Стандарты тромбопрофилактики у пациентов с фибрилляцией предсердий

Статья в формате PDF.

26-27 октября в г. Одесса состоялся экспертный совет – общее заседание рабочей группы по нарушениям ритма сердца Ассоциации кардиологов Украины и президии Ассоциации аритмологов Украины. Одной из тем повестки дня стало уточнение национальных стандартов антикоагулянтной профилактики кардиоэмболического инсульта и системной эмболии при фибрилляции предсердий (ФП).

Член-корреспондент НАМН Украины, руководитель отдела реанимации и интенсивной терапии ГУ «ННЦ «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» НАМН Украины» (г. Киев), доктор медицинских наук, профессор Александр Николаевич Пархоменко прокомментировал текущую ситуацию с применением «старых» (антагонисты витамина К – ​АВК) и инновационных (витамин-К-независимые пер­оральные антикоагулянты – ​НОАК) препаратов в мире и в Украине, оперируя данными между­народного проспективного реестра GARFIELD AF.

На сегодняшний день в пяти последовательных когортах реестра набрано уже около 57 тыс. пациентов с впервые диагностированной ФП, в том числе 2 тыс. – в украинских центрах. По данным анализа первых двух когорт, набранных с 2010 по 2013 г., большинство пациентов с ФП в Украине (86%) имеют ≥2 факторов риска инсульта и должны получать антикоагулянтную терапию в соответствии с рекомендациями Европейского общества кардиологов (2016).

Анализ 3-й когорты (2013-2014) показал, что в Украине более 50% пациентов с ФП не лечились правильно – ​вообще не получали тромбо­профилактику или принимали только анти­агреганты. В 2015-2016 гг. ситуация несколько улучшилась: около 60% пациентов получили назначения пер­оральных анти­коагулянтов. Но нет улучшения по частоте назначения НОАК: 4/5 пациентов с ФП до сих пор принимают АВК и только 17% – ​­ингибиторы Ха фактора свертывания, а 3% – ​ингибиторы тромбина.

По данным GARFIELD AF, только 35% пациентов находятся более 70% времени (TTR) в терапевтическом диапазоне международного нормированного отношения (МНО) 2-3. Эксперт подчеркнул, что пациенты, плохо контролирующие МНО на АВК, имеют высокий риск как тромбоэмболических событий, так и крово­течений, а при TTR <50% потенциальный вред от АВК уже превышает пользу. Поэтому в проект резолюции совета экспертов предложено включить следующие практические рекомендации (табл.).

Сопредседатель Ассоциации аритмологов Украины, руководитель отдела нарушений ритма сердца ГУ «ННЦ «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» НАМН Украины», док­тор медицинских наук, профессор Олег ­Сергеевич Сычев акцентировал внимание на преимуществах НОАК по сравнению с АВК. В метаанализе исследований III фазы по профилактике инсульта и системной эмболии при ФП (C.T. Ruff et al. Lancet, 2014; 383: 955-962) установлено, что клиническая польза при применении НОАК выше, чем при применении варфарина: на 19% ниже относительный риск инсульта / системной эмболии, на 52% ниже относительный риск внутричерепных кровотечений (ВЧК), на 14% ниже относительный риск больших кровотечений и на 10% ниже относительный риск смерти.

Как показал анализ результатов основных исследований НОАК в профилактике инсульта при ФП (ARISTOTLE, ROCKET-AF, RE-LY), улучшение качества контроля МНО (увеличение TTR) на фоне приема АВК снижает риск тромбоэмболических событий, но не предотвращает развитие больших крово­течений (A. Amin et al. J. Thromb. Thrombolysis, 2014; 38: 150-9). Реальная прак­тика подтверждает этот вывод. По данным Дрезденского регистра НОАК, больших кровотечений на фоне терапии АВК фактически было больше, чем при приеме ривароксабана (Ксарелто^®), несмотря на то что оценки риска кровотечений по шкале HAS-BLED у пациентов, которые принимали Ксарелто, были выше, а пациенты, продолжавшие терапию АВК, имели очень хороший контроль МНО (TTR >70%),  (Michalski et al. Thromb. Haemost. 2015; 114; J. Hecker et al. Thromb. Haemost. 2016; 115).

Доказательства высокой эффективности и благоприятного профиля безопасности ­Ксарелто^® по сравнению с варфарином в реальной клинической практике у пациентов с ФП без инсульта / транзиторной ишемической атаки в анамнезе (первичная профилактика) получены в исследовании REVISIT-US. В группе ривароксабана частота комбинированной конечной точки «ишемический инсульт и ВЧК» была достоверно ниже на 39% по сравнению с группой варфарина. При использовании дабигатрана и апиксабана также отмечены преимущества, но различия с группами варфарина не достигли уровня статистической достоверности.

Исследование REAFFIRM – ​ретроспективный анализ базы данных US Truven MarketScan с января 2012 по июнь 2015 г. – ​было проведено с целью сравнения эффективности и безопасности Ксарелто^®, апиксабана и дабигатрана с варфарином во вторичной профилактике инсульта или системных эмболий у пациентов с ФП в реальной клинической практике.

Только Ксарелто^® достоверно превзошел варфарин по первичной конечной точке: ­терапия Ксарелто^® ассоциировалась с достоверно меньшим на 52% (p<0,05) относительным риском развития ишемического инсульта по сравнению с варфарином, выраженной тенденцией к снижению риска ВЧК, при сопоставимом риске больших кровотечений.

Таким образом, реальная практика подтверж­дает преимущества Ксарелто^® перед варфарином в отношении эффективности и профиля безопасности как в первичной, так и во вторичной профилактике инсульта, а также снижения риска смерти при неклапанной ФП.

Подготовил Дмитрий Молчанов

Тематичний номер «Кардіологія, Ревматологія, Кардіохірургія» № 5 (54) листопад 2017 р.