0 %

Эффективное и безопасное лечение инфекционных заболеваний респираторного тракта у детей: возможности современной фармакотерапии

05.04.2018
  Читайте також:  

 

Статья в формате PDF

1-3 марта 2018 года состоялась научно-практическая конференция с международным участием «Второй академический симпозиум по педиатрии», приуроченная к 100-летию Национальной медицинской академии последипломного образования имени П.Л. Шупика. В мероприятии принимали участие не только ведущие отечественные специалисты, но и зарубежные коллеги. Было представлено большое количество докладов по самым распространенным детским заболеваниям. Акцент сделан не только на теоретические данные, но и на получение практических навыков с разбором клинических задач. Особое внимание было уделено респираторной патологии у детей, в том числе инфекциям дыхательных путей, и выбору оптимальной терапии, поскольку острые респираторные инфекции составляют значительную долю в структуре общей детской заболеваемости, а выбор тактики лечения не всегда однозначен.

Один из докладов по этой теме пред­ставил заведующий ­кафедрой детских ин­фек­­ционных болезней ­На­цио­нального меди­цинского университета име­ни А.А. Бого­моль­ца, доктор медицинс­ких наук, профессор ­Сергей Алек­санд­рович ­Крамарев. На примере конкретных клинических случаев он ­про­демонстрировал тактику выбора опти­мальной этиотропной и симптомати­чес­кой терапии при респираторных

ин­фек­циях, в том числе и при атипичной ­пневмонии.

Выбор этиотропной терапии при пневмонии на примере клинических случаев

Клинический случай 1

Пациент М., 12 лет. Жалобы на высокую ­температуру тела, приступообразный кашель, боль за грудиной, в коленных суставах и спине.

Сначала появился нечастый сухой кашель, зало­женность носа со скудными слизистыми выделениями, температура тела 37,6 °C. Через 4 дня  ​температура тела повысилась до 38,5 °C, кашель усилился и приобрел приступообразный характер с болью за грудиной, по­явилась боль в коленных суставах и спине.

Объективно: общее состояние нарушено мало, активен, незначительно снижен ап­петит, выражена потливость. Кожа бледная, на туловище мелкопятнистая сыпь с си­нюшным оттенком. Слизистая оболочка зева неярко гиперемирована, отмечается ­зернистость задней стенки глотки. Частота дыхательных движений (ЧДД) – ​19/мин, перкуторный звук над легкими не изменен.

При аускультации дыхание жесткое, с ­обеих сторон выслушиваются рас­сеянные влажные мелкопузырчатые и сухие хрипы.

Частота сердечных сокращений (ЧСС) – ​90/мин, тоны сердца ритмичные, звучные.
 

Общий анализ крови: лейкоциты – ​8,1×109/л, палочкоядерные – ​4%, сегментоядерные – ​52%, эозинофилы – ​3%, лимфоциты – ​37%, моноциты – ​4%, скорость оседания лейкоцитов (СОЭ) – ​21 мм/ч.

По данным рентгенографии легких – ​мелко­очаговая пневмония.

Исходя из клинической картины, наиболее вероятно предположить наличие атипичной пневмонии и вероятнее всего микоплаз­менной, которая характерна для детей старше 5 лет. Это было подтверждено данными лабораторных исследований: ­получены положительные результаты на наличие иммуноглобулина M к Mycoplasma pheumoniae (обнаружена нуклеиновая кислота Mycoplasma pheumoniae в носоглоточной слизи).
 

Выбор антибактериальной терапии в пользу макролидов в данном случае ­очевиден. Наиболее предпочтительным  препаратом этой группы является азитромицин ввиду своего высокого комп­лайенса.

Клинический случай 2

Пациент С., 3 года. Жалобы на высокую температуру тела, частый влажный кашель, одышку и нарушение общего состояния.

Вначале температура тела повысилась до 38,5 °C и появился частый влажный кашель.

Объективно: общее состояние нарушено, отме­чается вялость, сонливость, аппетит снижен. Кожа бледная, слизистая оболочка зева гиперемирована. ЧДД 60/мин, перкуторный звук притуплен в области нижней доли правого легкого. При аускультации дыхание жесткое, в нижних отделах легких выслушиваются влажные звучные мелкопузырчатые хрипы, больше справа. ЧСС 118/мин, тоны сердца ритмичные, незначительно ослаблены.

Пациент госпитализирован.

Общий анализ крови: лейкоциты – ​22,1×109/л, палочкоядерные – ​29%, сегментоядерные – ​51%, эозинофилы – ​1%, лимфоциты – ​15%, моноциты – ​4%, СОЭ – ​16 мм/ч.

По данным рентгенографии легких – ​очаговая пневмония.

В данном случае имеет место бактериальная пневмония. Она может быть вызвана как типичными возбудителями (пневмококк, стрептококк и т.д.), так и внутриклеточными паразитами. Очень часто клиницисту приходится сталкиваться с сочетанной флорой (типичной и атипичной), и тогда макролиды становятся фактически единственной группой препаратов для лечения таких пациентов.

Азитромицин является препаратом выбора не только ввиду своего высокого комплайенса, но и благодаря быстрому накоплению в очаге воспаления действующего вещества, концентрация которого многократно превышает минимально подавляющую для большинства возбудителей. Кроме этого, отмечаются его дополнительный иммуномодулирующий и противовоспалительный эффекты: азитромицин повышает активность Т-киллеров, накапливается в фагоцитах, усиливая их активность, и стимулирует секрецию интерлейкинов.

На фармацевтическом рынке Украины представлено большое количество генерических препаратов азитромицина, однако при выборе какого-либо из них очень важно обратить внимание на его биоэквивалентность оригинальному препарату. От этого будет зависеть заявленная эффективность и безопасность.

В каких случаях и какому антибиотику отдают предпочтение при инфекционных заболеваниях респираторного тракта? 

Азитромицин

  •     гиперчувствительность к бета-лактамам;
  •     наличие атипичной флоры;
  •     заболевания почек;
  •     эмпирическая терапия нетяжелой пневмонии у детей старше 5 лет;
  •     наличие флоры, чувствительной к данному антибиотику.

Бета-лактамные антибиотики

  •     тяжелая форма заболевания;
  •     определение пневмококка, гемофильной палочки;
  •     заболевания печени;
  •     эмпирическая терапия нетяжелой пневмонии у детей до 5 лет;
  •     наличие флоры, чувствительной к данным антибиотикам.

Несмотря на все преимущества макролидов, не стоит забывать и о нише применения бета-лактамных антибиотиков.

Современные противовоспалительные средства в патогенетической терапии респираторных инфекций у детей

Симптомокомплекс, развивающийся на фоне воспаления, является закономерной реакцией защиты организма и, как правило, корригируется симптоматически. С одной стороны, такой подход является оправданным, однако предпочтительнее целенаправленно воздействовать на все патогенетические звенья для повышения эффективности лечения.

Традиционно с целью противовоспалительной терапии применяют кортикостероиды и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП).

Кортикостероиды блокируют фосфолипазу А2, стимулируя синтез белка-ингибитора. Таким образом нарушается продукция арахидоновой кислоты и таких биологически активных веществ, как лейкотриены, простагландины и тромбоксан. Но использование препаратов этой группы в лечении респираторной инфекции в большинстве случаев неоправдано, и чаще всего отдается предпочтение НПВП, которые в свою очередь ингибируют циклооксигеназный путь образования простагландинов и тромбоксана. Однако эти лекарственные средства также имеют целый ряд побочных эффектов и не рекомендуются для длительного применения. Они могут быть использованы только для купирования острой боли и/или высокой температуры тела.

Помимо этих двух групп препаратов, в терапии респираторных инфекций, особенно протекающих с бронхообструкцией, с успехом применяется фенспирид. Это противовоспалительный препарат, который также оказывает влияние на синтез арахидоновой кислоты путем снижения активности фосфолипазы А2, что определяет его некую схожесть с кортикостероидами. Но в отличие от последних фенспирид не блокирует фосфолипазу, а лишь снижает ее активность за счет уменьшения поступления ионов кальция в клетку.

В конечном итоге фенспирид ингибирует продукцию лейко­триенов и простагландинов, оказывая выраженный противовоспалительный эффект, но вместе с этим не обусловливая побочных явлений, свойственных НПВП и кортикостероидам.

Фенспирид был синтезирован более 20 лет назад и на фармацевтическом рынке Украины представлен всего несколькими препаратами, один из которых – отечественный Инспирон®. Он обладает селективным противовоспалительным действием в отношении дыхательных путей и воздействует на все патогенетические звенья воспалительного процесса:

  •     уменьшение образования простагландинов и лейкотриенов;
  •     антагонизм Н1-гистаминовых рецепторов и ­α1-адренорецепторов;
  •     снижение уровня провоспалительных цитокинов (фактора некроза опухоли).

Это в конечном итоге приводит к уменьшению выраженности воспаления и симптомов острого респираторного заболевания.

Механизм действия препарата Инспирон® обусловливает целый ряд положительных эффектов, которые делают его перспективным в лечении острых респираторных заболеваний, в том числе протекающих с бронхо­обструкцией.

Инспирон® снижает воспаление, уменьшая выраженность таких симптомов, как кашель, заложенность носа и насморк, также уменьшает отек слизистой оболочки дыхательных путей и количество вязкой мокроты. Препарат улучшает мукоцилиарный транспорт, способствуя лучшему очищению респираторного тракта и быстрому отхождению мокроты, устраняет бронхоспазм.

Инспирон® – ​безопасный препарат с высокой биодоступностью

Сравнительное исследование продемонстрировало биоэквивалентность Инспирона (таблетки, покрытые пленочной оболочкой, по 80 мг) оригинальному препарату, а переносимость исследуемого и референтного лекарственных средств оценена как хорошая (И.А. Зупанец и соавт., 2012). Таким образом, Инспирон® – ​это генерический препарат, который пол­ностью соответствует брендовому, является эффективным и без­опасным.

Инспирон® доступен в таблетированной форме для взрослых и в форме сиропа для детей от 2 лет. Сироп не содержит красителей, что очень важно, поскольку исключает или значительно снижает вероятность развития аллергической реакции. Необходимо также отметить, что сравнительно недавно стали производить сироп в уникальной для Украины дозировке – ​4 мг/мл. Одного флакона препарата в такой дозировке достаточно для недельного курса лечения взрослого или ребенка школьного возраста. Это значительно повышает приверженность к лечению в целом и к препарату в частности.

Инспирон® можно использовать в комплексном лечении острых респираторных инфекций в сочетании с антибиотиками без необходимости дополнительного назначения симптоматической терапии.

Подготовила Ирина Чумак

Тематичний номер «Педіатрія» №1 (44), березень 2018 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Педіатрія

16.04.2018 Педіатрія Фізіологічні підходи до збереження антиінфекційної резистентності та профілактика інфекційних уражень ротоглотки в дітей з позицій педіатра та дитячого стоматолога

1-3 березня в м. Трускавці відбулася науково-практична конференція з міжнародною участю «Другий академічний симпозіум з педіатрії». У рамках насиченої наукової програми пролунали доповіді, присвячені проблемам гастроентерологічих, нефрологічних, ендокринних, гематологічних та алергічних захворювань дитячого віку. Зокрема, доповідь у форматі дуету представили завідувач кафедри дитячих та підліткових захворювань Національної медичної академії післядипломної освіти (НМАПО) імені П. Л. Шупика (м. Київ), доктор медичних наук, професор Галина Володимирівна Бекетова та професор кафедри стоматології дитячого віку НМАПО імені П. Л. Шупика, доктор медичних наук Наталія Олегівна Савичук....

16.04.2018 Педіатрія Выбор оптимального цефалоспорина в педиатрической практике

На дискуссионном клубе, прошедшем в рамках научно-практической конференции с международным участием «Академический симпозиум по педиатрии» (1-2 марта, г. Трускавец), о преимуществах цефиксима, цефалоспорина третьего поколения, рассказал заведующий кафедрой педиатрии № 1 и медицинской генетики ГУ «Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины», доктор медицинских наук, профессор Александр Евгеньевич Абатуров....

10.04.2018 Педіатрія Нормокомплементарный уртикарный васкулит в детском возрасте

Проблема уртикарного васкулита у детей остается одной из актуальных в педиатрии в связи с хроническим течением заболевания и возможностью развития системных проявлений с поражением внутренних органов. Поэтому знание диагностических критериев уртикарного васкулита является необходимым в практике педиатра. ...

06.04.2018 Педіатрія Інструментальні методи дослідження в дитячій кардіології: електрокардіографія

На сторінках цього тематичного номера ми продовжуємо знайомити педіатрів із практичними аспектами та діагностичними можливостями методу електрокардіографії (ЕКГ). У цій публікації буде докладно, з наведенням прикладів, розглянута ЕКГ-діагностика порушень серцевої провідності у дітей....