением потери иммуноглобулинов с калом во многом объясняет причину сокращения сроков заболевания и ускорения выздоровления.

Лечение неинфекционной диареи
При неинфекционной диарее антидиарейные средства назначаются в случаях чрезмерной диареи. Выбор препарата осуществляется с учетом его механизма действия в соответствии с типом диареи у больного. Например, при секреторной диарее возможно кратковременное применение в 1-2-е сутки заболевания ингибиторов аденилатциклазного механизма секреции (препараты кальция, нестероидные противовоспалительные препараты). При экссудативной диарее возможно применение регуляторов моторики пищеварительного тракта (дифеноксилат, лоперамид и др.) и препаратов вяжущего, противовоспалительного действия (препараты висмута, смекта).
Ферментные препараты являются базисными средствами для лечения осмотической диареи, вызнанной нарушением полостного и мембранного пищеварения. Для улучшения процессов пищеварения при диарейном синдроме назначают ферментные препараты с энтросолюбильным покрытием в суточной дозе от 30 тыс. до 150 тыс. ЕД липазы, короткими курсами на 2 недели. Однако при некоторых заболеваниях тонкой кишки, сопровождающихся диареей (глютеновая энтеропатия, синдром короткой тонкой кишки), проводят длительные повторные курсы ферментотерапии.
Активная оральная регидратация солевыми растворами является обязательным компонентом лечения при всех видах секреторной диареи, так как уменьшает секрецию и улучшает всасывание. Вяжущие средства и сорбенты используются как симптоматические практически при всех секреторных диареях и при выраженном метеоризме. При гипермоторике кишечника нейрогенной природы (неврозы) показаны седативные средства. Антисекреторные препараты (соматостатин и его синтетический аналог октреотид) применяются при секреторной и осмотической диарее. При карциноидных опухолях с диарейным синдромом, обширных дистальных резекциях, сопровождающихся обильным водным стулом, назначение данного лекарственного средства является терапией выбора.
Таким образом, в каждом конкретном случае врач должен выяснить, является ли диарея острой или хронической, установить ее этиологию и патогенез, диагноз заболевания, симптомом которого является диарея, и назначить при заболеваниях с известной этиологией этиотропную, а в остальных случаях – оптимальную патогенетическую терапию.

Подготовила Наталья Мищенко