Особенности диагностики и стандарты терапии воспалительных заболеваний кишечника у детей

06.04.2018

   назад до змісту   

Заболевания желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) у детей – ​это одна из тех тем, которые традиционно вызывают наибольший интерес у аудитории практикующих педиатров во время проведения профильных конференций. Не стала исключением и научно-практическая конференция с международным участием «Второй академический симпозиум по педиатрии», которая состоялась 1-3 марта 2018 года в г. Трускавце. Научная программа мероприятия предусматривала обсуждение различных проблемных вопросов современной детской гастроэнтерологии. В частности, значительный интерес участников данного масштабного форума вызвало выступление известного отечественного эксперта в области детской гастроэнтерологии, заведующей единственной в Украине кафедрой педиатрической гастроэнтерологии и нутрициологии Харьковской медицинской академии последипломного образования, доктора медицинских наук, профессора Ольги Юрьевны Белоусовой. Ее программный доклад был посвящен такой сложной клинической проблеме, как воспалительные заболевания кишечника (ВЗК) у детей.

– ВЗК, к которым относятся язвенный колит (ЯК) и болезнь Крона (БК), представляют собой одну из наиболее серьезных проблем в современной гастроэнтерологии, к которой в настоящее время приковано пристальное внимание ученых и клиницистов. Несмотря на относительно невысокую распространенность ВЗК в общей популяции (50-70 случаев на 100 000 населения), данная патология значительно снижает качество жизни пациентов и зачастую становится причиной инвалидизации.

Согласно международным статистическим данным, наиболее высокая заболеваемость ВЗК отмечается в развитых странах северного полушария (Северная Америка, Северо-Западная Европа). Заболеваемость БК быстро растет, особенно у маленьких детей, в то время как заболеваемость ЯК остается стабильной. Причины этого феномена на сегодняшний день остаются неизвестными (М. Castro et al., 2008; C.I. De Bie, 2012).

К сожалению, можно констатировать тот факт, что патогенез ВЗК все еще не до конца изучен, а точная причина их возникновения остается неизвестной. При этом в педиатрической практике БК, в отличие от ЯК, традиционно считается очень сложным диагнозом – ​его установление требует не только высокого уровня знаний врача о данной патологии, но и клинического мышления.

Выделяют 6 классических клинических особенностей течения БК в детском возрасте, о которых обязательно должны помнить ­педиатры:

  •     задержка роста (может предшествовать появлению клинических признаков поражения пищеварительного тракта);
  •     диарея;
  •     неопределенная боль в животе;
  •     снижение массы тела;
  •     необъяснимая анемия;
  •    лихорадка.

У БК множество масок: синдром раздраженного кишечника, дисахаридазная недостаточность, лактазная недостаточность, гастроинтестинальная аллергия, острые кишечные инфекции, кишечный дисбиоз и др. Как следствие, ребенок с БК в течение длительного времени может наблюдаться различными специалистами (эндокринологами, инфекционистами, аллергологами), а обращение к детскому гастроэнтерологу происходит достаточно поздно.

Согласно рекомендациям Европейского общества детских гастроэнтерологов, гепатологов и нутрициологов (ESPGНAN), на этапе лабораторного обследования необходимо выполнить развернутый клинический анализ крови, среди показателей которого наибольший интерес представляют скорость оседания эритроцитов (СОЭ), а также как минимум 2 маркера воспаления: С-реактивный белок (СРБ) и фекальный кальпротектин. При этом последний по своей значимости для выявления кишечного воспаления превосходит СРБ и СОЭ.

Также следует оценить уровень в сыворотке крови альбумина, трансаминаз и гаммаглутамилтранферазы. Повысить вероятность диагностики ВЗК в атипичных случаях и помочь дифференцировать БК могут серологические маркеры (антитела к Sacchаromyces cerevisiae – ​ASCA, перинуклеарные антинейтрофильные цитоплазматические антитела – ​pANCA).

При экстракишечных проявлениях ВЗК, таких как панкреатиты, увеиты, артриты или склерозирующий холангит, требуются тщательные дополнительные лабораторно-инструментальные обследования.

В 2005 г. рабочая группа по ВЗК ESPGHAN опубликовала рекомендации по их диагностике у педиатрических пациентов – ​так называемые критерии Porto, согласно которым объем инструментального обследования детей с подозрением на эту патологию должен включать:

  •     эзофагогастродуоденоскопию (с био­псиями – ​2 и более из каждого сегмента ЖКТ);
  •     илеоколоноскопию (с интубацией подвздошной кишки);
  •     адекватную визуализацию тонкой кишки (рентгенологическое исследование, магнитно-резонансную томографию / компьютерную томографию или видеокапсульную эндоскопию) во всех случаях, кроме явного ЯК.

Основными целями терапии ВЗК являются индукция и поддержание ремиссии, замедление прогрессирования заболевания, предотвращение осложнений и улучшение качества жизни пациентов. Согласно рекомендациям экспертов Всемирной гастроэнтеро­логи­ческой организации (WGO, 2013 и 2017), в лечении ВЗК используются препараты следующих 6 групп: аминосалицилаты (5-АСК), кортикостероиды (КС), иммунные модификаторы (метотрексат, тиопурины, ингибиторы кальциневрина), биологические препараты, антибиотики и пробиотики.

При этом применение препаратов последних 4 групп ограничено определенными клиническими ситуациями. Так, антибиотики применяются только при наличии фульминантного колита (WGO, 2017). Что же касается пробиотиков, то некоторая эффективность в лечении ЯК пока продемонстрирована лишь для одного штамма – ​Escherichia coli Nissle 1917 (WGO, 2017).

Применение биологических препаратов является современной и эффективной терапией второй и третьей линии у пациентов со среднетяжелым и тяжелым течением ВЗК (WGO, 2013), а схема, включающая применение иммунных модификаторов, не является схемой первой линии терапии, так как не способствует индукции ремиссии (WGO, 2017).

Таким образом, фактически препаратами первого выбора при консервативном медикаментозном лечении ЯК у детей остаются препараты 5-АСК (месалазин), использующиеся для индукции ремиссии и в качестве средства поддерживающей терапии, а в терапии БК – ​КС (Т.Н. Karisen, Е. Schrumpf, К.М. Boberg, 2010).

При этом для того, чтобы быть эффективным при пероральном применении, месалазину нужно достичь слизистой оболочки в области воспаления. Если месалазин не достигает области воспаления, то только повышение дозы не приводит к увеличению эффективности терапии.

Поэтому сегодня с целью поддержания постоянной концентрации препарата в крови предпочтение отдается высокодозированным гастрорезистентным гранулам месалазина. Именно такая лекарственная форма представлена в линейке оригинальных препаратов месалазина под торговым названием Салофальк® (Dr. Falk Pharma GmbH, Германия).

В отличие от других лекарственных препаратов месалазина, гра­нулированные лекарственные формы обес­печивают непрерывное, постепенное вы­свобож­дение действующего вещества на всем про­тяжении толстой кишки и поэтому одинаково эффективно действуют во всех ее отделах. Важным преимуществом гранулированной формы препарата Салофальк® является то, что весь месалазин из гранул доступен к высвобождению при значении pH >6, при котором другие формы ­месалазина будут неэффективны. Таким ­образом, эффективность гранул Салофальк® не зависит от индивидуальных уровней рН в кишечнике и от скорости кишечного ­тран­зита. Гранулированные формы препарата Салофальк выпускаются в широком диапазоне доз: 0,5; 1; 1,5 и 3 г.

При этом, согласно стандартам Европейского общества по изучению БК и колита (ЕССО), стартовая доза для купирования обострения ЯК составляет 3 г гранулированного месалазина, а стандартная поддерживающая доза – ​1,5 г.

К сожалению, ЯК ассоциирован с повышенным риском развития колоректального рака (КРР), который сегодня уже занимает 2-е место в структуре злокачественных опухолей ЖКТ. Считается, что у больных ЯК риск развития КРР в 7-8 раз выше, чем в общей популяции.

При этом одним из главных факторов, определяющих риск развития КРР наряду с длительностью заболевания, распространенностью поражения, сочетанием с первичным склерозирующим холангитом (ПСХ), является молодой возраст на момент установления диагноза. Поэтому все без исключения дети и подростки с диагнозом ЯК должны рассматриваться как группа высокого риска развития КРР.

Согласно последним рекомендациям ESPGHAN (2017), наиболее эффективным способом профилактики развития КРР у детей с ЯК является постоянный прием препаратов 5-АСК. Макси­мальный профилактический эффект (снижение риска развития КРР на 81% по сравнению с пациентами, не принимавшими 5-АСК) наблюдается при приеме препарата в дозе не менее 1,2 г/сут.

Что же касается БК, то, согласно рекомендациям ЕССО/ESPGHAN (F.M. Ruemmeie et al., 2014), в основе терапевтической пирамиды при этом заболевании у детей лежит применение полного энтерального питания либо назначение КС. Данные подходы обеспечивают достижение ремиссии у 73 и 79% пациентов соответственно.

Полное энтеральное питание рекомендуется в качестве терапии первой линии для индукции ремиссии у детей с активной люминальной болезнью Крона. Если полное энтеральное питание не является вариантом выбора, для индукции ремиссии у детей со среднетяжелой/тяжелой активной люминальной БК рекомендовано пероральное применение КС.

Как и в случае с месалазином при ЯК, при БК также принципиально важно обеспечить высокую концентрацию КС в месте воспаления. На сегодняшний день золотым стандартом первой линии терапии при БК является применение будесонида (Буденофальк®) в дозе 9 мг/сут в течение 6 мес. Капсулы препарата Буденофальк® обеспечивают высокую концентрацию будесонида в просвете ­кишечника – ​от терминальных отделов подвздошной кишки и слепой кишки до попе­речной ободочной кишки и дистальных ­отделов толстой кишки.

Несомненным пре­иму­ществом будесонида является то, что он имеет низкую биодоступность (9-13%) и поэтому ­характеризуется значительно меньшим (в 2,4 раза) риском развития системных по­бочных эффектов, чем преднизолон в экви­валентной дозе. Согласно рекомендациям ЕССО/ESPGHAN, у детей с легкой или среднетяжелой илеоцекальной БК будесонид может применяться как альтернатива системным КС для индукции ремиссии.

Подготовили Марина Титомир и Елена Терещенко

  Читайте також:  

 

Тематичний номер «Педіатрія» №1 (44), березень 2018 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Педіатрія

ARIA-EAACI: тактика лікування астми  в умовах пандемії COVID-19 04.08.2020 Педіатрія ARIA-EAACI: тактика лікування астми в умовах пандемії COVID-19

Не так давно Міжнародний комітет з питань таксономії вірусів (International Committee on Taxonomy of Viruses; ICTV) [1] оголосив про появу нового штаму коронавірусу людини (SARS-CoV-2), що спричинює інфекційне захворювання, яке Всесвітня організація охорони здоров’я (ВООЗ) іменувала «коронавірусною хворобою 2019» (COVID-19) [2]. Американський Центр з контролю та профілактики захворювань (Centers for Disease Control and Prevention; CDC) висунув думку, що пацієнти з середньою та тяжкою формою астми можуть мати вищий ризик захворювання на COVID-19. Коронавірус може вражати дихальні шляхи (ніс, горло, легені), спричинювати напади астми та, можливо, призвести до пневмонії та гострих респіраторних захворювань. ...

04.08.2020 Педіатрія Лікування загострення бронхіальної астми під час пандемії SARS-CoV-2 2020 р.

Пандемія SARS-CoV-2 кинула виклик усім національним системам охорони здоров’я [1]. Від лікарів тепер не просто очікують надання якісних медичних послуг, у цій ситуації всі дії медиків мають бути спрямовані на обмеження поширення інфекції. Знаючи, що вірус SARS-CoV-2 передається повітряно-крапельним шляхом, необхідно розробити стратегії максимально ефективного обмеження його аерозолізації. Хоча діти-астматики не входять до групи ризику розвитку тяжкої інфекції SARS-CoV-2, а сухі хрипи не є частим симптомом COVID-19 у педіатричних пацієнтів [2], занепокоєння викликають небулайзери, які використовують у стаціонарах у хворих на астму, інфікованих ­SARS-CoV-2. Саме ці пристрої можуть стати джерелом зараження інших пацієнтів та медичного персоналу....

29.07.2020 Педіатрія Ферментнозамісна терапія – патогенетичний метод ефективного лікування хвороби Помпе

Однією з важливих тем сучасної педіатрії є рання діагностика та своєчасне лікування рідкісних захворювань. Саме обговоренню цих гострих питань була присвячена науково-практична онлайн-конференція з міжнародною участю «Актуальні питання сучасної педіатрії», яка відбулася 23-24 червня 2020 року в м. Львів за ініціативи Університету здорової дитини Няньковських. ...