0 %

Спондилогенна вертебрально-базилярна недостатність: роль та місце у структурі психосоматичної патології

03.07.2017

Kovalenko_OEРезистентність значної кількості захворювань до терапії – одна з найскладніших проблем медицини. Системний підхід до людини здавна був пріоритетом древніх східних методик. Нині в європейській медицині дедалі актуальнішою стає відома концепція – лікувати хворого, а не хворобу. Йдеться про те, що людину слід розглядати в тісному взаємозв’язку фізичної та психічної складових.

До класичних психосоматичних захворювань, роль психогенного фактора у виникненні яких вважається доведеною, належить так звана свята сімка: есенціальна гіпертонія, виразкова хвороба дванадцятипалої кишки, бронхіальна астма, цукровий діабет, нейродерміти, ревматоїдний артрит, виразковий коліт. Тепер психосоматичним, біо­психосоціальним вважають захворювання ­за умови наявності такого чіткого зв’язку, як передумовленість – особистість – ситуація, що може бути поштовхом до виникнення психосоматичних або невротичних захворювань, які надалі розвиваються за своїми законами.

Судинні захворювання, зокрема цереброваскулярні, також вважаються однією з найактуальніших проблем сучасності через високий рівень поширеності, інвалідизації та смертності. Саме вазомоторні реакції миттєво відображають реакцію організму на стресогенний чинник. Кровозабезпечення головного мозку значною мірою залежить від стану кровообігу у вертебрально-базилярній системі (ВБС) через специфіку мозкових утворень – центрів життєзабезпечення, що отримують кров із цього басейну (стовбур мозку, мозочок, потиличні частки та нижньозадні відділи скроневих часток великих півкуль головного мозку, верхньошийний відділ спинного мозку, внутрішнє вухо, а також гіпоталамус і підкоркові вузли). Однією з основних причин, що викликають порушення крово­обігу у ВБС переважно в осіб молодого віку, є патологічні зміни в шийному відділі хребта, зокрема остеохондроз – дегенеративно-дистрофічні зміни хребців та міжхребцевих дисків (спондилогенна вертебрально-базилярна недостатність). Особливості анатомічного розташування хребтової артерії (ХА), значна варіабельність її ходу та розгалужень, її вегетативне забезпечення створюють передумови для порушень кровообігу у ВБС, появи у разі її ураження низки церебральних та вегетативних симптомів.

Відомо, що дисциркуляція у вертебрально-базилярному басейні (ВББ) супроводжується змінами у психічній сфері у вигляді підвищеної подразливості, образливості, тривожності, зниження настрою та інших елементів депресивного синдрому, що пов’язують із негрубим ураженням структур лімбічної системи та медіобазальних відділів скроневих часток. Слід визнати, що особлива роль у походженні психоемоційних розладів при означеній патології належить дизрегуляції ретикулярної формації мозку як межової зони кровозабезпечення кінцевими гілками ВББ. Існують дані й щодо порушення функції соматичної сфери, яку виявляють при дисциркуляторних розладах у ВББ, пов’язаних із цервіковертебральним фактором.

Відомо, що до факторів ризику виникнення психосоматичних розладів належить біологічно зумовлений дизонтогенез. Великого значення надають патології вагітності та пологів, інфекції, інтоксикації і травмам натального та раннього постнатального періодів, наслідком яких може бути мінімальна мозкова дисфункція. Із церебрально-органічною недостатністю може бути пов’язана патологія відділів мозку, що здійснюють емоційне забезпечення життє­діяльності та, відповідно, вегетативну регуляцію.

Крім того, органічний дизонтогенез може спричинити порушення окремих органів та систем, формування слабкої ланки в організмі, які у разі виникнення депресій різного генезу здатні підсилюватися й маскувати афективні порушення, створюючи труднощі в діагностиці й лікуванні. Як бачимо, зазначені етіопатогенетичні чинники є вирішальними і при вертебрально-базилярній дисциркуляції, пов’язаній із цервіковертебральним фактором.

Під виглядом патології, де наявний стресогенний фактор, можуть розвиватися захворювання одночасно з ним або з певною послідовністю. Чи спостерігаються в цих випадках психосоматичні залежності або ж їх близьке за часом виникнення можна вважати випадковістю? Це питання необхідно обов’язково з’ясувати, через те що профілактично-лікувальні заходи, які передбачатиме терапія, можуть принципово різнитися, що, у свою чергу, вплине на кінцевий результат. До з’ясування цього питання у нашому дослідженні ми підійшли «від зворотного» :  під час лікування за розробленою нами методикою хворих із розладами у ВББ, пов’язаними із цервіковертебральним фактором, які супроводжуються тривожними й астенодепресивними роз­ла­дами з чітко простежуваною стресогенною (психогенною) залежністю, спостерігалося значне поліпшення або відновлення психоемоційного стану пацієнтів. Клінічний результат корелював із достовірним поліпшенням кровотоку у ВББ, компенсацією функцій соматичної сфери, порушення якої було широко представлено при означеній судинній патології. Принциповий момент: лікування не включало традиційні психотерапевтичні методики або медикаментозну терапію психотропними препаратами.

Мета дослідження 
Визначити й дослідити роль психосоматичних взає­мо­зв’язків у патогенезі вертебрально-базилярної дисциркуляції, пов’язаної зі змінами в шийному відділі хребта, що дасть змогу розробити диференційовані напрями для профілактики й лікування досліджуваної патології та захворювань соматичної сфери.

Матеріал і методи дослідження
236 хворих із вертебрально-базилярними розладами, пов’язаними із цервіковертебральним фактором, різного ступеня вираженості було розподілено за трьома клінічними групами за відомими критеріями Є. Шмідта (1985): початкові прояви недостатності мозкового кровообігу (ППНМК); дисциркуляторна енцефалопатія I стадії (ДЕ I); дисциркуляторна енцефалопатія IІ стадії (ДЕ IІ). Специфічність ураження ВББ клінічно проявлялася вестибуло-координаторними, зоровими розладами, порушеннями черепної іннервації, що було підтверджено під час проведення комп­лексу параклінічних досліджень. Отримані дані порівнювали з показниками хворих випадкової вибірки, у яких була відсутня дисциркуляція у ВББ.
В усіх досліджуваних хворих основних груп спостерігалися симптоми психоемоційної дисфункції.

Для оцінки рівня психічної адаптації, непрямої оцінки кірково-підкіркових зв’язків й обґрунтування передумов психосоматичних розладів використовували визнаний у клінічній та медичній психодіагностиці тест Спілбергера. За його допомогою визначають загальний рівень функціональних можливостей і навантаження механізмів психічної адаптації шляхом дослідження рівня реактивної тривоги (рівень тривоги на поточний момент) та особистісної тривоги (рівень тривоги як стійкої характеристики особистості).

Результати дослідження та їх обговорення
Особистісна тривожність – тенденція досить широко відчувати коло ситуацій як загрозливих для себе особисто. Реактивна тривожність – тенденція реагувати на ці ситуації виникненням різного рівня тривоги. Пояснити високий ступінь тривожності за обома шкалами можна з точки зору взаємозв’язку між теперішнім, миттєвим (реактивна тривожність) та особистісним, загальним. На особистісну тривогу впливають характер, темперамент, риси особистості, інтелекту та інші індивідуальні відмінності. Тож самопочуття, настрій людини у певний момент відображаються у її реакції реагування на різні ситуації.

Рівень особистісної тривожності у хворих усіх трьох груп достовірно відрізнявся від контрольної групи, але не мав достовірної відмінності в межах трьох груп (р≥0,05). У хворих усіх трьох груп спостерігався високий і середній рівень тривожності (середні значення близько нижньої межі інтервалу значень високої тривожності), а у близько 10% – низький. Щоб пояснити таку розбіжність, було з’ясовано характер вирішального етіопатогенетичного фактора в розвитку патології. Так, психогенний фактор мав провідне значення в осіб із високим та рідше із середнім рівнем тривожності (32% випадків). Майже такий самий рівень тривожності спостерігався і в осіб із наслідками легкої перинатальної травми краніовертебрального характеру. У хворих із нижчими рівнями особистісної тривожності в етіопатогенезі патології основне місце займали краніовертебральна травма постнатального періоду, статичне перевантаження плечового поясу та шиї, монотонні одно­типні рухи верхніх кінцівок та шиї.

У багатьох випадках (36,7%) спостерігалася поліетіологічність виникнення патології. Реактивна тривожність зростала з поглибленням цереброваскулярних розладів незалежно від етіопатогенетичного фактора: від першої групи (ППНМК) до другої групи (ДЕ І) з достовірною різницею (р≤0,05), тоді як друга і третя групи достовірно не різнилися (р≥0,05), що могло свідчити про виснаження кірково-підкіркових зв’язків при поглибленні недостатності кровотоку. Психологічні особливості хворих були вивчені раніше за допомогою проективного тесту Люшера, який встановив поглиблення тривожності зі зростанням дисциркуляції. Як відомо, тест вибору кольорових карток відображає підсвідомі емоційні реакції, тоді як тест Спілбергера – свідомі.

Практично у кожного учасника спостерігалася та чи інша супутня соматична патологія – як мінімум одна. Слід зазначити, що наявність соматичної патології не залежала від провідного етіопатогенетичного чинника розвитку вертебрально-базилярної дисфункції, а прямо залежала від глибини недостатності кровотоку й, імовірно, спадкової схильності щодо певної хвороби.

У хворих із ППНМК у ВББ спостерігалися функціональні розлади переважно порожнинних органів (дискінезії жовчовивідних шляхів, шлункової діяльності, кишківника тощо). З поглибленням дисциркуляції спостерігалися органічні зміни внутрішніх органів: виразки ШКТ, гастрити, патологія паренхіматозних органів, деструктивні зміни опорно-рухового апарату, доброякісні новоутворення (фіброми, ліпоми тощо). Однак щодо системи дихання та імунітету, то вже на ранніх етапах траплялися розлади функцій носоглотки, дихальних шляхів, лімфоїдного кільця Пирогова – напевно, за рахунок периферичного механізму, який також бере участь у складному колі психоемоційних залежностей, про що йтиметься нижче. Крім того, на стадії дисциркуляторної енцефалопатії може страждати шкіра – навіть до виникнення стійких нейродермітів (8,7%). У найскладніших випадках, як правило, в анамнезі фіксувалася сукупність етіопатогенетичних чинників: перинатальна травма, стресогенний психічний фактор, перенапруження шийного відділу хребта та повторні нетяжкі краніовертебральні пошкодження, що поглиблювали прояви патології.

Отже, у хворих із дисциркуляцією у ВББ, пов’язаною із розладами шийного відділу хребта, маємо наявність як психоемоційної дисфункції, так і соматичної патології. Для з’ясування залежностей між цими розладами було проаналізовано можливі механізми розвитку патологічного процесу.

Відтак, особистісна тривожність може непрямо відображати генетичну слабкість лімбіко-ретикулярного комплексу, що робить його уразливішим до недостатності кровопостачання. Крім того, передумовою циркуляторних розладів у ВББ може бути постава тіла, яка притаманна людині напруженій, невпевненій, тривожній – із втягуванням голови в плечі, сутулістю. При цьому виявляють напруження м’язів шиї та плечового поясу, що проявляється порушенням рухового стереотипу й сприяє розвитку шийного остеохондрозу та вторинним судинним розладам за попередньо згадуваними механізмами. Щодо зв’язку психічних процесів із моторними функціями, то найактуальнішим для означених досліджень є те, що пропріорецепція (рецепторний апарат рухової системи) входить у систему висхідної неспецифічної активації структур мозку, особливо ретикулярної формації стовбура.

Рис

Формується «хибне коло» (рис.): психоемоційний стресогенний фактор – стрес, тривога – напруження і спазм м’язів плечового поясу та шиї – порушення мікроциркуляції у м’яких тканинах шиї та голови (та/або здавлювання напруженим нижнім косим м’язом голови ХА) – дегенеративні зміни в шийному відділі хребта (м’язово-тонічні розлади шийного відділу) – цервіковертеброгенні розлади у ВББ (хронічна церебральна ішемія) – порушення функції лімбіко-ретикулярного комплексу – психоемоційні розлади (тривожність, депресія), які сприяють вторинному дистресу (змінюють характер реагування на стрес) паралельно (або послідовно) із соматичною патологією.

Спостерігається й інший варіант розвитку патології: «пусковим» чинником у її розвитку стає травма краніовертебральної ділянки: травма – функціональний блок хребтових рухових сегментів шийного відділу – порушення мікроциркуляції в м’язах шиї та надпліччя – дегенеративні зміни в шийному відділі хребта – недостатність кровозабезпечення у структурах ВББ (церебральна ішемія) – порушення функції лімбікоретикулярного комплексу – психоемоційні розлади, які сприяють вторинному стресу (змінюють характер реагування на стресор) також паралельно (або послідовно) із соматичною патологією. Отже, обидва варіанти патогенезу, незважаючи на різні «пускові» чинники, значною мірою повторюються. Проте невід’ємним є факт наявності психогенного фактора в усіх випадках: він або є пусковим, викликаючи зрив ауторегуляції, або виникає на певному етапі при зниженому порозі реагування на стресор унаслідок дизрегуляції мозкових утворень, відповідальних за формування психоемоційних реакцій при нерівномірності їх кровозабезпечення. Тож надалі незначні за силою подразники можуть викликати або підтримувати певні, неадекватні стресору, психосоматичні реакції, підтримуючи згадуване «хибне коло».

Разом із цим спостерігається розлад функції внутрішніх органів. Під час розгляду значення ХА в походженні численних вегетативних розладів виявлено, що стан кровообігу визначається не самою артерією, а особливостями іннервації її стінок.

Навіть мінімальні травми через особливості іннервації ХА здатні призводити до грубих порушень кровотоку у ВББ. Травми нервового апарату ХА можуть викликати як висхідні, так і низхідні вегетативні реакції. Висхідні спричиняють ішемію мозкових утворень зони забезпечення ВББ, у тому числі діенцефальної ділянки з її вегетативними центрами, низхідні викликають реакції з шийних симпатичних гангліїв та вегетативних ядер черепних нервів, насамперед вагуса, і як наслідок  – різноманітні симпатичні й парасимпатичні реакції. Хронічна травма нервів ХА викликає патологічну іритацію системи блукаючих нервів та внутрішніх органів, які ними іннервуються, а також судин ВББ, що й визначає поліморфну клінічну картину. Відомо, що рухові та чутливі ядра блукаючого нерва розташовані в каудальному відділі довгастого мозку, поблизу краніовертебрального стику, а його рухові волокна іннервують м’язи м’якого піднебіння, глотки, гортані, надгортанника, верхньої частини стравоходу, голосових складок. Окрім того, він має волокна, що іннервують дихальні й травні органи (секреторну та моторну функції до сигмоподібної кишки), щитоподібну та паращитоподібні залози, наднирники, нирки, бере участь в іннервації серцево-судинної системи. Тож це пояснює поліморфну картину вегетативних, соматичних та ендокринних розладів.

Г. Сельє визначив, що у відповідь на вплив різних за якістю, але сильних, неадекватних подразників в організмі стандартно розвивається комплекс одних і тих самих змін, які характеризують цю реакцію і мають назву «загальний адаптаційний синдром», або «реакція напруження», – реакція стресу. Було встановлено, що реакція стресу протікає стадійно, викликає певний комплекс змін у нейроендокринній системі та впливає на рівень неспецифічної резистентності організму, його потенціал запалення та метаболізм. Перша стадія стресу – «реакція тривоги» супроводжується складним комплексом змін периферичної крові, лімфатичних та внутрішніх органів, у результаті приводить до стадії резистентності або стійкості, що означає підвищену стійкість організму до надмірних пошкоджувальних впливів і, за І.П. Павловим, відповідає позамежовому гальмуванню (зниженню чутливості центральних нервових апаратів до додаткових подразників). Усі пристосувальні зміни першої стадії стресу можуть викликати тяжкі наслідки, особливо в умовах гіпоксії та гіподинамії, коли немає переключення на м’язову роботу.

Отже, сукупність саме таких факторів у більшості випадків спостерігалася в анамнезі досліджуваних хворих (психічний стресор на тлі гіподинамії, статичного перенапруження шиї та плечового поясу тощо). Г. Сельє також довів: якщо подразник (стресор) надмірний за силою або повторюється, то розвивається стадія виснаження. Логічним вважаємо і виділення Г. Сельє поняття «дистрес» (класичний стрес Сельє) у розумінні негативного стресу на відміну від позитивного «еустресу». Отже, якість змін, що виникають в організмі, залежить від кількості й міри подразника.

Відомо, що психічний стресор чинить руйнівну дію на внутрішні органи через вегетативну нервову систему, що супроводжується складними нейроендокринними гіпоталамо-наднирниковими реакціями. Однак низхідний і висхідний шляхи прямих та зворотних психовегетативних зв’язків насамперед реалізуються через гіпоталамус і ретикулярну формацію, які здатні генерувати викривлений сигнал в обох напрямках через біофізичну неповноцінність цих структур унаслідок обмеження кровопостачання.

Особ­ливо виразно це виглядає, коли спостерігається не тільки надмірний за силою стресор, у тому числі психічний, а й більш слабкий за силою, тому що поріг реагування на подразнення підкіркових утворень знижується внаслідок недостатності кровозабезпечення.

Психосоматичними вважають напади кардіалгій, гемікранії та гіпервентиляції, які часто розглядають як суто психогенну патологію і які стереотипно з’являються спочатку в певній ситуації, потім – під впливом якогось под­разника, непрямо або несвідомо пов’язаного із цією ситуацією, згодом – за найменшого хвилювання і нарешті  – під впливом будь-якого несприятливого для організму фактора. Однак саме такі синдроми нерідко спершу мають цервіковертеброгенне походження, що супроводжується дисциркуляцією у ВББ, хоча подальший механізм розвитку може протікати за описаним шляхом (запускаються соматопсихічна та зворотна психосоматична ланки «хибного кола»). Звичайно, що найдоцільніше у такому випадку якомога раніше правильно розпізнати провідні фактори етіопатогенезу патології, що принципово обґрунтовує відповідне лікування і тактику ведення хворого.

Отже, виникнення соматичної патології при ВБ-розладах відбувається як за класичним сценарієм розвитку психосоматики – дизрегуляція центральних механізмів підтримки нормального функціонування внутрішніх органів (нейрогуморальний шлях), так і за рахунок периферійного чинника – вагусно-симпатичних розладів.

Проте залишається невід’ємним факт зв’язку з психоемоційними розладами, що дає змогу визнати вагому роль цервіковертеброзалежної вертебрально-базилярної недостатності у розвитку численних психосоматичних патологій.

Висновки
Отже, вертебрально-базилярна дисциркуляція, що пов’язана з цервіковертебральним фактором, відіграє вагому роль у підтримці широкого спектра психосоматичних розладів і являє собою складну психосоматичну патологію в широкому розумінні цього поняття. Механізми її формування тісно пов’язані з екзогенними впливами (рефлекторно-травматичними та психогенними факторами), диспозицією у вигляді легкої та помірної психічної дисфункції, функціональною та органічною церебральною, вертебральною та соматичною патологією, формуючи замкнені «хибні кола». Тож можна вважати, що інші психосоматичні захворювання також тісно пов’язані зі станом (у більшості випадків є проявами недостатності) кровообігу у ВББ, що для досягнення стійких результатів, окрім традиційного в таких випадках психотерапевтичного впливу, потребує специфічного лікування. Саме формування «хибних кіл» пояснює певну резистентність патології до традиційного лікування і мас­кування її під різні захворювання. Тож і зрозуміла ефективність застосування рефлексотерапевтичного впливу, який базується на патогенетичному підґрунті: нав’язуючи адекватний аферентний сигнал із певних ділянок тіла людини, отримуємо очікувану рефлекторну відповідь, відтак втручаємося в «хибне коло», порушуючи його. Істотне значення має і локальна реакція рефлексотерапевтичного впливу: зняття м’язових спазмів у ділянці шиї та надпліччя також сприяють розриву психофізичних залежностей між неадекватним руховим стереотипом і станом кровотоку (насамперед мікроциркуляторного). Крім того, відомі й біохімічні ефекти рефлексотерапії, які полягають в активації пригніченої ендорфінно-опіатної системи, що також є важливою ланкою нормалізації психосоматичних розладів.

На жаль, переважна більшість українців не звикли своєчасно, за перших ознак хвороби звертатися по медичну допомогу. Це сприяє прогресуванню патології, й надалі лікар постає перед вибором зазвичай не одного, а кількох медикаментозних препаратів, які нерідко мають симптоматичний характер впливу й несуть загрозу розвитку поліпрагмазії з небажаними побічними ефектами та алергізації. Тому в клінічній практиці лікарі мають віддавати перевагу препаратам із полівалентною дією, спроможним впливати на різні прояви хвороби, у тому числі шляхом втручання в патогенетичні кола.

Напрями лікування
Перспективним напрямом лікування цих пацієнтів є їх залучення до процесу самодопомоги. Слід навчати пацієнтів необхідним індивідуально підібраним фізичним вправам та постізометричній релаксації м’язів, точковому та зональному самомасажу (для шийного відділу, першочергово при вищезазначеній патології), рекомендувати регулярне їх виконання. Фізичні впливи на різні ділянки тіла викликають певні рефлекторні реакції, дають змогу «втрутитися» в патологічні «хибні кола» й спроможні послабити або навіть розірвати їх. Окрім того, вони мають тілесно орієнтований психотерапевтичний вплив, викликають почуття відповідальності за стан свого здоров’я, мають і профілактичну дію.

Отже, означений погляд на механізми формування психосоматичних залежностей при цервіковертеброгенній дисциркуляції у ВББ дасть змогу обґрунтувати й оптимізу­вати лікувально-профілактичні комплекси, що можуть включати в тих або інших поєднаннях засоби медикаментозної та немедикаментозної терапії.

Список літератури знаходиться в редакції.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Неврологія

11.10.2017 Неврологія Современные возможности нейропротекторной терапии инсульта

Мозговой инсульт остается одной из основных причин смертности и инвалидности в Украине. В настоящее время наблюдается тенденция к незначительному сокращению числа летальных исходов у больных с ишемическим инсультом (ИИ) за счет ранней нейровизуализационной диагностики и интенсивной терапии. Однако уровень организации постинсультной реабилитации еще далек от совершенства. ...

11.10.2017 Неврологія Реабілітація хворих з первинним та повторним ішемічним інсультом при використанні препарату Гілоба на основі гінкго білоба

На сьогодні ішемічний інсульт (ІІ) займає значне місце серед причин інвалідизації та смерті населення в усьому світі. З урахуванням цього надзвичайно актуальним є питання попередження виникнення повторного ІІ, а також реабілітації хворих, які перенесли ІІ та повторний ІІ, з використанням препаратів гінкго білоба. ...