Современные подходы к диагностике и лечению заболеваний эндокринной системы

5 декабря 2003 г. в Киеве состоялась ежегодная научно-практическая конференция «Современные подходы к диагностике и лечению заболеваний эндокринной системы», организаторами которой по традиции выступили Институт эндокринологии и обмена веществ им. В. П. Комиссаренко АМН Украины совместно с ООО «Аптека гормональных препаратов», активная позиция которой в проведении подобных мероприятий неслучайна, так как именно «Аптека» является связующим звеном между производителем фармпрепаратов, врачом и больным, и деятельность ее направлена в первую очередь на удовлетворение потребностей пациентов. В этом году в работе конференции приняли участие научные деятели, главные областные и городские эндокринологи Украины, врачи-практики, руководители отечественных фармацевтических предприятий и главы представительств зарубежных фармацевтических компаний: «Авентис», «Арес Сероно», «Берингер Ингельхайм», «Вьорваг Фарма», «ГлаксоСмитКляйн», «Мед Эк Сервис», «Органон», «Сервье», «Солвей Фарма», «Плива», «Рихтер Гедеон Рт.», «Эспарма», «Фармак» и другие.

Участников конференции приветствовали директор Департамента организации медицинской помощи населению МЗ Украины Мирослава Жданова; заместитель начальника Главного управления здравоохранения и медицинского обеспечения Киевской городской госадминистрации Вячеслав Бычков; руководитель отдела Института эндокринологии и обмена веществ им. В. П. Комиссаренко АМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Вадим Корпачев; главный детский эндокринолог МЗ Украины, заведующая отделением детской эндокринной патологии Института эндокринологии и обмена веществ им. В. П. Комиссаренко АМН Украины Елена Большова-Зубковская.

Участники конференции отметили, что такие встречи имеют огромное значение, они дают возможность специалистам обменяться опытом, расширить кругозор, чтобы отойти от устоявшихся стереотипов в каждодневной практике.

Выступающие подчеркнули, что огромным достижением в лечении сахарного диабета, самой распространенной эндокринной патологии, стало создание аналогов инсулина, нового класса пероральных сахароснижающих средств — инсулинсенсиверов, пролонгированных форм антидиабетических средств.

Большой интерес у участников конференции вызвали доклады ведущего сотрудника отдела андрологии эндокринологического научного центра РАМН, кандидата медицинских наук Светланы Калиниченко «Лечение эректильной дисфункции у больных СД: современное состояние проблемы»; старшего научного сотрудника, ассистента кафедры семейной медицины Национального медицинского университета им. А. А. Богомольца, кандидата медицинских наук Алексея Каминского «Эволюция препаратов для терапии климактерического синдрома. STEAR — тканеселективные регуляторы эстрогенной активности — принципиально новый подход к терапии менопаузы»; руководителя отдела диагностики представительства компании «Плива» в Украине Анатолия Пашкевича «Диагностика диабета — тест-полоски и наборы фирмы «Плива-Лахема».

Реализация комплексной программы «Сахарный диабет» в 1999-2003 годы способствовала полному обеспечению препаратами инсулина больных СД 1 типа. Однако для больных СД 2 типа проблема остается нерешенной. Недостаточный фармакотерапевтический контроль постпрандиальной гипергликемии (повышение уровня глюкозы в крови после приема пищи) является одной из основных причин высокого риска развития осложнений при СД. Этой проблеме были посвящены доклады доцента кафедры эндокринологии Национального медицинского университета им. А. А. Богомольца, кандидата медицинских наук Александра Приступюка «Сердечно-сосудистая патология и диабет»; доцента кафедры реабилитационной медицины Национального медицинского университета им. А. А. Богомольца Марьяны Наумовой «Диабетическая гастроэнтеропатия»; научного сотрудника Института эндокринологии и обмена веществ им. В. П. Комиссаренко АМН Украины, доктора медицинских наук Натальи Зуевой «Артериальная гипертензия у больных СД и ее лечение».

Риск развития осложнений сахарного диабета напрямую связан с качеством проводимой терапии и достигаемого уровня компенсации диабета. Долгое время основным (или даже главным) показателем эффективности терапии сахарного диабета считалось определение уровня глюкозы крови натощак. Значение этого показателя часто неправомочно с точки зрения оценки врачом компенсации заболевания: накануне анализа крови больному достаточно в течение суток соблюдать жесткую диету, и уровень сахара в крови будет хорошим. Больному не придется, как в случае плохого результата, выслушивать от врача упреки в том, что он неправильно питается, не соблюдает диету, что ему следует больше двигаться, выполнять физические упражнения или переходить на терапию инсулином. Такая возможность скорректировать результаты анализа самим больным часто приводит к постоянному прогрессированию заболевания и его поздних осложнений.

Необходимо найти такой метод контроля заболевания, который максимально объективно отражал бы степень компенсации сахарного диабета. Единственным имеющимся на сегодняшний день объективным лабораторным методом контроля качества компенсации сахарного диабета является определение в крови уровня гликозилированного гемоглобина (НbА_1с). Этот показатель отражает степень контроля гликемии на протяжении последних трех месяцев и, соответственно, качество компенсации сахарного диабета.

К сожалению, знания пациентов о методах контроля сахарного диабета и их важности неадекватны. Неоспоримо, что комплексный подход в терапии хронических заболеваний требует тщательного мониторинга и оценки состояния, учета ключевых значений показателей и соблюдения парадигм в достижении клинических целей. При лечении артериальной гипертензии речь идет о величине систолического артериального давления — 130 мм. рт. ст. и диастолического — 85 мм. рт. ст., при патологии коронарных артерий — о содержании ЛПНП в крови ниже 100 мг/дл. При сахарном диабете содержание в крови гликозилированного гемоглобина должно быть, по меньшей мере, ниже 7%. Миллионы людей знают величины своего артериального давления, имеют достаточно верное представление об оптимальных показателях липидного обмена, но почти 75% больных сахарным диабетом не имеют представления об уровне HbА_1с, вероятно не знают и оптимальных значений этого показателя.

Американская диабетическая ассоциация (American Diabetes Association — ADA) рекомендует в качестве целевого уровня HbА_1с в терапии сахарного диабета достижение менее 7%, что соответствует оптимальному контролю гликемии. Результаты клинических исследований свидетельствуют о значении достижения данного результата в целях снижения риска многочисленных осложнений заболевания. Повышение содержания HbА_1с свидетельствует о плохом контроле уровня глюкозы крови и позволяет выделить группу пациентов, характеризующихся повышенным риском развития обусловленных сахарным диабетом микро- и макрососудистых осложнений, включая диабетическую ретинопатию, нейропатию, нефропатию и заболевания сердечно-сосудистой системы.

Более десяти лет назад исследования показали значение контроля гликемии наряду с возможностью достижения целевого значения HbА_1с < 7% у большинства больных диабетом. Основные результаты получены в двух исследованиях, ставших определенными вехами в диабетологии, — проспективном диабетологическом исследовании (United Kingdom Prospective Diabetes Study — UKPDS) и исследовании по контролю и осложнениям сахарного диабета (Diabetes Control and Complications Trial — DCCT). Согласно имеющимся данным, даже незначительное снижение HbА_1с (на 1%) способно уменьшить риск развития серьезных осложнений. В исследованиях продемонстрировано значение тщательного контроля гликемии у больных сахарным диабетом, особенно 2 типа. Комплексный подход предусматривает знание пациентом сущности заболевания, консультирование специалистов, в том числе диетолога, соблюдение диеты, режима физической нагрузки, тщательный самостоятельный мониторинг и ежедневные инъекции инсулина.

UKPDS, будучи крупнейшим и наиболее продолжительным исследованием, продемонстрировало существенное снижение риска развития осложнений у больных сахарным диабетом 2 типа при достижении упомянутых целевых значений содержания HbА_1с путем тщательного контроля уровня глюкозы в крови. Снижение уровня HbА_1с на 1% обусловливает уменьшение риска микрососудистых осложнений, что приводит к поражениям органов зрения, почек или нервной системы на 35%, всех осложнений — на 25%, смертности в результате их — на 25%, на 7% — показателя общей смертности, а также снижение на 18% частоты фатального и нефатального острого инфаркта миокарда.

Широкомасштабное и продолжительное исследование DCCT продемонстрировало снижение на 60% риска диабетической ретинопатии, нефропатии и нейропатии у больных СД 1 типа при условии комплексной терапии с тщательным контролем гликемии по сравнению со стандартной схемой лечения.

Для профилактики развития поздних осложнений сахарного диабета абсолютно необходимо мониторировать уровень НbА_1с в крови и поддерживать его ниже 7%. Только в таком случае можно говорить о борьбе с заболеванием и его последствиями.

Ситуация в Украине с определением НbА_1с в настоящий момент более, чем нерадостная. По результатам проведенных маркетинговых исследований, только около 25% врачей-эндокринологов в 7&;nbsp;крупных городах Украины (Киев, Донецк, Харьков, Днепропетровск, Запорожье, Одесса, Львов) регулярно (4 раза в год) направляют больных на определение уровня НbА_1с. Средний уровень НbА_1с у больных превышает 10%!

Результаты этого же исследования показывают, что около 15% врачей практически не используют этот показатель в своей работе, половина специалистов направляют больного на определение НbА_1с 1 раз в год. Причин для этого несколько.

Во-первых, в большинстве случаев выполнение этого анализа производится в частных клиниках и лабораториях, стоимость его от 35 до 70 гривен. Бесплатно проводят этот анализ в некоторых лечебных учреждениях только для детей, страдающих СД 1 типа, беременных женщин, инвалидов ВОВ и труда. Подавляющая часть больных СД должны сами оплачивать это обследование, многие из них этого сделать не в состоянии.

Во-вторых, осведомленность об этом абсолютно необходимом методе контроля сахарного диабета и адекватности его терапии, каким является показатель НвА_1с в крови у больных диабетом, оставляет желать лучшего. А, как известно, люди не особо стремятся делать то, чего не понимают. В настоящий момент в прессе, по телевидению врачи широко обсуждают, какой инсулин чище, лучше, какие заводы работают по более совершенным технологиям. Это, безусловно, немаловажно, однако наиболее важен простой критерий для выбора типа сахароснижающей терапии (как и вида инсулина): возможность достижения целевого уровня НвА_1с (ниже 7%) и постоянного его поддержания, подтверженного четырехкратным обследованием в год.

Поэтому, если бы в Украине был выбор инсулина, как во всем мире, который дает возможность поддерживать уровень гликозилированного гемоглобина, дискуссии на тему «Какой инсулин лучше?» очень быстро бы прекратились. Но пока этого не происходит, больные СД накапливают «букет» поздних осложнений, лечатся по поводу их у кардиолога, офтальмолога, нефролога, хирурга.

P.S. Проведенная конференция лишь расставила акценты, наметила новые горизонты. Специалисты теперь будут вести кропотливую работу, результаты которой по традиции будут обсуждать в декабре 2004 года.