Ведення пацієнтів з початковими проявами остеоартрозу: тактика сімейного лікаря

Статья в формате PDF.

Остеоартроз (ОА) – гетерогенна група хронічних дегенеративних захворювань опорно-рухового апарату, які характеризуються постійним болем, запаленням та погіршенням функції суглобів, що істотно знижує якість життя (Muraki S. et al., 2010; Peat G. et al., 2001). Збільшення частки населення похилого віку та розповсюдженості ожиріння протягом кількох останніх декад призвело до різкого підвищення поширеності ОА; цей показник продовжує зростати (Fransen M. et al., 2011; Wittenauer R. et al., 2017; Dieppe P.A., Lohmander L.S., 2005).

Серед осіб віком 35-54 років рентгенологічні ознаки ОА колінного суглоба проявляються в 5% популяції, віком 45-65 років – приблизно в третини, серед осіб віком >75 років лікування ОА різної локалізації потребує 49% жінок та 42% чоловіків (Arthritis Research UK, 2013; Lawrence R. C. et al., 2008).

При ОА відбувається порушення цілісності хряща, дегенерація субхондральної кістки та формування остеофітів, що супроводжується болем та утрудненням руху суглоба (Zhu Y. et al., 2013; Bijlsma J. W. et al., 2011; Hunter D. J., Felson D. T., 2006). Основними скаргами є скутість у суглобах, поява хрусту, біль після фізичного навантаження. Безпосередні причини ОА залишаються невідомими, однак фактори ризику визначені та включають застосування надмірного силового впливу на суглоб (травма, спортивне чи професійне навантаження), похилий та старечий вік, жіночу стать, спадкову схильність, певні анатомічні особливості суглоба, ожиріння, малорухливий спосіб життя (Cooper C. et al., 2000).

Попри те що діагноз ОА встановлює ревматолог або ортопед-травматолог, основна роль в організації своєчасного виявлення групи спостереження (тобто осіб з ознаками, що свідчать про можливий розвиток захворювання) належить терапевтам та лікарям загальної практики – сімейної медицини. Обов’язковими є ретельний контроль за групою ризику для виявлення прогресування хвороби, консультація ортопеда-травматолога, а також активна профілактика артрозів. Група ризику ОА зазвичай включає осіб, у яких періодично виникають відповідні симптоми, але діагноз артрозу з урахуванням усіх критеріїв не встановлено. Саме ці пацієнти потребують максимальної уваги лікаря загальної практики, оскільки за умов вчасного втручання виникненню в них ОА можна запобігти.

Базовими рекомендаціями при веденні пацієнта з початковими проявами ОА є зниження маси тіла, використання ортопедичного взуття та фізичні вправи, спрямовані на укріплення суглобів (OARSI, 2014).

На початкових стадіях ОА виникають фокальні пошкодження суглоба, які зазвичай характеризуються асимптомним перебігом. Саме адекватна профілактика на цих етапах хвороби здатна зупинити розвиток розгорнутого клінічно вираженого ОА, при якому єдиним способом лікування є заміна суглоба, вкрай небажана для осіб молодого віку. Таким чином, на ранній стадії ОА слід застосовувати неінвазивні втручання високого рівня безпечності. Це дозволяє запобігти артрозам або відтермінувати початок їх розвитку, таким чином зменшуючи потребу в нестероїдних протизапальних препаратах (НПЗП) та/або глюкокортикоїдах (ГК). Це особливо важливо, оскільки ОА є хронічною хворобою, що потребує лікування впродовж цілого життя (Vasiliadis H. S., Tsikopoulos K., 2017).

Тактика ведення осіб з початковими проявами ОА переважно передбачає знеболення та покращення функціональних можливостей ураженого суглоба. Найбільш призначувані медикаментозні засоби включають НПЗП, а також ГК чи гіалуронову кислоту (внутрішньосуглобове введення). Проте останній метод слід застосовувати нечасто, оскільки його використання асоціюється зі збільшенням ризику руйнування хряща (King C. K., Yung A., 2017). Класу НПЗП властивий широкий спектр несприятливих побічних ефектів: неселективні засоби збільшують ризик шлунково-кишкових кровотеч та виразкування, а селективні інгібітори циклооксигенази-2 підвищують ймовірність виникнення кардіоваскулярних подій, у т. ч. інфаркту міокарда та інсульту, що робить їх використання неприйнятним для пацієнтів з ОА та супутніми серцево-судинними захворюваннями (Juni P. et al., 2006). Крім того, НПЗП виконують функцію симптоматичного засобу, не здійснюючи впливу на прогресування ОА (Towheed T. E. et al., 2006; Garner S. E. et al., 2005). Перераховані факти зумовлюють доцільність застосування для профілактики ОА хондропротекторних засобів із хорошим профілем безпеки.

Суглобовий хрящ складається переважно з позаклітинного матриксу (колагенові волокна, протеогліканові агрегати), в якому розміщена відносно невелика кількість хондроцитів. При ОА запалені синовіальні клітини та хондроцити продукують матриксні металопротеїнази та агреканази, які руйнують молекули колагену та протеогліканів. Літичні ферменти та простагландини, що вивільняються внаслідок цього руйнування, посилюють запалення, індукують загибель хондроцитів та опосередковують появу болю. Втрата компонентів позаклітинного матриксу веде до змін біомеханічних властивостей хряща, що супроводжується його підвищеним стиранням, прискоренням деградації і, відповідно, розвитком артрозу (Vasiliadis H. S., Tsikopoulos K., 2017). Враховуючи наведений патогенез, необхідними медикаментозними засобами у сповільненні виникнення та прогресування ОА є т. зв. повільно діючі хворобомодифікуючі ліки (symptomatic slow-acting drugs for osteoarthritis, SYSADOA), до яких належить глюкозамін – хондропротектор із широкою доказовою базою. Глюкозамін є аміномоносахаридом природного походження, який широко використовується при ОА (Pavelkа K. et al., 2002; Clegg D. O. et al., 2006; Zhang W. et al., 2008; Reginster J. Y. et al., 2012; Henrotin Y. et al., 2013). На відміну від НПЗП, глюкозамін не тільки забезпечує полегшення симптомів, але й модифікує перебіг ОА, сповільнюючи руйнування хряща та навколосуглобових тканин, зменшуючи інтенсивність патологічного процесу шляхом впливу на запальний біохімічний каскад та посилюючи анаболізм хряща. Цей аміномоносахарид має протизапальні, імуномодулюючі та антиоксидантні властивості (Vasiliadis H. S., Tsikopoulos K., 2017). Глюкозамін – попередник глюкозаміногліканів – бере безпосередню участь у синтезі хрящової тканини та синовіальної рідини. Крім того, він здійснює протизапальний ефект in vitro та in vivo, пригнічуючи продукцію хондроцитами та синовіальними клітинами запальних медіаторів, зокрема оксиду азоту, простагландину E2, інтерлейкінів-6, -8, -24, фактора некрозу пухлини (So J. S. et al., 2011; Kim J. A. et al., 2011; Yomogida S. et al., 2008; Salazar J. et al., 2014; Kapoor M. et al., 2012; Someya A. et al., 2016).

Глюкозамін реалізує повільну стабільну дію, що забезпечує тривалий знеболювальний ефект, хондропротекцію та функціональне покращення, а також сповільнення звуження суглобової щілини за умов ОА (Pavelka K. et al., 2007; Reginster J. Y. et al., 2001; Muller-Fassbender H. et al., 1994; Kongtharvonskul J. et al., 2016).

Сприятливий вплив глюкозаміну на хрящ було підтверджено численними лабораторними, експериментальними та клінічними дослідженнями (Uitterlinden E. J. et al., 2006; Wen Z. H. et al., 2010; Taniguchi S. et al., 2012; Vlad S. C. et al., 2007). Зокрема, Y. H. Lee та співавт. (2007) проаналізували вплив глюкозаміну на попередження звуження суглобової щілини та зробили висновок, що застосування щодня цієї речовини протягом 2-3 років здатне сповільнити рентгенологічне прогресування ОА. Кокранівський огляд 25 рандомізованих контрольованих досліджень (n=4963) показав, що глюкозамін характеризується більш вираженою знеболювальною дією за індексом Лекена та шкалою WOMAC порівняно з плацебо. Крім того, глюкозамін продемонстрував відмінний профіль безпеки: частота побічних ефектів на фоні використання цього засобу виявилася зіставною з аналогічним показником плацебо та суттєво меншою, ніж у НПЗП (Towheed T. E. et al., 2009). Завдяки високій ефективності та безпечності глюкозамін користується попитом серед лікарів та пацієнтів: ще 10 років тому витрати на цей препарат у світі становили близько 2 млрд доларів і, за прогнозами, зростатимуть і надалі (Heller L., 2009).

Одним з метаболітів глюкозаміну є N-ацетил-D-глюкозамін, який безпосередньо бере участь в утворенні гіалуронової кислоти. Ця кислота забезпечує механічну міцність, пружність та еластичність хряща, а також зумовлює необхідну в’язкість суглобової рідини, що захищає суглобові поверхні від механічного стирання. Сумісне застосування глюкозаміну та N-ацетил-D-глюкозаміну забезпечує синергічну дію цих речовин та триваліший сприятливий вплив на опорно-руховий апарат.

У сучасній медицині використовуються переважно комплексні препарати, що характеризуються взаємопідсилюючою дією компонентів на тлі зменшення кількості вживаних засобів і, відповідно, покращення прихильності пацієнтів до прийому ліків. Численні дослідження показали, що однією з оптимальних комбінацій для запобігання виникненню ОА є сполучення глюкозаміну з кверцетином – біофлавоноїдом, що належить до класу поліфенолів.

Поліфенольні сполуки, що характеризуються антиоксидантними та протизапальними властивостями, входять до складу раціону людини як мікронутрієнти. Їх середньоденне споживання становить близько 1 г/добу. У багатьох країнах поліфеноли є компонентом засобів народної медицини для лікування артриту (Pandey K. B., Rizvi S. I., 2009; Manach С. et al., 2004). Попередні дослідження показали, що основними механізмами дії поліфенольних сполук є пригнічення запальних цитокінів та металопротеїназ (Adcocks C. et al., 2002; Clutterbuck A. L. et al., 2009; Shen C. L. et al., 2012; Jean-Gilles D. et al., 2012). Різноманітні поліфеноли продемонстрували властивість сповільнювати деградацію хряща in vivo. В експерименті було показано, що застосування цих сполук поліпшує термальну, ензиматичну та фізичну стабільність бичачого хряща, тобто сповільнює деградацію хрящової тканини під впливом негативних факторів, підвищує її стійкість до дії колагеназ, покращує цілісність та резистентність хряща. Дослідження in vivo на щурах підтвердило, що поліфеноли реалізують як профілактичну, так і лікувальну хондропротекторну дію (Natarajan V. et al., 2015).

Одним з поліфенольних кофакторів, що зміцнюють колагенову матрицю хряща, є рутин – кверцетин-3-рутинозид. Однак біодоступність рутину вкрай низька, що суттєво обмежує його застосування. Натомість, кверцетин – ферментативно перетворене похідне рутину – легко всмоктується, надходить до системного кровообігу та реалізує численні сприятливі ефекти, зокрема пригнічує атрофію скелетних м’язів, знижує активність запалення та протидіє вільним радикалам, здатним запускати процеси загибелі хондроцитів (Natarajan V. et al., 2015; Mukai R. et al., 2010). Призначення комплексного препарату на основі глюкозаміну та кверцетину протягом 3 міс сприяє значному клінічному покращенню в пацієнтів з ОА (зменшення болю, полегшення ходи та покращення пересування сходами), що супроводжується змінами складу синовіальної рідини, а саме зниженням концентрації білка, яка є показником інтенсивності запалення (Matsuno H., 2009).

Рандомізоване подвійне сліпе плацебо-контрольоване дослідження N. Kanzaki та співавт. (2012) за участю 40 пацієнтів із симптоматичним ОА колінного суглоба показало, що використання добавки, яка містила в т. ч. глюкозаміну гідрохлорид та кверцетинові глікозиди, протягом 16 тиж істотно зменшує симптоми артрозу в порівнянні з плацебо. Аналіз біомаркерів метаболізму хряща виявив тенденцію до покращення балансу синтезу та руйнування колагену II типу в групі лікування. Більш нове дослідження цих авторів (Kanzaki N. et al., 2016) підтвердило результати, продемонструвавши сприятливий вплив багатокомпонентної добавки з включенням глюкозаміну та кверцетину на швидкість ходи, довжину кроку, а також комплексну оцінку за Японською шкалою оцінки остеоартриту колінного суглоба (JKOM) та Геріатричною шкалою локомоторної функції (GLFS-5).

Варто додати, що НПЗП, які широко використовуються для фармакологічного лікування симптоматичного ОА, характеризуються високим ризиком несприятливих побічних ефектів, у першу чергу з боку травної системи (Sakamoto C. et al., 2006; Wolfe M. M. et al., 1999). Внаслідок надмірного застосування фармацевтичних засобів та їх безрецептурного продажу НПЗП-індукована гастропатія є суттєвою медичною та соціально-економічною проблемою. Хоча стандартним способом профілактики НПЗП-гастропатій є призначення інгібіторів протонної помпи, додавання до комплексної терапії кверцетину сприяє швидшому загоєнню виразок шлунково-кишкового тракту (ШКТ). Виражена гастропротекторна дія кверцетину зумовлена зміцненням судин, а відповідно, запобіганням кровотечам; протидією змінам проникності слизової оболонки кишечнику та закисленню середовища ШКТ під впливом НПЗП; здатністю перешкоджати перекисному окисненню ліпідів (Singh D. P. et al., 2017). В експерименті на щурах було показано, що за умов застосування кверцетину вираженість гіперемії, ерозій та некрозу ШКТ унаслідок прийому НПЗП є значно меншою. Гастропротекторна дія кверцетину виявилася більш вираженою, ніж аналогічний ефект фамотидину (Alkushi A. G., Elsawy N. A., 2016).

Підсумовуючи вищесказане, варто зазначити, що ОА є одним з найбільш поширених захворювань у практиці сімейного лікаря. Застосування профілактичних біоактивних добавок на початкових стадіях ОА супроводжується покращенням клінічного стану та сприяє запобіганню розвитку незворотних змін у суглобі та навколосуглобових тканинах. Хондропротекторні засоби на основі глюкозаміну та кверцетину здійснюють хворобомодифікуючий вплив. Дієтична добавка Глюквамін (ПАТ НВЦ «Борщагівський ХФЗ»), що містить D-глюкозаміну гідрохлорид (0,125 г), N-ацетил-D-глюкозамін (0,125 г) та кверцетин (0,08 г), поєднує антиоксидантний та протизапальний ефекти, а також дозволяє досягти гастропротекції, яка є вкрай важливою за умови супутнього застосування НПЗП або в разі наявності факторів ризику з боку ШКТ. Прийом Глюкваміну може бути рекомендований для створення додаткового джерела активних хондропротекторних інгредієнтів за умов наявності факторів ризику ОА (надлишкова маса тіла, спортивні та професійні навантаження на суглоби, стан після травм опорно-рухового апарату). Глюквамін застосовується по 1 капсулі 3 р/день, незалежно від прийому їжі, протягом 6-8 тиж. У разі потреби можливий повторний курс через 2-3 міс. Синергічна дія компонентів Глюкваміну дозволяє запобігти розвитку артрозів або відтермінувати їх початок шляхом зниження активності запалення, сповільнення руйнування та покращення відновлення суглобового хряща. Крім того, Глюкваміну властива здатність збільшувати рухливість суглобів та знижувати негативну дію НПЗП.

Підготувала Лариса Стрільчук