Атопический дерматит у детей: взгляд дерматолога

02.07.2018

   назад до змісту   

Статья в формате PDF

Аллергические заболевания – ​это глобальная проблема ХХІ века, от которой страдает около 35% жителей планеты. В педиатрической практике весьма распространенной аллергической патологией является атопический дерматит (АД). Это заболевание, по разным оценкам, отмечается у 3-10% детского населения. В структуре всех дерматозов на АД приходится около 20-50% случаев, и этот показатель продолжает расти. Хроническое течение АД, частые обострения и неприятные симптомы зачастую приводят к психологической дезадаптации ребенка.

На научно-практической конференции с международным участием «Второй академический симпозиум по педиатрии», которая состоялась 1-3 марта 2018 года в г. Трускавец, с докладом «Конкретное обоснование применения топических кортикостероидов у детей (удачи и ошибки)» выступила известный отечественный эксперт в области дерматологии, заведующая кафедрой дерматовенерологии Национальной медицинской академии последипломного образования имени П.Л. Шупика, доктор медицинских наук, профессор Лидия Денисовна Калюжная.

В своем выступлении она подчеркнула, что сегодня в Украине существует достаточно много проблем, связанных с диагностикой и лечением АД. Самолечение, некорректное назначение терапии врачами смежных специальностей при отсутствии обоснованного диагноза, установленного дерматологом, зачастую приводят к усугублению течения заболевания, а в ряде случаев – ​и к развитию тяжелых последствий. АД – ​это, безусловно, мультидисциплинарная проблема, однако ведущая роль в диагностике и лечении данного неинфекционного дерматоза все же принадлежит дерматологам.

– Согласно Евро­­пей­с­кому руководству по диагностике и лечению атопического дерматита, он представ­ляет собой воспалительное хроническое или хронически рецидивирующее заболевание кожи, сопровождающееся зудом, которое часто выявляется в семьях с другими атопическими заболеваниями (бронхиальной астмой и/или аллерги­ческим риноконъюнктивитом). Данное кожное заболевание отмечается у ­10-20% детей и 1-10% взрослых. Это свидетельствует о том, что у половины из тех пациентов, у которых АД дебютировал в детском возрасте, заболевание остается на всю жизнь.

Если проанализировать статистические данные о распространенности АД, во всех странах отмечается тенденция к ее росту (например, в Велико­британии с 1964 по 1999 г. заболеваемость детей в возрасте 9-12 лет выросла в 4 раза). Данные по Украине демонстрируют противоположную картину: заболеваемость АД у детей снижается (с 5,45 на 1000 населения в возрасте 0-14 лет в 1998 г. до 3,71 – ​в 2012 г.). Важно понимать, что такая противоречивая ситуация прежде всего объясняется отсутствием корректных данных об истинной заболеваемости АД в нашей стране.

У пациентов с АД часто обнаруживается отягощенный аллергологический анамнез: у 42% больных родственники первой линии также имеют АД, у 28% – ​респираторную аллергическую патологию. В основе этиопатогенеза АД лежит взаимодействие между генетическими факторами и факторами окружающей среды. Так, при АД возникают иммунные нарушения с постепенным увеличением продукции иммуноглобулина E. Дефицит барьерной функции кожи («сухая кожа») ведет к изменениям липидного метаболизма и/или строения эпидермального протеина (мутация в гене филаггрина).

В роли дополнительных патофизиологических механизмов выступают аномальная колонизация кожи патогенными и условно-патогенными микроорганизмами с последующим повышением ее чувствительности и риска вторичного инфицирования, дисбаланс автономной нервной системы и увеличение продукции медиаторов различными воспалительными клетками в результате сильного воздействия психосоматических факторов, активация чувствительных немиелиновых нейронов с высвобождением нейромедиаторов и др. На возникновение АД у ребенка влияют внутриутробная сенсибилизация плода, возраст матери, характер гестации (длительность беременности более 41 недели), масса тела новорожденного и окружность его черепа.

Дополнительными факторами риска развития АД являются нарушение вскармливания на первом году жизни, персистирующая микст-инфекция, длительная медикаментозная терапия, влияние домашней пыли, психотравмирующие ситуации в школе и семье, отсутствие взаимопонимания между врачом и семьей ребенка, неправильная оценка родителями состояния ребенка и самолечение.

В 1980 г. J. Hanifin и G. Rajka определили клинические критерии АД, которые до сих пор не утратили своей актуальности и активно используются во всем мире. Выделяют 6 основных (пруриго, типичная морфология и локализация очагов, наличие сгибательной лихенификации и линейности, поражение лица и конечностей у детей, хроническое течение и наличие атопии в личном или семейном анамнезе) и несколько дополнительных (­ксероз, ихтиоз, ладонная гиперлинейность, волосяной кератоз, повышенный уровень иммуноглобулина E, манифестация в раннем возрасте, везикулярная экзема, конъюнктивит, кератоконус и др.) клинических критериев АД. На атопическую этиологию дерматита указывает наличие ≥3 основных и 3 дополнительных клинических критериев.

Существуют 4 клинические формы АД: эритемато-сквамозная (у детей до 2 лет), эритемато-сквамозная с лихенификацией (у детей от 2 лет до пубертатного возраста), лихеноидная и пруригоподобная (у взрослых).

Основная цель лечения атопического дерматита заключается в максимальном уменьшении количества обострений и обеспечении приемлемого качества жизни пациентов.

В основе рационального базисного лечения АД лежит применение эмолентов. В современной дерматологической практике эмоленты признаны высокоэффективными средствами, незаменимыми при ведении пациентов с сухой, склонной к гиперкератозу и десквамации кожей. Клобаза (производитель – ​Фармзавод «Ельфа АТ», Польша) – ​жирный липофильный крем по типу водно-жировой эмульсии.

Клобаза увлажняет, смягчает кожу, насыщает ее жировыми компонентами, восстанавливает эстетический вид. Крем не содержит ароматических веществ и консервантов, что снижает риск развития аллергических реакций. Крем Клобаза также можно использовать в качестве дополнительного средства при применении местных форм топических кортикостероидов.

Основную роль в патогенетическом ле­чении АД играют противовоспалительные средства: топические кортикостероиды, топические ингибиторы кальциневрина. Эти препараты могут применяться в форме кремов, мазей, а также входить в состав компрес­сов и обертываний. Равным образом важно соблюдать базисные рекомендации по модификации образа жизни (элиминационная диета, уход за кожей, в том числе с использованием средств для «атопической» кожи). Второстепенное значение имеет системная терапия.

Возможно также применение дополнительных и альтернативных методов лечения.
Значительным достижением фармакологии, которое упростило лечение многих дерматологических заболеваний, без преувеличения является создание топических кортикостероидов. В зависимости от силы действия (т.е. эффективности в уменьшении воспаления) топические кортикостероиды делятся на четыре категории: с мягким, умеренным, сильным и очень сильным действием, и у каждого есть конкретная ниша для применения.

Основные задачи местного лечения АД – ​это устранение признаков воспаления кожи и связанных с ними симптомов, а также восстановление поврежденного эпителия.

Среди внушительного перечня топических кортикостероидов, представленных сегодня на фармацевтическом рынке Украины, особого внимания практикующих врачей заслуживает препарат Кловейт® (производитель – ​Фармзавод «Ельфа», Польша), который применяется при тяжелом течении АД кратким курсом (3-7 дней). В 1 г мази содержится 0,5 г клобетазола пропионата – ​очень сильного синтетического кортикосте­ро­ида для местного использования.

Препарат ­обладает выраженным противовоспа­ли­тельным и противоаллергическим дейст­вием, быстро устраняет наиболее неприятный симптом АД – ​кожный зуд. Большое ­преимущество лекарственного средства Кловейт® – ​это возможность его применения у детей уже с 1-го года жизни.

После начала отчетливого регресса воспалительной симптоматики необходимо рекомендовать переход на местное применение препарата Момедерм® (производитель – ​Фармзавод «Ельфа», Польша) с возможным последующим уменьшением кратности его нанесения на кожу. Мометазона фуроат – ​действующее вещество крема и мази Момедерм® – ​это современный топический кортикостероид, широко применяемый в дерма­тологии. Новая молекулярная структура ­действующего вещества (наличие атомов ­хлора и фуроата – ​сложного эфира двойной фуранил­карбоновой кислоты) позволяет ­препарату удерживаться в верхних слоях эпидермиса.

Показатель системной абсорбции препарата при этом не превышает 0,7%. Крем и мазь Момедерм® можно наносить на все участки кожи, включая лицо. Мометазона фуроат обладает противовоспалительным, антиэкссудативным, сосудосуживающим эффектами, что позволяет быстро устранить основные симптомы АД. Этот препарат показан для применения у детей с 2 лет и может использоваться всего 1 раз в сутки.

У многих детей с АД существенно меняется состав микрофлоры пораженной кожи, в основном за счет Staphylococcus aureus (54%), Micrococcus spp. (21%), Staphylococcus epidermidis (14%), Bacillus spp. (4%) и других микроорганизмов (4%). В таких случаях рассматривается вопрос о включении в схему лечения топических антибактериальных средств. Именно с целью коррекции дисбиотических нарушений со стороны кожи при АД применяется двухкомпонентное лекарственное средство Бетадерм® (производитель – ​Фармзавод «Ельфа», Польша).

В его состав ­включен активный ­топический кортикостероид бетаметазона ­дипропионат в ком­бина­ции с аминогли­козидным антибиотиком ­гентамицином. ­Бета­метазона дипропионат – ​это высоколипофильный ди­эфир, который является пролекарством. С помощью эстераз кожи в его молекуле расщепляются эфирные связи, что приводит к активации кортикостероида в месте его применения.

При этом уровень эстераз в очаге поражения определяет интенсивность воспаления, т.е. чем более выражено воспаление кожи, тем более быстрое и мощное действие будет оказывать препарат Бетадерм®.

Таким образом, АД представляет собой весьма сложное заболевание, лечение которого требует комплексного и дифференцированного подхода. Ввиду того, что болезнь дебютирует уже в детском возрасте, данная проблема приобретает междисциплинарный статус. Терапию пациентам с АД следует назначать только после подтверждения диагноза дерматологом. Стартовое лечение АД включает препараты для местного применения, в частности топические кортикостероиды (Кловейт®, Момедерм®), топические антибактериальные средства в комбинации с кортикостероидами (Бетадерм®) и средства, улучшающие барьерную функцию кожи (Клобаза®).

Подготовила Илона Цюпа

   ЧИТАЙТЕ ТАКОЖ:   
 

Тематичний номер «Педіатрія» №2 (45), червень 2018 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Педіатрія

ARIA-EAACI: тактика лікування астми  в умовах пандемії COVID-19 04.08.2020 Педіатрія ARIA-EAACI: тактика лікування астми в умовах пандемії COVID-19

Не так давно Міжнародний комітет з питань таксономії вірусів (International Committee on Taxonomy of Viruses; ICTV) [1] оголосив про появу нового штаму коронавірусу людини (SARS-CoV-2), що спричинює інфекційне захворювання, яке Всесвітня організація охорони здоров’я (ВООЗ) іменувала «коронавірусною хворобою 2019» (COVID-19) [2]. Американський Центр з контролю та профілактики захворювань (Centers for Disease Control and Prevention; CDC) висунув думку, що пацієнти з середньою та тяжкою формою астми можуть мати вищий ризик захворювання на COVID-19. Коронавірус може вражати дихальні шляхи (ніс, горло, легені), спричинювати напади астми та, можливо, призвести до пневмонії та гострих респіраторних захворювань. ...

04.08.2020 Педіатрія Лікування загострення бронхіальної астми під час пандемії SARS-CoV-2 2020 р.

Пандемія SARS-CoV-2 кинула виклик усім національним системам охорони здоров’я [1]. Від лікарів тепер не просто очікують надання якісних медичних послуг, у цій ситуації всі дії медиків мають бути спрямовані на обмеження поширення інфекції. Знаючи, що вірус SARS-CoV-2 передається повітряно-крапельним шляхом, необхідно розробити стратегії максимально ефективного обмеження його аерозолізації. Хоча діти-астматики не входять до групи ризику розвитку тяжкої інфекції SARS-CoV-2, а сухі хрипи не є частим симптомом COVID-19 у педіатричних пацієнтів [2], занепокоєння викликають небулайзери, які використовують у стаціонарах у хворих на астму, інфікованих ­SARS-CoV-2. Саме ці пристрої можуть стати джерелом зараження інших пацієнтів та медичного персоналу....

29.07.2020 Педіатрія Ферментнозамісна терапія – патогенетичний метод ефективного лікування хвороби Помпе

Однією з важливих тем сучасної педіатрії є рання діагностика та своєчасне лікування рідкісних захворювань. Саме обговоренню цих гострих питань була присвячена науково-практична онлайн-конференція з міжнародною участю «Актуальні питання сучасної педіатрії», яка відбулася 23-24 червня 2020 року в м. Львів за ініціативи Університету здорової дитини Няньковських. ...