0 %

Эффективное и безопасное лечение инфекционных заболеваний респираторного тракта у детей: возможности современной фармакотерапии

05.04.2018

   назад до змісту   

Статья в формате PDF

1-3 марта 2018 года состоялась научно-практическая конференция с международным участием «Второй академический симпозиум по педиатрии», приуроченная к 100-летию Национальной медицинской академии последипломного образования имени П.Л. Шупика. В мероприятии принимали участие не только ведущие отечественные специалисты, но и зарубежные коллеги. Было представлено большое количество докладов по самым распространенным детским заболеваниям. Акцент сделан не только на теоретические данные, но и на получение практических навыков с разбором клинических задач. Особое внимание было уделено респираторной патологии у детей, в том числе инфекциям дыхательных путей, и выбору оптимальной терапии, поскольку острые респираторные инфекции составляют значительную долю в структуре общей детской заболеваемости, а выбор тактики лечения не всегда однозначен.

Один из докладов по этой теме пред­ставил заведующий ­кафедрой детских ин­фек­­ционных болезней ­На­цио­нального меди­цинского университета име­ни А.А. Бого­моль­ца, доктор медицинс­ких наук, профессор ­Сергей Алек­санд­рович ­Крамарев. На примере конкретных клинических случаев он ­про­демонстрировал тактику выбора опти­мальной этиотропной и симптомати­чес­кой терапии при респираторных

ин­фек­циях, в том числе и при атипичной ­пневмонии.

Выбор этиотропной терапии при пневмонии на примере клинических случаев

Клинический случай 1

Пациент М., 12 лет. Жалобы на высокую ­температуру тела, приступообразный кашель, боль за грудиной, в коленных суставах и спине.

Сначала появился нечастый сухой кашель, зало­женность носа со скудными слизистыми выделениями, температура тела 37,6 °C. Через 4 дня  ​температура тела повысилась до 38,5 °C, кашель усилился и приобрел приступообразный характер с болью за грудиной, по­явилась боль в коленных суставах и спине.

Объективно: общее состояние нарушено мало, активен, незначительно снижен ап­петит, выражена потливость. Кожа бледная, на туловище мелкопятнистая сыпь с си­нюшным оттенком. Слизистая оболочка зева неярко гиперемирована, отмечается ­зернистость задней стенки глотки. Частота дыхательных движений (ЧДД) – ​19/мин, перкуторный звук над легкими не изменен.

При аускультации дыхание жесткое, с ­обеих сторон выслушиваются рас­сеянные влажные мелкопузырчатые и сухие хрипы.

Частота сердечных сокращений (ЧСС) – ​90/мин, тоны сердца ритмичные, звучные.
 

Общий анализ крови: лейкоциты – ​8,1×109/л, палочкоядерные – ​4%, сегментоядерные – ​52%, эозинофилы – ​3%, лимфоциты – ​37%, моноциты – ​4%, скорость оседания лейкоцитов (СОЭ) – ​21 мм/ч.

По данным рентгенографии легких – ​мелко­очаговая пневмония.

Исходя из клинической картины, наиболее вероятно предположить наличие атипичной пневмонии и вероятнее всего микоплаз­менной, которая характерна для детей старше 5 лет. Это было подтверждено данными лабораторных исследований: ­получены положительные результаты на наличие иммуноглобулина M к Mycoplasma pheumoniae (обнаружена нуклеиновая кислота Mycoplasma pheumoniae в носоглоточной слизи).
 

Выбор антибактериальной терапии в пользу макролидов в данном случае ­очевиден. Наиболее предпочтительным  препаратом этой группы является азитромицин ввиду своего высокого комп­лайенса.

Клинический случай 2

Пациент С., 3 года. Жалобы на высокую температуру тела, частый влажный кашель, одышку и нарушение общего состояния.

Вначале температура тела повысилась до 38,5 °C и появился частый влажный кашель.

Объективно: общее состояние нарушено, отме­чается вялость, сонливость, аппетит снижен. Кожа бледная, слизистая оболочка зева гиперемирована. ЧДД 60/мин, перкуторный звук притуплен в области нижней доли правого легкого. При аускультации дыхание жесткое, в нижних отделах легких выслушиваются влажные звучные мелкопузырчатые хрипы, больше справа. ЧСС 118/мин, тоны сердца ритмичные, незначительно ослаблены.

Пациент госпитализирован.

Общий анализ крови: лейкоциты – ​22,1×109/л, палочкоядерные – ​29%, сегментоядерные – ​51%, эозинофилы – ​1%, лимфоциты – ​15%, моноциты – ​4%, СОЭ – ​16 мм/ч.

По данным рентгенографии легких – ​очаговая пневмония.

В данном случае имеет место бактериальная пневмония. Она может быть вызвана как типичными возбудителями (пневмококк, стрептококк и т.д.), так и внутриклеточными паразитами. Очень часто клиницисту приходится сталкиваться с сочетанной флорой (типичной и атипичной), и тогда макролиды становятся фактически единственной группой препаратов для лечения таких пациентов.

Азитромицин является препаратом выбора не только ввиду своего высокого комплайенса, но и благодаря быстрому накоплению в очаге воспаления действующего вещества, концентрация которого многократно превышает минимально подавляющую для большинства возбудителей. Кроме этого, отмечаются его дополнительный иммуномодулирующий и противовоспалительный эффекты: азитромицин повышает активность Т-киллеров, накапливается в фагоцитах, усиливая их активность, и стимулирует секрецию интерлейкинов.

На фармацевтическом рынке Украины представлено большое количество генерических препаратов азитромицина, однако при выборе какого-либо из них очень важно обратить внимание на его биоэквивалентность оригинальному препарату. От этого будет зависеть заявленная эффективность и безопасность.

В каких случаях и какому антибиотику отдают предпочтение при инфекционных заболеваниях респираторного тракта? 

Азитромицин

  •     гиперчувствительность к бета-лактамам;
  •     наличие атипичной флоры;
  •     заболевания почек;
  •     эмпирическая терапия нетяжелой пневмонии у детей старше 5 лет;
  •     наличие флоры, чувствительной к данному антибиотику.

Бета-лактамные антибиотики

  •     тяжелая форма заболевания;
  •     определение пневмококка, гемофильной палочки;
  •     заболевания печени;
  •     эмпирическая терапия нетяжелой пневмонии у детей до 5 лет;
  •     наличие флоры, чувствительной к данным антибиотикам.

Несмотря на все преимущества макролидов, не стоит забывать и о нише применения бета-лактамных антибиотиков.

Современные противовоспалительные средства в патогенетической терапии респираторных инфекций у детей

Симптомокомплекс, развивающийся на фоне воспаления, является закономерной реакцией защиты организма и, как правило, корригируется симптоматически. С одной стороны, такой подход является оправданным, однако предпочтительнее целенаправленно воздействовать на все патогенетические звенья для повышения эффективности лечения.

Традиционно с целью противовоспалительной терапии применяют кортикостероиды и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП).

Кортикостероиды блокируют фосфолипазу А2, стимулируя синтез белка-ингибитора. Таким образом нарушается продукция арахидоновой кислоты и таких биологически активных веществ, как лейкотриены, простагландины и тромбоксан. Но использование препаратов этой группы в лечении респираторной инфекции в большинстве случаев неоправдано, и чаще всего отдается предпочтение НПВП, которые в свою очередь ингибируют циклооксигеназный путь образования простагландинов и тромбоксана. Однако эти лекарственные средства также имеют целый ряд побочных эффектов и не рекомендуются для длительного применения. Они могут быть использованы только для купирования острой боли и/или высокой температуры тела.

Помимо этих двух групп препаратов, в терапии респираторных инфекций, особенно протекающих с бронхообструкцией, с успехом применяется фенспирид. Это противовоспалительный препарат, который также оказывает влияние на синтез арахидоновой кислоты путем снижения активности фосфолипазы А2, что определяет его некую схожесть с кортикостероидами. Но в отличие от последних фенспирид не блокирует фосфолипазу, а лишь снижает ее активность за счет уменьшения поступления ионов кальция в клетку.

В конечном итоге фенспирид ингибирует продукцию лейко­триенов и простагландинов, оказывая выраженный противовоспалительный эффект, но вместе с этим не обусловливая побочных явлений, свойственных НПВП и кортикостероидам.

Фенспирид был синтезирован более 20 лет назад и на фармацевтическом рынке Украины представлен всего несколькими препаратами, один из которых – отечественный Инспирон®. Он обладает селективным противовоспалительным действием в отношении дыхательных путей и воздействует на все патогенетические звенья воспалительного процесса:

  •     уменьшение образования простагландинов и лейкотриенов;
  •     антагонизм Н1-гистаминовых рецепторов и ­α1-адренорецепторов;
  •     снижение уровня провоспалительных цитокинов (фактора некроза опухоли).

Это в конечном итоге приводит к уменьшению выраженности воспаления и симптомов острого респираторного заболевания.

Механизм действия препарата Инспирон® обусловливает целый ряд положительных эффектов, которые делают его перспективным в лечении острых респираторных заболеваний, в том числе протекающих с бронхо­обструкцией.

Инспирон® снижает воспаление, уменьшая выраженность таких симптомов, как кашель, заложенность носа и насморк, также уменьшает отек слизистой оболочки дыхательных путей и количество вязкой мокроты. Препарат улучшает мукоцилиарный транспорт, способствуя лучшему очищению респираторного тракта и быстрому отхождению мокроты, устраняет бронхоспазм.

Инспирон® – ​безопасный препарат с высокой биодоступностью

Сравнительное исследование продемонстрировало биоэквивалентность Инспирона (таблетки, покрытые пленочной оболочкой, по 80 мг) оригинальному препарату, а переносимость исследуемого и референтного лекарственных средств оценена как хорошая (И.А. Зупанец и соавт., 2012). Таким образом, Инспирон® – ​это генерический препарат, который пол­ностью соответствует брендовому, является эффективным и без­опасным.

Инспирон® доступен в таблетированной форме для взрослых и в форме сиропа для детей от 2 лет. Сироп не содержит красителей, что очень важно, поскольку исключает или значительно снижает вероятность развития аллергической реакции. Необходимо также отметить, что сравнительно недавно стали производить сироп в уникальной для Украины дозировке – ​4 мг/мл. Одного флакона препарата в такой дозировке достаточно для недельного курса лечения взрослого или ребенка школьного возраста. Это значительно повышает приверженность к лечению в целом и к препарату в частности.

Инспирон® можно использовать в комплексном лечении острых респираторных инфекций в сочетании с антибиотиками без необходимости дополнительного назначения симптоматической терапии.

Подготовила Ирина Чумак

  Читайте також:  

 

Тематичний номер «Педіатрія» №1 (44), березень 2018 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Педіатрія

03.07.2018 Педіатрія Раціональне лікування алергічного риніту у дітей

Алергічний риніт (АР) – ​найбільш поширене хронічне алергічне захворювання у дітей. Згідно з даними епідеміологічних досліджень Всесвітньої організації охорони здоров’я (2012), загалом у світі АР мають близько 1 млрд осіб....

03.07.2018 Педіатрія Інструментальні методи дослідження в дитячій кардіології: добовий моніторинг артеріального тиску

Нову рубрику «Школа педіатра» ми започаткували для того, щоб надати можливість ­лікарям-практикам поглибити свої знання та удосконалити навички у застосуванні інструментальних методів діагностики. ...

03.07.2018 Педіатрія Ювенільний ідіопатичний артрит

Центральне місце у проблемі ЮІА займають питання лікування, від своєчасності та адекватності якого залежить прогноз захворювання і, напевне, подальша доля дитини. ...

03.07.2018 Педіатрія Терапевтична еквівалентність препаратів ніфуроксазиду вітчизняного і закордонного виробництва у лікуванні дітей з гострими кишковими інфекціями

Гострі кишкові інфекції (ГКІ) займають важливе місце у структурі інфекційної патології дитячого віку. За даними Всесвітньої оранізації охорони здоров’я, у світі на ГКІ щорічно хворіє більше 1 млрд осіб, з яких 65-70% становлять діти віком до 5 років [1-3]. ...