Какое будущее у трансплантологии?

Одиннадцатый год на базе Запорожской областной больницы и кафедры госпитальной хирургии Запорожского государственного медицинского университета функционирует созданный доктором медицинских наук, профессором Александром Семеновичем Никоненко и его соратниками Межобластной центр трансплантации, который состоит из трех отделений — трансплантации, реанимации и интенсивной терапии и лаборатории хронического гемодиализа. В этом Центре в 1994 году его руководитель А.С. Никоненко произвел пересадку печени, в 1998 году — симультанную пересадку почки и поджелудочной железы, в этом году удачно выполнил пересадку сердца.

Именно о пересадке сердца в февральском номере нашего издания была опубликована статья под названием «На восемнадцатый день после пересадки сердца». Мы продолжаем рассказ о буднях Центра, о судьбах его пациентов, о проблемах, с которыми сталкиваются врачи-трансплантологи, о вопросах, остающихся сегодня без ответов.

С трудом поспевая за заведующим отделением трансплантации и хронического гемодиализа Николаем Николаевичем Поляковым, который проводит что-то вроде обзорной экскурсии, мы вскользь знакомимся с работой Центра. Более подробное знакомство с руководством, персоналом и пациентами состоится позже, пока — беглый осмотр, чашечка кофе и общая информация, которая записывается на диктофон.

Запись прерывает тихий стук в дверь — в кабинет заглядывает женщина, лицо ее закрывает маска, поэтому возраст, черты лица определить трудно. Николай Николаевич машет рукой, приглашает: «Заходите, заходите». Оказывается, это жительница Днепропетровска Лариса Николаевна Яковенко, которой в конце января была пересажена почка. Она готовится к выписке и пришла поблагодарить своего хирурга. Оправившись от смущения, вызванного неожиданным знакомством с представителем прессы, она с удовольствием рассказывает о себе.

— Чувствую себя прекрасно. Некоторые пациенты после подобной операции говорили, что я буду ощущать пересаженную почку как отдельно существующий орган, но у меня нет такого ощущения, все так естественно. Возможно, благодаря такому талантливому хирургу, как Н. Н. Поляков, а может быть, потому, что я очень ждала эту операцию.

В течение полутора лет перед операцией Лариса Николаевна находилась на диализе. В тот день, а точнее, ночь, когда в квартире раздался телефонный звонок, она сидела на кухне, разгадывала кроссворды. Услышав голос Полякова, быстро разбудила мужа и через два часа они уже были в Запорожье, где их ожидала бригада врачей. Об исходе операции Лариса Николаевна не волновалась, она ждала этого момента и верила, что все будет хорошо.

Мы знакомимся с работой отделения гемодиализа. Отделение, рассчитанное на 50 коек, переполнено, причем, по словам заведующего, в стационарном лечении нуждаются только 10-15 человек, остальные могут лечиться амбулаторно. Тем, кто живут не в Запорожье, выгоднее находиться в клинике постоянно. К сожалению, идея о том, что в каждой центральной районной больнице должны быть открыты диализные центры, пока только утопия. Ситуацию комментирует заведующий отделением трансплантации и хронического гемодиализа Н. Н. Поляков.

— Было бы значительно проще и выгоднее, чтобы больные находились на лечении в своей районной больнице, а в нашем Центре наблюдались. Когда подойдет время пересадки органа, их вызовут для проведения операции. Это позволило бы больному постоянно находиться в семье, психологически легче переносить лечение. В Соединенных Штатах Америки сейчас обсуждается вопрос о переходе на перитонеальный или так называемый домашний диализ в связи с высокой оплатой труда врача. Для сравнения: в Украине стоимость диализа — 250-300 гривен, в Америке — 150-200 долларов, хотя мы работаем на одинаковом оборудовании, используем один и тот же расходный материал, только заработная плата медперсонала существенно отличается, и это отражается на общей стоимости лечения.

Сегодня в Центре наблюдаются около 250 жителей из всех регионов Украины, которым была выполнена пересадка органов, в том числе 100 — из Запорожской области, 2 пациентки с пересаженной печенью, которым проведены операции 4 и 5 лет назад. В трансплантологии именно пересадка печени считается наиболее сложной по технике выполнения, а самым капризным органом — почка.

Кстати, где была осуществлена первая пересадка почки в Украине, до сих пор идет спор — в Херсоне или Каховке. О том, что именно украинские хирурги являются родоначальниками трансплантологии, свидетельствует публикация Ю. Ю. Вороного в итальянском журнале того времени.

За время работы запорожские специалисты пересадили 360 почек. Первая больная с пересаженной почкой живет уже 11 лет. В Центр приезжают больные со всей Украины: из Чернигова, Днепропетровска, Ривного, Луцка, Ивано-Франковска. Из 11 родственных пересадок почки 4 выполнены больным из западных областей.

— Родственная трансплантация во всем мире считается приоритетной. Такая пересадка, особенно близкородственная, наиболее эффективна. Когда один из родителей отдает орган детям, то половина генотипа донора совпадает с генотипом реципиента. Кроме того, это плановая операция, тогда как трупная пересадка — операция срочная, с момента смерти донора до начала операции, как правило, проходит 16-17 часов. При родственной операции больного готовят заранее, орган сразу переходит к реципиенту. Время холодовой ишемии органа сокращается до часа, в итоге — лучший результат.

Как я уже сказал, из 360 пересадок родственных мы выполнили только 11. Это очень и очень мало. И технически, и психологически такая операция сложна, ведь донор — это абсолютно здоровый человек, орган которого отдается матери, сыну, дочери. Именно жители Западной Украины настроены на родственные пересадки, они согласны быть донорами для своих родных. Вчера у меня была семья из Ривного: сыну 30 лет, маме — 67. Мы пока согласия на операцию не дали, при таком возрасте донора результат операции непредсказуем, но мать настроена категорически. В то же время в отделении лежит девочка, мать которой устраивает, что ее ребенок на диализе, все наши убеждения она игнорирует, не хочет рисковать своим здоровьем. С такой ситуацией мы, к сожалению, уже сталкивались — была у нас мама, идеально подходившая как донор для своего ребенка, но пока ее уговаривали, ребенок умер. Ее довод был — мне легче родить еще одного. Здесь комментарии, как говорится, излишни.

При пересадке почки гибель пациента — редкость. Возможна потеря трансплантата, но в таком случае больной возвращается на диализ. Годовая выживаемость трансплантата в запорожском Центре составляет 90%. Сколько времени должно пройти, чтобы точно знать, произошло отторжение пересаженного органа или нет, специалистам до сих пор неизвестно. Весь мир борется с проблемой отторжения трансплантата. В Институте Старца (г. Питсбург, Австрия) разрабатывается такая методика: при пересадке органа одномоментно пересаживается и костный мозг донора. Предварительные исследования показали, что в таком случае иммунная система не воспринимает трансплантат как «чужака». Если в дальнейшем эти исследования найдут подтверждение, больным не понадобятся иммунодепрессивные препараты, которые применяются для снижения иммунитета. Пока же спрогнозировать, когда у больного начнется острая или хроническая реакция на трансплантат, к сожалению, невозможно.

Интересные исследования о так называемых социальных противопоказаниях для трансплантации провели в свое время американцы. Они разделили больных на группы — американцы, афро-американцы, ирландцы, чтобы выяснить, у кого лучше приживаются органы. Самый большой процент выживаемости — более 5 лет — оказался у американцев японского происхождения, на последнем месте были афро-американцы. Японцы наиболее пунктуальны: если предписано в 10 утра принять лекарство, они его обязательно примут. Менее пунктуальны американцы, а афро-американцы руководствуются принципом: хочу — принимаю, хочу — не принимаю. Этому принципу зачастую следуют и наши больные.

— В Запорожье создано общество лиц с пересаженными органами, они ведут полноценную жизнь. В 1999 году наш пациент Эдуард Рыбаков участвовал в первых Олимпийских играх для таких людей в Будапеште, в 2001 году — Иван Курлищук во вторых Олимпийских играх. На обеих Олимпиадах они были единственными представителями стран СНГ. Честно говоря, я думал, что Курлищук проедет положенный километраж и все, а он стал победителем Олимпиады. Люди едут туда, хорошо подготовившись, и достигают неплохих результатов. Стометровку, к примеру, на одних из Игр выиграл человек с пересаженным сердцем, пробежав ее за 13 секунд.

Возникает парадоксальная ситуация — больной с пересаженным органом или диализный считаются инвалидами первой группы. Хотя, справедливости ради, надо сказать, что тех, кто хочет работать, государство поддерживает. Раньше с работой у этой категории пациентов были проблемы, сейчас устроиться можно. У нас был больной, который через короткое время после операции вернулся к прежней работе. Девять лет прошло уже после пересадки. Но большинство людей страшит слово «инвалид», они чувствуют себя изгоями общества.

Хирургам-трансплантологам не позавидуешь, они испытывают огромную психологическую нагрузку. С одной стороны — больные, нуждающиеся в пересадке; с другой — родственники погибшего донора. Жизни, судьбы, страсти — все переплетено. Кто-то из спасенных стремится встретиться с родственниками погибшего донора, находит могилы людей, благодаря которым им возвращена жизнь. По словам Н. Н. Полякова, чем дольше работаешь, тем глубже осознаешь необъяснимость человеческой психологии. Каждый человек по природе своей индивидуален и относится к себе и окружающим, исходя из собственного мировоззрения, понимания жизни и своего места в ней. Как считает заведующий отделением, как никогда сложно стало работать после принятия закона о трансплантации.

— Вы знаете, согласно закону нам необходимо получить согласие родственников погибшего на забор органа. Вот обычная схема получения такого согласия. Реаниматолог, оценив состояние пациента как безнадежное, приглашает нас, хирургов, и 2-2,5 часа мы беседуем с родственниками, убеждая их, что отдать орган больному человеку — гуманный шаг, который позволит спасти жизнь другому человеку. Но люди не воспринимают наших слов, они в шоке от них, и чаще всего мы согласия не получаем. Запорожье — город небольшой, неоднократно бывали случаи, когда я получал отказ на забор органа, а спустя 2-3 месяца родственники погибшего говорили, что сейчас приняли бы другое решение, а тогда просто ничего не слышали. Сталкиваемся мы и с другими ситуациями. Беседуем с родственниками, получаем отказ на забор органа, но медицинское вскрытие все равно производится, и родственникам выдают разрезанный труп. Они приходят к нам с претензиями. Специфика нашей страны — множество неизвестных погибших, до принятия закона о трансплантации 70% доноров были не установленными личностями. Сейчас их не стало меньше. По закону мы должны спросить согласия на забор органа, а спрашивать не у кого.

Очень часто нам, врачам-трансплантологам, вредит пресса. Появляются жуткие статьи, в которых говорится о том, что врачи чуть ли не убивают больных для того, чтобы забрать органы, или что изловили банду, которая добывала и вывозила органы за границу. На самом деле, например во Львове, дело было сфальсифицировано, поскольку последняя пересадка была произведена в 1998 году, то есть до принятия закона о трансплантации. В августе 2001 года, когда у нас гремело львовское дело, а газеты пестрели статьями на эту тему, я поехал на международный съезд трансплантологов в Турцию. Вечером включаю телевизор, а по одному из каналов идет минифильм — показывают больного, беседу врача с родственниками, схематически объясняют проведение операции по пересадке, потом показывают счастливого турка, которому пересадили орган. Я спросил у турецких коллег, что это за передача, оказывается, это реклама донорства по телевидению, которая идет в рамках правительственной программы.

Когда в Италии в перестрелке от ранения в голову скончался американский мальчик, и родители дали согласие на использование органов сына для трансплантации, власти США провозгласили его чуть ли не национальным героем. К нам приезжали немцы, мы много беседовали с ними о донорстве. Оказывается, в Германии жалобы врачам поступают совершенно другие: почему у Шульца, который умер от опухоли кишечника, не предложили взять органы, а родственникам Ганса, умершего от черепно-мозовой травмы, предложили; почему к Шульцу такое неуважение? У нас же менталитет совершенно другой. Часто родственники дают согласие с единственным условием: чтобы никто об этом не узнал, иначе их поступок неправильно поймут.

Принятый закон о трансплантации в принципе адекватный, создан для страны с соответствующим менталитетом. В Италии, Англии законы о трансплантации будут пересматриваться. Интересный закон в Австрии, там решение о заборе органа принимает коллегия врачей. Если кто-то из медперсонала скажет родственникам о том, что органы будут использоваться для трансплантации, он понесет серьезное наказание за моральный ущерб.

По мнению Н. Н. Полякова, до уровня зарубежной трансплантологии Украине еще далеко. За рубежом активно обсуждаются вопросы создания иммунодепрессантов 4-5-го поколений, возможность их применения в практической медицине, проводятся сравнительные испытания по эффективности иммунодепрессантов, обговариваются вопросы нехватки донорских органов, а следовательно, неродственной трансплантации. Наша страна пока только следит за этими прениями со стороны, нам бы решить свои внутренние проблемы.

К нашему разговору присоединяется врач-трансплантолог Игорь Витальевич Кружилин.

— У нас слишком много нерешенных проблем и вопросов не только на уровне государства, но и центров трансплантации, которые работают в разных областях. Например, в 90 километрах от Запорожья, в Днепропетровске, организован Центр трансплантации, но многие больные из Днепропетровска едут к нам. Они считают, что здесь наработан определенный опыт, хотя днепропетровские коллеги считают наш Центр периферией. Уже долгое время мы работаем в одном направлении, а отношения не складываются.

Нерешенной остается проблема транспортировки донорских органов. В 1992–1993 годах у нас был специальный вертолет для доставки органов. Но содержать его оказалось очень дорого. Это действительно дорого, но где вы видели дешевую медицину? Нет и специального наземного транспорта, больные при вызове их на обследование вынуждены ездить в автобусах и в маршрутках. В Румынии, к примеру, диализного больного привозят и увозят на специальном санитарном транспорте. У нас же больные, которые должны находиться дома и только раз в неделю приезжать на диализ, фактически живут в больнице, только раз в месяц покидая ее.

Разговор продолжает Николай Николаевич Поляков.

— Мне кажется, отношения с Днепропетровском — это проблема исключительно Днепропетровска. Насильно мил не будешь. Конечно, страдает общее дело, но даже сложные взаимоотношения не влияют на нашу позицию: мы берем днепропетровских больных и оказываем им необходимую помощь. Когда речь идет о жизни больного, амбиции ни к чему. Слава Богу, мы далеки от разделения больных на «своих» и «чужих» и не подходим к лечению их с позиции географии. Если орган лучше подходит больному, который живет в Днепропетровске, мы его обязательно вызываем.

Конечно, Игорь Витальевич прав. Перспективы развития трансплантологии в Украине — это единый лист ожидания по всей стране, обеспеченность центров трансплантации специальным транспортом — самолетами и вертолетами. Чем меньше время холодовой ишемии органа донора, тем лучше прогноз операции. Когда за рубежом производится мультиорганный забор органов, сердце «летит» в Италию, печень — в Бельгию, почки — в Ирландию. Мы должны стремиться к такой же мобильности в работе.

В 2001 году Международный съезд трансплантологов благословил Папа Римский: «Богу нужна душа, а не тело. Пересадка органов во имя жизни человека — дело богоугодное, жертвуйте». Алексий II назвал это направление медицины гуманным. Митрополит Владимир также поддержал развитие трансплантологии в Украине. Не хватает правильного мироощущения людей, но на воспитание этого мироощущения уйдет не один десяток лет. Нет финансовых средств для рекламы донорства, широко используемой во всем цивилизованном мире. Развитие трансплантологии в нашей стране сопровождается бесконечным множеством вопросов, поиск ответов на которые явно затянулся.

— Приняв закон о трансплантации, нас фактически обрекают на простой. Если раньше в очереди на пересадку органов у нас стояли единицы больных, то сейчас 1,5-2 тысячи человек. Сможем ли мы помочь им при той ситуации, какая есть в настоящее время, я не знаю. И какие слова будем говорить родственникам тех, кто не дождался очереди, не знаю.