6 квітня, 2018
Особенности диагностики и стандарты терапии воспалительных заболеваний кишечника у детей
.jpg)
Заболевания желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) у детей – это одна из тех тем, которые традиционно вызывают наибольший интерес у аудитории практикующих педиатров во время проведения профильных конференций. Не стала исключением и научно-практическая конференция с международным участием «Второй академический симпозиум по педиатрии», которая состоялась 1-3 марта 2018 года в г. Трускавце. Научная программа мероприятия предусматривала обсуждение различных проблемных вопросов современной детской гастроэнтерологии. В частности, значительный интерес участников данного масштабного форума вызвало выступление известного отечественного эксперта в области детской гастроэнтерологии, заведующей единственной в Украине кафедрой педиатрической гастроэнтерологии и нутрициологии Харьковской медицинской академии последипломного образования, доктора медицинских наук, профессора Ольги Юрьевны Белоусовой. Ее программный доклад был посвящен такой сложной клинической проблеме, как воспалительные заболевания кишечника (ВЗК) у детей.
– ВЗК, к которым относятся язвенный колит (ЯК) и болезнь Крона (БК), представляют собой одну из наиболее серьезных проблем в современной гастроэнтерологии, к которой в настоящее время приковано пристальное внимание ученых и клиницистов. Несмотря на относительно невысокую распространенность ВЗК в общей популяции (50-70 случаев на 100 000 населения), данная патология значительно снижает качество жизни пациентов и зачастую становится причиной инвалидизации.
Согласно международным статистическим данным, наиболее высокая заболеваемость ВЗК отмечается в развитых странах северного полушария (Северная Америка, Северо-Западная Европа). Заболеваемость БК быстро растет, особенно у маленьких детей, в то время как заболеваемость ЯК остается стабильной. Причины этого феномена на сегодняшний день остаются неизвестными (М. Castro et al., 2008; C.I. De Bie, 2012).
К сожалению, можно констатировать тот факт, что патогенез ВЗК все еще не до конца изучен, а точная причина их возникновения остается неизвестной. При этом в педиатрической практике БК, в отличие от ЯК, традиционно считается очень сложным диагнозом – его установление требует не только высокого уровня знаний врача о данной патологии, но и клинического мышления.
Выделяют 6 классических клинических особенностей течения БК в детском возрасте, о которых обязательно должны помнить педиатры:
- задержка роста (может предшествовать появлению клинических признаков поражения пищеварительного тракта);
- диарея;
- неопределенная боль в животе;
- снижение массы тела;
- необъяснимая анемия;
- лихорадка.
У БК множество масок: синдром раздраженного кишечника, дисахаридазная недостаточность, лактазная недостаточность, гастроинтестинальная аллергия, острые кишечные инфекции, кишечный дисбиоз и др. Как следствие, ребенок с БК в течение длительного времени может наблюдаться различными специалистами (эндокринологами, инфекционистами, аллергологами), а обращение к детскому гастроэнтерологу происходит достаточно поздно.
Согласно рекомендациям Европейского общества детских гастроэнтерологов, гепатологов и нутрициологов (ESPGНAN), на этапе лабораторного обследования необходимо выполнить развернутый клинический анализ крови, среди показателей которого наибольший интерес представляют скорость оседания эритроцитов (СОЭ), а также как минимум 2 маркера воспаления: С-реактивный белок (СРБ) и фекальный кальпротектин. При этом последний по своей значимости для выявления кишечного воспаления превосходит СРБ и СОЭ.
Также следует оценить уровень в сыворотке крови альбумина, трансаминаз и гаммаглутамилтранферазы. Повысить вероятность диагностики ВЗК в атипичных случаях и помочь дифференцировать БК могут серологические маркеры (антитела к Sacchаromyces cerevisiae – ASCA, перинуклеарные антинейтрофильные цитоплазматические антитела – pANCA).
При экстракишечных проявлениях ВЗК, таких как панкреатиты, увеиты, артриты или склерозирующий холангит, требуются тщательные дополнительные лабораторно-инструментальные обследования.
В 2005 г. рабочая группа по ВЗК ESPGHAN опубликовала рекомендации по их диагностике у педиатрических пациентов – так называемые критерии Porto, согласно которым объем инструментального обследования детей с подозрением на эту патологию должен включать:
- эзофагогастродуоденоскопию (с биопсиями – 2 и более из каждого сегмента ЖКТ);
- илеоколоноскопию (с интубацией подвздошной кишки);
- адекватную визуализацию тонкой кишки (рентгенологическое исследование, магнитно-резонансную томографию / компьютерную томографию или видеокапсульную эндоскопию) во всех случаях, кроме явного ЯК.
Основными целями терапии ВЗК являются индукция и поддержание ремиссии, замедление прогрессирования заболевания, предотвращение осложнений и улучшение качества жизни пациентов. Согласно рекомендациям экспертов Всемирной гастроэнтерологической организации (WGO, 2013 и 2017), в лечении ВЗК используются препараты следующих 6 групп: аминосалицилаты (5-АСК), кортикостероиды (КС), иммунные модификаторы (метотрексат, тиопурины, ингибиторы кальциневрина), биологические препараты, антибиотики и пробиотики.
При этом применение препаратов последних 4 групп ограничено определенными клиническими ситуациями. Так, антибиотики применяются только при наличии фульминантного колита (WGO, 2017). Что же касается пробиотиков, то некоторая эффективность в лечении ЯК пока продемонстрирована лишь для одного штамма – Escherichia coli Nissle 1917 (WGO, 2017).
Применение биологических препаратов является современной и эффективной терапией второй и третьей линии у пациентов со среднетяжелым и тяжелым течением ВЗК (WGO, 2013), а схема, включающая применение иммунных модификаторов, не является схемой первой линии терапии, так как не способствует индукции ремиссии (WGO, 2017).
Таким образом, фактически препаратами первого выбора при консервативном медикаментозном лечении ЯК у детей остаются препараты 5-АСК (месалазин), использующиеся для индукции ремиссии и в качестве средства поддерживающей терапии, а в терапии БК – КС (Т.Н. Karisen, Е. Schrumpf, К.М. Boberg, 2010).
При этом для того, чтобы быть эффективным при пероральном применении, месалазину нужно достичь слизистой оболочки в области воспаления. Если месалазин не достигает области воспаления, то только повышение дозы не приводит к увеличению эффективности терапии.
Поэтому сегодня с целью поддержания постоянной концентрации препарата в крови предпочтение отдается высокодозированным гастрорезистентным гранулам месалазина. Именно такая лекарственная форма представлена в линейке оригинальных препаратов месалазина под торговым названием Салофальк® (Dr. Falk Pharma GmbH, Германия).
В отличие от других лекарственных препаратов месалазина, гранулированные лекарственные формы обеспечивают непрерывное, постепенное высвобождение действующего вещества на всем протяжении толстой кишки и поэтому одинаково эффективно действуют во всех ее отделах. Важным преимуществом гранулированной формы препарата Салофальк® является то, что весь месалазин из гранул доступен к высвобождению при значении pH >6, при котором другие формы месалазина будут неэффективны. Таким образом, эффективность гранул Салофальк® не зависит от индивидуальных уровней рН в кишечнике и от скорости кишечного транзита. Гранулированные формы препарата Салофальк выпускаются в широком диапазоне доз: 0,5; 1; 1,5 и 3 г.
При этом, согласно стандартам Европейского общества по изучению БК и колита (ЕССО), стартовая доза для купирования обострения ЯК составляет 3 г гранулированного месалазина, а стандартная поддерживающая доза – 1,5 г.
К сожалению, ЯК ассоциирован с повышенным риском развития колоректального рака (КРР), который сегодня уже занимает 2-е место в структуре злокачественных опухолей ЖКТ. Считается, что у больных ЯК риск развития КРР в 7-8 раз выше, чем в общей популяции.
При этом одним из главных факторов, определяющих риск развития КРР наряду с длительностью заболевания, распространенностью поражения, сочетанием с первичным склерозирующим холангитом (ПСХ), является молодой возраст на момент установления диагноза. Поэтому все без исключения дети и подростки с диагнозом ЯК должны рассматриваться как группа высокого риска развития КРР.
Согласно последним рекомендациям ESPGHAN (2017), наиболее эффективным способом профилактики развития КРР у детей с ЯК является постоянный прием препаратов 5-АСК. Максимальный профилактический эффект (снижение риска развития КРР на 81% по сравнению с пациентами, не принимавшими 5-АСК) наблюдается при приеме препарата в дозе не менее 1,2 г/сут.
Что же касается БК, то, согласно рекомендациям ЕССО/ESPGHAN (F.M. Ruemmeie et al., 2014), в основе терапевтической пирамиды при этом заболевании у детей лежит применение полного энтерального питания либо назначение КС. Данные подходы обеспечивают достижение ремиссии у 73 и 79% пациентов соответственно.
Полное энтеральное питание рекомендуется в качестве терапии первой линии для индукции ремиссии у детей с активной люминальной болезнью Крона. Если полное энтеральное питание не является вариантом выбора, для индукции ремиссии у детей со среднетяжелой/тяжелой активной люминальной БК рекомендовано пероральное применение КС.
Как и в случае с месалазином при ЯК, при БК также принципиально важно обеспечить высокую концентрацию КС в месте воспаления. На сегодняшний день золотым стандартом первой линии терапии при БК является применение будесонида (Буденофальк®) в дозе 9 мг/сут в течение 6 мес. Капсулы препарата Буденофальк® обеспечивают высокую концентрацию будесонида в просвете кишечника – от терминальных отделов подвздошной кишки и слепой кишки до поперечной ободочной кишки и дистальных отделов толстой кишки.
Несомненным преимуществом будесонида является то, что он имеет низкую биодоступность (9-13%) и поэтому характеризуется значительно меньшим (в 2,4 раза) риском развития системных побочных эффектов, чем преднизолон в эквивалентной дозе. Согласно рекомендациям ЕССО/ESPGHAN, у детей с легкой или среднетяжелой илеоцекальной БК будесонид может применяться как альтернатива системным КС для индукции ремиссии.
Подготовили Марина Титомир и Елена Терещенко
Тематичний номер «Педіатрія» №1 (44), березень 2018 р.