Лечение больных с артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца: новые возможности улучшения прогноза

Сочетание артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца (ИБС) очень часто встречается в повседневной клинической практике и хорошо знакомо каждому практическому врачу. Эти заболевания взаимно отягощают друг друга и делают их лечение более сложным, чем терапия каждого в отдельности. Тем не менее, в подходах к лечению артериальной гипертензии и ИБС есть много общего, и врач, хорошо знакомый с основными направлениями терапии этих заболеваний, всегда может выбрать оптимальный подход, позволяющий избежать полипрагмазии и добиться эффекта, используя минимальное количество фармакологических средств.

Ниже мы представляем основные положения современных рекомендаций по лечению артериальной гипертензии и ИБС, их анализ и новые данные, демонстрирующие появление новых возможностей для улучшения прогноза таких больных. Современные рекомендации по лечению больных с артериальной гипертензией и ИБС

Рекомендации Европейского общества гипертензии и Европейского общества кардиологии (2003) в качестве основной стратегии лечения больных с артериальной гипертензией предлагают оценку индивидуального риска. Больным с высоким риском осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы следует назначать медикаментозную терапию безотлагательно и тщательно мониторировать состояние больных. Наличие ИБС сразу относит больного с АГ в категорию очень высокого риска, поэтому даже при «высоком нормальном» АД (130/85–139/89 мм рт. ст.) больному незамедлительно назначают антигипертензивное лечение. В Европейских рекомендациях подчеркивается, что все преимущества лечения АГ и, прежде всего, влияние на сердечно-сосудистую смертность и частоту осложнений, связаны с понижением АД per se. В этих Рекомендациях выделяют 5 классов препаратов, которым следует отдавать предпочтение, и отдельные состояния, требующие назначения определенного класса антигипертензивных средств.

Препараты выбора для лечения артериальной гипертензии, в соответствии с этими Рекомендациями, следующие:

• диуретики;
• β-адреноблокаторы;
• антагонисты кальция (пролонгированного действия);
• ингибиторы АПФ;
• блокаторы рецепторов ангиотензина II.

Некоторые из этих препаратов можно с успехом использовать также и для лечения ИБС для купирования ее симптомов (стенокардии). При лечении хронических форм ИБС мы сегодня придерживаемся рекомендаций Европейского общества кардиологов (1997), адаптированных и изложенных в украинских руководствах (М. И. Лутай и соавт., 2002). В соответствии с ними, лечение преследует две основные цели: предупреждение инфаркта миокарда и смерти, обусловленной сердечно-сосудистыми заболеваниями и устранение или уменьшение симптомов заболевания. Терапия, направленная на улучшение прогноза, — это использование липидснижающих препаратов, а также аспирина и других антитромбоцитарных средств (тиклопидина, клопидогреля). Лечение, позволяющее устранить или облегчить симптомы заболевания, предусматривает использование трех основных классов лекарств:

• нитраты;
• β-адреноблокаторы;
• антагонисты кальция.

Кроме того, могут быть использованы молсидомин, никорандил и триметазидин.

Рекомендации Американской коллегии кардиологов и Американской ассоциации сердца (АСС/АНА, 1999, дополненные, 2002) указывают на необходимость назначения больным с хронической стабильной стенокардией следующего фармакологического лечения.

1. Аспирин (при отсутствии противопоказаний). Эффективность аспирина доказана в многочисленных рандомизированных исследованиях.
2. β-Адреноблокаторы (при отсутствии противопоказаний) следует назначать как препараты выбора больным, которые перенесли инфаркт миокарда, а также больным без инфаркта миокарда в анамнезе. Доказательства эффективности β-адреноблокаторов получены как для первой категории больных, так и для второй, однако в первом случае доказательства более весомы и многочисленны.
3. Ингибиторы АПФ рекомендуются всем больным с доказанной ИБС и сопутствующим сахарным диабетом и/или систолической дисфункцией левого желудочка.
4. Липидснижающая терапия требуется больным с документированной или возможной ИБС, если уровень холестерина липопротеидов низкой плотности превышает 130 мг/дл (целевой уровень — 100 мг/дл). Эффективность такой терапии доказана в многочисленных рандомизированных исследованиях.
5. Нитроглицерин сублингвально или в виде аэрозоля для купирования приступов стенокардии.
6. Антагонисты кальция или нитраты пролонгированного действия можно использовать как препараты выбора для устранения симптомов заболевания, если β-адреноблокаторы противопоказаны или неприемлемы из-за побочных эффектов. При этом следует избегать назначения антагонистов кальция короткого действия.
7. Антагонисты кальция (кроме короткого действия) или пролонгированные нитраты рекомендуется использовать в комбинации с β-адреноблокаторами, если монотерапия β-блокаторами неэффективна. Эти подходы к лечению оцениваются авторами как рекомендации I класса, то есть такие, которые являются общепризнанными, имеющими доказательную базу высокого уровня.

Кроме этого, АСС/АНА предлагают ряд рекомендаций IIа класса (имеющих менее обширную доказательную базу), касающихся использования клопидогреля вместо аспирина, недигидропиридиновых антагонистов кальция вместо β-блокаторов, а также липидснижающих препаратов у больных с уровнем липопротеидов низкой плотности <130 мг/дл.

Сопоставление указанных рекомендаций по лечению ИБС с рекомендациями по лечению АГ показывает, что между ними много общего. И те и другие предлагают использовать в качестве препаратов выбора β-адреноблокаторы. Антагонисты кальция длительного действия также рекомендуются как эффективные препараты, при этом отмечается возможность комбинирования с β-адреноблокаторами, что усиливает их действие, особенно антигипертензивное. Ингибиторы АПФ в лечении артериальной гипертензии и ИБС имеют разную клиническую значимость: в терапии повышенного АД они относятся к наиболее эффективным и широко используемым средствам, а в терапии ИБС, в соответствии с рекомендациями АСС/АНА (2002), их применение ограничивается сопутствующим диабетом и дисфункцией левого желудочка. В Европейских рекомендациях по лечению ИБС совсем не упоминается эта группа препаратов.

Вместе с тем, возможности ингибиторов АПФ (по крайней мере, некоторых из них) в терапии ИБС далеко не исчерпаны.

Исследование EUROPA: новая ступень к улучшению прогноза больных ИБС

В сентябре 2003 года на Европейском конгрессе кардиологов впервые были доложены результаты одного из самых крупных исследований, когда-либо проводившихся у больных ИБС — European trial on Reduction Оf сardiac events with Perindopril in stable coronary Artery disease, сокращенно EUROPA. Основная цель исследования — изучить возможность снижения риска сердечно-сосудистых осложнений у больных со стабильной ИБС без сердечной недостаточности с помощью ингибитора АПФ периндоприла (Престариум, Servier, Франция). В исследование было включено более 12 тысяч человек с документированной ИБС — инфарктом миокарда или операцией реваскуляризации в анамнезе либо с коронарографическими признаками сужения хотя бы одной коронарной артерии на 70 % и более. Кроме того, в исследование включали мужчин со стенокардией и положительными результатами велоэргометрии, стресс-эхокардиографии или перфузионной сцинтиграфии миокарда. Для участия в исследовании были отобраны больные со стабильной стенокардией напряжения или безболевой формой ИБС, без сердечной недостаточности, мужчины и женщины широкого возрастного диапазона, то есть больные ИБС, которые наиболее часто встречаются в повседневной клинической практике кардиолога и участкового терапевта. Часть больных (27%) имели повышенное АД, около 12% — сахарный диабет, 63% — гиперхолестеринемию. Все больные получали терапию, соответствующую Европейским рекомендациям относительно лечения больных ИБС: антитромбоцитарные препараты (92% больных), липидснижающие средства (57%), β-блокаторы, антагонисты кальция, нитраты. К этому лечению, в соответствии с дизайном исследования, добавляли либо Престариум (8 мг в сутки), либо плацебо. В основную группу пациентов, принимавших периндоприл, вошли 6108 человек и такое же количество больных — в группу плацебо. Лечение продолжалось в среднем 4 года. К концу этого периода вследствие ИБС или нефатального инфаркта миокарда либо остановки сердца с успешной реанимацией умерли 488 человек в основной группе и 603 в контрольной. Добавление Престариума к антиангинальной, липидснижающей и антитромбоцитарной терапии позволило на 20% уменьшить риск смерти или нефатального инфаркта миокарда. Наблюдалась также тенденция к снижению общей смертности (–11%). Случаев развития сердечной недостаточности, потребовавшей госпитализации, в группе больных, принимавших периндоприл, было значительно (на 39%) меньше.

Улучшение исходов заболевания наблюдалось во всех возрастных группах, среди больных с гипертензией и без нее, независимо от наличия или отсутствия диабета, перенесенного инфаркта миокарда или предшествующей реваскуляризации. У больных, принимавших липидснижающую терапию или β-адреноблокаторы, добавление Престариума также способствовало дополнительному снижению риска.

Исследование показало, использование Престариума в терапии стабильной ИБС дает дополнительные преимущества. Больные, принимающие всю необходимую, по современным представлениям, терапию по поводу этого заболевания, включающую липидснижающие препараты, аспирин, β-блокаторы и другие антиангинальные средства, выигрывают от добавления к этой терапии Престариума. При его применении уменьшается вероятность инфаркта миокарда, остановки сердца, развития сердечной недостаточности, смерти от сердечно-сосудистых заболеваний. Влияние Престариума на исходы заболевания очевидно и через год после начала лечения. При продолжении терапии разница в частоте осложнений между группами больных, принимавших Престариум либо плацебо, становилось все более очевидной, достигая максимума к концу наблюдения. Следовательно, терапия Престариумом больных ИБС эффективна, если она постоянна и продолжительна: превентивный эффект начинает проявляться через год после начала лечения и возрастает с каждым годом. Переносимость Престариума в дозе 8 мг в исследовании EUROPA была хорошей: только у 2,7% больных его пришлось отменить из-за кашля, 81% больных продолжали принимать Престариум более трех лет. Частота прекращения приема Престариума была такой же, как и плацебо (19% и 16% соответственно), что характеризует хорошую его переносимость и высокую приверженность больных к лечению.

Хорошо известно, что значительное уменьшение смертности, частоты сердечной недостаточности и инфаркта миокарда может быть достигнуто за счет снижения АД. Однако в данном исследовании большинство больных (73%) имели нормальный уровень АД, поэтому среднее снижение АД в группе больных, принимавших Престариум, было незначительным — 5/2 мм рт. ст. Следовательно, снижение частоты осложнений, наблюдавшееся на фоне терапии Престариумом, обусловлено не только его антигипертензивным эффектом, но и другими свойствами.

Особенности Престариума, обеспечивающие улучшение течения ИБС

Ангиотензин II играет важную роль в атерогенезе и формировании ишемических осложнений. Он участвует в развитии окислительного стресса, воспалительных изменений в сосудистой стенке, вызывает вазоконстрикцию и способствует пролиферации гладких мышц сосудов, формированию фибринолитического дисбаланса. Атеросклеротическая бляшка, как стабильная, так и нестабильная, содержит ангиотензин II, ангиотензинпревращающий фермент, рецепторы к ангиотензину, что указывает на участие ангиотензина II в событиях, связанных с атеросклеротическим процессом, в частности дестабилизацией бляшки.

Физиологический антагонист ангиотензина II — брадикинин — оказывает противоположное действие на атерогенез. Он улучшает функцию эндотелия, обладает антиоксидантными свойствами и выраженным сосудорасширяющим и антипролиферативным эффектами.

Ингибиторы АПФ, подавляя образование ангиотензина II и способствуя накоплению брадикинина, устраняют негативное влияние первого и потенцируют положительные эффекты последнего на сосудистую стенку. В частности, обусловленная ингибиторами АПФ дилатация коронарных сосудов является брадикининзависимой, а нормализация фибринолитического баланса обусловлена как подавлением образования ангиотензина II, так и накоплением брадикинина. Благодаря этим свойствам ингибиторы АПФ могут оказывать существенное влияние на атеросклеротический процесс. Однако препараты этой группы существенно различаются между собой по способности проникать в ткани и, в частности, в атеросклеротическую бляшку, а также по силе и продолжительности подавления АПФ. Престариум отличается высокой липофильностью, способностью пенетрировать в ткани и вызывать в них длительное подавление АПФ, что обеспечивает улучшение баланса между ангиотензином II и брадикинином и выраженное антиатерогенное действие. В эксперименте на животных доказана способность Престариума предупреждать образование атеросклеротических бляшек в сонных и коронарных артериях. В клинических наблюдениях установлено, что длительное лечение Престариумом улучшает структуру мелких артерий и повышает эластичность крупных. В условиях острой ишемии миокарда Престариум уменьшает коронарную и системную вазоконстрикцию, что связано с уменьшением высвобождения норадреналина. Эти исследования показывают, что Престариум обладает существенным потенциалом для предупреждения или индукции обратного развития атеросклероза и уменьшения выраженности ишемии миокарда. Очевидно, что влияние препарата на структуру и функцию сосудов зависит от времени воздействия на них, то есть терапия должна быть достаточно продолжительной для того, чтобы эти эффекты реализовались в улучшении клинической картины заболевания.

Помимо вышеуказанных свойств Престариума, для больных с АГ и ИБС чрезвычайно важна его антигипертензивная эффективность. Важнейшим условием лечения АГ, особенно у больных ИБС, является стабильность его антигипертензивного эффекта в течение суток, включая утренние часы, когда быстрое повышение АГ и циркадное учащение приступов ишемии удваивают риск осложнений у этих категорий больных.

Престариум отличается высокой надежностью 24-часового антигипертензивного действия. При этом Престариум в дозе 4-8 мг 1 раз в день быстро и эффективно снижает повышенное АД.

Заключение

Сердечно-сосудистые заболевания являются основной причиной смерти и инвалидности в Украине, в связи с чем остро стоит проблема профилактики и лечения заболеваний, которые приводят к этим неблагоприятным последствиям, в первую очередь ишемической болезни сердца и гипертонической болезни.

Первоочередную роль в ее решении играет использование современных фармакологических средств, которые могут улучшить прогноз заболевания. Престариум — препарат, способность которого уменьшать смертность от сердечно-сосудистых осложнений, таких как инфаркт миокарда, инсульт, сердечная недостаточность, доказана в крупных многоцентровых рандомизированных исследованиях. Это является предпосылкой для широкого использования Престариума в Украине, где распространенность этих заболеваний и смертность от них являются значительными.