0 %

Роль коррекции нарушений микроциркуляции в терапии облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей

18.03.2018

Статья в формате PDF

Широкая распространенность облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей (ОЗАНК) и неизбежное их прогрессирование влекут за собой высокий уровень инвалидизации и смертности в мировой популяции. За последние десятилетия специалисты в области сосудистой хирургии добились определенных успехов в терапии этих заболеваний. Однако при окклюзии или стенозе артерий небольшого диаметра даже микрохирургическая техника не всегда обеспечивает благоприятный результат. В этом контексте поиск и совершенствование эффективных способов лечения указанной патологии приобретают большое значение. Немаловажную роль играет и адекватное периоперационное ведение пациентов, подвергающихся реконструктивным вмешательствам на сосудах, что позволяет существенно улучшить исходы операции.

В ситуациях, когда в результате реконструктивных операций на сосудах не удалось добиться нормального восстановления кровотока, когда имеются противопоказания к их проведению или такие вмешательства прогнозированно не смогут обеспечить необходимой перфузии тканей, стоит сосредоточиться на методах, направленных на улучшение кровообращения в коллатеральном и микроциркуляторном русле. Ведь в конечном счете определяющую роль в развитии критической ишемии конечности играют расстройства микроциркуляции.

Последствия ишемии в первую очередь сказываются на функционировании клеток эндотелия. В эндотелио­цитах ишемия приводит к замедлению синтеза оксида азота, активно участвующего в регуляции тонуса сосудов. С другой стороны, уменьшение содержания оксида азота является причиной массивной адгезии нейтрофилов к стенкам сосудов микроциркуляторного русла, существенно снижая их проходимость.

Эндотелий также участвует в различных микрососудистых защитных реакциях, регулирует местную фибринолитическую активность, контролирует ­образование тромбина с помощью естественных антикоагулянтных механизмов (тромбомодулин, протеин С, протеин S) и воздействует на систему антитромбина. При гипоксии эти взаимоотношения нарушаются, что приводит к развитию прокоагулянтной активности.

Последовательность событий, способствующих снижению капиллярной перфузии при критической ишемии, выглядит следующим образом. На первом этапе из-за низкого трансмурального давления происходит коллапс прекапиллярных артериол, возникает артерио­лярный вазоспазм, нарушаются сосудодвигательные реакции. Стаз крови ведет к формированию микротромбозов, окклюзии капилляров за счет набухания эндотелиальных клеток, агрегации тромбоцитов, повышению ригидности и адгезивности лейкоцитов, ригидности эритроцитов и клеточно-тромбоцитарных агрегатов, местной активации иммунной системы.

Исходя из патогенеза микроциркуляторных нарушений в терапии ОЗАНК можно обозначить несколько основных направлений их коррекции: купирование ангио­спазма (прежде всего за счет нормализации выработки оксида азота эндотелием); коррекция реологических, гемокоагуляционных расстройств, антиагрегационной активности эндотелия.

Постоянная выработка оксида азота происходит с помощью эндотелиальной NO-cинтетазы из незаменимой аминокислоты L-аргинина, поэтому недостаточная выработка оксида азота вследствие дефицита этой аминокислоты приводит к развитию эндотелиальной дисфункции. Исправить ситуацию могут препараты L-аргинина, обеспечивающие комплексный ангиопротекторный эффект. Известно, что помимо эндотелийзависимой вазодилатации L-аргинин действует как антиоксидант, способствует уменьшению адгезии лейкоцитов и тромбоцитов к эндотелию, снижению агрегации тромбоцитов, ингибированию синтеза эндотелина-I, который является мощным вазоконстриктором и стимулятором пролиферации и миграции гладкомышечных клеток сосудистой стенки.

Благодаря столь многогранному спектру фармакологической активности, включающему в первую очередь стимуляцию синтеза оксида азота, препараты L-аргинина являются высокоэффективными эндотелио­протекторами, замедляющими прогрессирование микроциркуляторных нарушений.

Антиоксидантное действие L-аргинина позволяет успешно использовать препарат для профилактики реперфузионного синдрома, развивающегося после выполнения восстановительных операций на сосудах. Реперфузионный синдром характеризуется значительным увеличением интенсивности повреждения тканей в зоне ишемии после восстановления кровотока. ­В ­основе ­патогенеза этого синдрома лежит так называемый «кислородный парадокс», заключающийся в резкой активации процессов пероксидного окисления липидов, обусловленной внезапным возобновлением доступа кислорода в клетки. Митохондрии, которые в условиях гипоксии перестроились на анаэробный гликолиз, при внезапном восстановлении кровотока начинают производить активные формы кислорода. Образующиеся в большом количестве свободные радикалы кислорода инициируют реакции пероксидного окисления липидов, являющиеся важным молекулярным механизмом повреждения клеточных мембран и апоптоза клеток. То есть большинство клеток гибнет не на высоте ишемии, а после полного или частичного восстановления кровообращения, будучи не в состоянии устоять перед окислительным ударом активных форм кислорода. Следует отметить, что реперфузионный синдром не является локальным процессом, а носит системный характер и затрагивает все ткани и органы, приводя к развитию органной и полиорганной недостаточности.

Для уменьшения выраженности реперфузионного повреждения тканей перед проведением реконструктивных операций на сосудах рекомендуется использовать L-аргинин. Его защитный эффект при ишемически-­реперфузионном повреждении обусловлен способностью препарата предотвращать спазм микроциркуляторного русла и снижать проницаемость сосудов путем стимуляции эндогенной выработки оксида азота. Кроме того, аргинин угнетает синтез диметиларгинина – ​мощного эндогенного стимулятора оксидативного стресса. На украинском рынке L-аргинин представлен отечественным препаратом Тивортин® производства фармацевтической корпорации «Юрия Фарм» (Украина).

Еще одним эффективным лекарственным средством для лечения заболеваний сосудов является пентоксифиллин. Механизм его действия связан с увеличением внутриклеточного содержания уровня циклического аденозинмонофосфата (цАМФ). Увеличение концентрации цАМФ в гладкомышечных клетках сосудов приводит к вазодилатации, снижению общего периферического сосудистого сопротивления.

Накопление цАМФ в тромбоцитах и эритроцитах положительно влияет на реологические свойства крови – ​снижается ее вязкость и повышается текучесть. Этот эффект реализуется прежде всего за счет уменьшения агрегационной активности эритроцитов и повышения их пластичности (деформируемости), в результате улучшается проникновение этих клеток в уменьшенный вследствие патологии просвет сосудов, а следовательно, и оксигенация тканей. Немаловажно и то, что прием пентоксифиллина снижает уровень фибриногена в крови, стимулирует фибринолиз, что обеспечивает антитромботическое действие препарата. Также установлено, что пентоксифиллин подавляет миграцию, адгезию и активацию лейкоцитов – ​важного звена патогенеза трофических расстройств; снижает образование свободных радикалов кислорода.

Таким образом, пентоксифиллин улучшает реологические свойства крови благодаря действию нескольких механизмов: снижению вязкости плазмы и крови в целом, в первую очередь за счет сокращения концентрации фибриногена; увеличению эластичности эритроцитов и подавлению их агрегации; уменьшению агрегации тромбоцитов; повышению фильтруемости крови за счет подавления активации нейтрофилов.

Сегодня эти хорошо изученные лекарственные средства широко применяются в терапии хронической артериальной недостаточности НК. В течение нескольких лет пентоксифиллин был единственным препаратом, одобренным FDA для лечения заболеваний артерий НК.
Эффективность пентоксифилина при хронических ОЗАНК доказана в ходе многочисленных клинических испытаний; она заключается в увеличении дистанции безболевой ходьбы, уменьшении выраженности боли в покое, ускорении репаративных процессов при трофических нарушениях.

Доказательная база относительно эффективности и безопасности применения пентоксифиллина при перемежающейся хромоте – ​ключевом симптоме хронических ОЗАНК – ​была суммирована в Кокрановском обзоре, включившем 23 исследования с общим количеством участников 2816 человек (К. Salhiyyah et al., 2012). Авторы пришли к выводу, что на основании совокупности имеющихся доказательств оба вышеуказанных препарата могут рассматриваться в качестве дополнительного метода лечения перемежающейся хромоты.

Положительные свойства пентоксифиллина ­позволяют с успехом использовать препарат при целом спектре заболеваний, в генезе которых присутствует нарушение микроциркуляции: артериальные и венозные трофические язвы, болезнь Рейно, диабетическая ангиопатия, васкулиты, профилактика реокклюзий после хирургических вмешательств на артериях и др.

Одним из препаратов пентоксифиллина, представленных на украинском фармацевтическом рынке, является отечественный препарат Латрен® (ООО «Юрия-Фарм», Украина), содержащий раствор Рингера лактат в качестве вспомогательного вещества. У Рингера лактата нет многих недостатков изотонического раствора NaCl, введение которого сопряжено с риском развития гиперхлоремического метаболического ацидоза. Необходимо принимать во внимание, что у пациентов с уже существующими метаболическими нарушениями любое дополнительное напряжение в системе кислотно-основного гомеостаза чревато декомпенсацией. Раствор Рингера лишен перечисленных недостатков благодаря наличию в своем составе носителя щелочности.

Латрен® рекомендуется назначать в виде внутривенной инфузии 100-600 мг пентоксифиллина 1-2 р/сутки. Продолжительность такой капельной инфузии составляет 60-360 минут.

Улучшает реологические свойства крови также инфузия плазмозамещающих растворов. В последние годы в клинической практике с целью инфузионно-трансфузионной терапии начали широко применять многокомпонентные инфузионные препараты, которые влияют на различные звенья патологического процесса и потенцируют терапевтический эффект отдельных компонентов.

К таким препаратам относится Реосорбилакт®, содержащий сорбитол, основные катионы (Na, K, Ca, Mg) и натрия лактат. В печени сорбитол сначала преобразуется во фруктозу, которая в дальнейшем превращается в глюкозу, а затем в гликоген. Часть сорбитола используется для неотложных энергетических потребностей, часть – ​откладывается про запас в виде гликогена. Изотонический раствор сорбитола оказывает дезагрегантное действие и таким образом улучшает микроциркуляцию и перфузию тканей.

Реосорбилакт® обладает также гиперосмолярным действием, стимулируя поступление жидкости из межклеточного пространства в сосудистое русло, что способствует улучшению микроциркуляции и перфузии тканей, увеличению объема циркулирующей крови.

У Реосорбилакта имеются определенные преимущества по сравнению с препаратами, содержащими в качестве буферной емкости бикарбонат натрия. В отличие от раствора бикарбоната коррекция метаболического ацидоза с помощью натрия лактата проходит медленнее (действие натрия лактата проявляется через 20-30 мин после введения) по мере включения его в обмен веществ. Это не вызывает резких колебаний рН.

! Таким образом, сегодня врачи располагают достаточно большим арсеналом лекарственных препаратов (Тивортин®, Латрен®, Реосорбилакт®), способствующих эффективному восстановлению микроциркуляции при окклюзионных заболеваниях артериального русла. Указанные препараты могут с успехом применяться как в консервативной терапии сосудистой патологии, так и в качестве периоперационного обеспечения у пациентов, которым предстоят реконструктивные вмешательства на сосудах артериального русла.

Подготовил Вячеслав Килимчук

Тематичний номер «Хірургія, Ортопедія, Травматологія» № 1 (31), лютий 2018 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Хірургія, ортопедія та анестезіологія

20.03.2018 Кардіологія Хірургія, ортопедія та анестезіологія Сердца, которые живут в настоящем. Успеют ли им помочь?

Кардиохирургия – ​та сфера медицины, уровень которой в определенной степени является индикатором развития страны в целом. Судя по развитию украинской кардиохирургии и по увеличивающемуся количеству зарубежных пациентов, прибывающих в нашу страну для проведения операций на сердце, у нас есть повод для оптимизма....

19.03.2018 Хірургія, ортопедія та анестезіологія Трепанация черепа: подражание Творцу сквозь века

Средневековье Средние века в Европе ознаменовались новыми веяни- ями – вместе с так называемым Великим переселением наро- дов формировались соответствующие культурные традиции. Затронули эти процессы и предмет нашего интереса – трепа- нацию черепа...

19.03.2018 Хірургія, ортопедія та анестезіологія Рекомендації SVS/AVF-2017 з ведення пацієнтів із варикозною деформацією вен та асоційованими хронічними венозними захворюваннями

Тривалий час варикозне розширення вен вважалося виключно косметичною проблемою. Та насправді ця патологія нерідко викликає дискомфорт, біль, погіршення якості життя і навіть може призвести до інвалідності. Отже, такі пацієнти потребують пильної уваги з боку лікарів і якомога раннього початку лікування, аби уникнути розвитку тяжких ускладнень. Пропонуємо читачам ознайомитися з основними рекомендаціями з ведення пацієнтів із варикозною деформацією вен та асоційованими хронічними захворюваннями вен (ХЗВ), що були розроблені експертами Товариства судинної хірургії (SVS) та Американського венозного форуму (AVF). Усі представлені рекомендації класифіковані за силою (1 – ​сильна, 2 – ​слабка) та якістю доказів (А – висока, В – ​задовільна, С – ​низька)....

19.03.2018 Хірургія, ортопедія та анестезіологія Лікування хронічних захворювань вен: зміна парадигми

Ми продовжуємо ознайомлювати наших читачів із доповідями учасників Міжнародної зустрічі флебологів – ​медичного форуму світового рівня, який відбувся 2-3 червня 2017 року в м. Києві у рамках масштабного проекту компанії «Серв’є» – ​«Серв’є в Україні: партнерство заради майбутнього» (початок див. «Хірургія, ортопедія, травматологія», № 3, 2017 р.). Цей науково-освітній захід, присвячений актуальним питанням флебології, об’єднав відомих експертів та клініцистів з усіх країн світу. Поділитися власним практичним досвідом з колегами та дізнатися про досягнення українських фахівців до Києва приїхали науковці із США, Монако, Латвії, Словаччини та інших країн. Захід став чудовою нагодою для практикуючих лікарів ознайомитися з останніми даними доказової медицини щодо діагностики та лікування хронічних захворювань вен (ХЗВ)....