2 липня, 2018
Проблеми діагностики та лікування респіраторних захворювань у дітей: чи існують нові рішення?
Патологія респіраторного тракту у дітей залишається найактуальнішою проблемою сучасної педіатрії. Незважаючи на те що основну категорію пацієнтів у лікарів первинної ланки медичної допомоги становлять хворі з ураженням органів дихання, існує ціла низка досі не вирішених питань щодо діагностики та лікування вказаних станів. Особливо це стосується дітей молодшого віку, оскільки анатомо-фізіологічні особливості їх дихальної системи зумовлюють труднощі у трактуванні симптомів респіраторних захворювань, що призводить до помилкової або запізнілої верифікації діагнозу, а отже, і до призначення не завжди коректного лікування.
У рамках науково-практичної конференції з міжнародною участю «Другий академічний симпозіум з педіатрії», яка відбулася 1-3 березня 2018 року у м. Трускавці, проблемам діагностики, лікування та профілактики захворювань дихальних шляхів у дітей було присвячено кілька секційних засідань. Визнані вітчизняні вчені висвітлили найсучасніші світові тенденції та рекомендації, якими керуються у своїй практичній діяльності лікарі-педіатри у розвинених країнах світу, та продемонстрували переконливі результати міжнародних клінічних досліджень щодо нових підходів у лікуванні респіраторної патології в дітей.
Про сучасні підходи у лікуванні дітей і підлітків із гострими респіраторними захворюваннями (ГРЗ), що перебігають з кашлем, розповіла завідувач кафедри дитячих і підліткових захворювань Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, Заслужений лікар України, доктор медичних наук, професор Галина Володимирівна Бекетова.
– Однією із найчастіших причин звернення батьків дитини до педіатра та сімейного лікаря є кашель. Сьогодні існує безліч проблем, пов’язаних із діагностикою та лікуванням захворювань, що супроводжуються симптомами з боку респіраторного тракту. Кашель у дитини має насторожити батьків і педіатра/сімейного лікаря.
Насамперед це пов’язано з недостатнім рівнем вакцинації в Україні. При обов’язковій вакцинації, яка включає 10 щеплень (у розвинених країнах – 18 щеплень), Україна, за даними Всесвітньої організації охорони здоров’я, посідає останнє місце у світі за рівнем планової вакцинації (51%). Тому педіатр/сімейний лікар має якомога швидше встановити причину кашлю у дитини та скласти стратегічний план ведення конкретного пацієнта.
Найпоширенішими помилками у лікуванні дітей із кашлем є надмірне «захоплення» антибіотиками при гострих респіраторних вірусних інфекціях (ГРВІ), нераціональне застосування блокаторів Н2-рецепторів (що негативно впливає на мукоциліарний транспорт і кліренс), надання переваги симптоматичному лікуванню, недооцінювання ризику розвитку бронхіальної астми (БА) при повторних епізодах бронхообструктивного синдрому (БОС). Тривалий кашель у дитини після перенесеної ГРВІ є клінічним маркером гіперреактивності бронхів. Вказане збільшує професійне навантаження на лікаря та матеріальні витрати для сім’ї.
Сьогодні існує великий перелік різних методів, рослинних засобів і лікарських препаратів, що застосовують для лікування дітей із кашлем. У педіатричній практиці продовжують широко використовувати відхаркувальні засоби рослинного походження, які є багатокомпонентними і виготовляються без застосування найсучасніших критеріїв стандартизації. Такі засоби у США та країнах Європи зареєстровані як біологічно активні добавки, щодо яких немає переконливих доказів безпеки й ефективності. Тому нестандартизовані рослинні засоби не слід сприймати як цілком безпечні.
Натомість в арсеналі педіатра/сімейного лікаря є препарати з доведеною ефективністю та безпекою, які рекомендовані авторитетними міжнародними організаціями. Зокрема, у 2016 р. Європейська комісія Асоціації лікарських препаратів, хімічних речовин та асоційованих технологій (DCAT) підтвердила сприятливий профіль користі та ризиків застосування препаратів, які містять амброксол і бромгексин. Ще однією унікальною за своєю дією речовиною є гвайфенезин.
Ця речовина з 1952 р. офіційно дозволена для застосування Управлінням з контролю якості харчових продуктів і лікарських препаратів (FDA) США як засіб проти кашлю при гострих захворюваннях верхніх і нижніх дихальних шляхів, найчастіше у комбінації з іншими препаратами, що використовують для усунення респіраторних симптомів.
Гвайфенезин покращує мукоциліарний транспорт та змінює реологічні властивості слизу за рахунок зменшення клітинного вмісту та секреції MUC AC5 – основного гелеутворюючого муцину, який синтезують келихоподібні клітини верхніх дихальних шляхів (J. Seagrave et al., 2012). Натомість амброксол та ацетилцистеїн не чинять такої дії. Отже, застосування гвайфенезину є доцільним при захворюваннях, які характеризуються гіперсекрецією слизу, у тому числі при бактеріальних і вірусних інфекціях та хронічному бронхіті.
Окрім запальних змін дихальних шляхів, гострі респіраторні інфекції (ГРІ) часто супроводжуються розвитком синдрому гіперреактивності бронхів, який є причиною тривалого постінфекційного кашлю. Наслідками цього стану є пригнічення мукоциліарного транспорту та кліренсу, мукостаз, гіперчутливість іритантних рецепторів до ацетилхоліну, гістаміну, холодного повітря, полютантів, загострення БА, виникнення БОС при фізичному навантаженні чи вдиханні холодного повітря. Тому у багатьох країнах світу при кашлі як патогенетичну терапію застосовують препарати сальбутамолу.
Ця речовина має мембраностабілізуючий і протинабряковий ефекти, стимулює мукоциліарний транспорт, покращує систолічну функцію міокарда (що знижує судинний опір у великому та малому колах кровообігу), підвищує силу та витривалість дихальних м’язів. Сальбутамол – це селективний β2-агоніст, який зв’язується із β2-адренорецепторами, тому ризик виникнення побічних ефектів з боку серцево-судинної системи є мінімальним. Однак слід враховувати, що селективність сальбутамолу знижується у разі призначення його високих доз на тлі гіпоксії.
Комбінованим препаратом, створеним для полегшення кашлю, є Аскоріл (фармацевтичної компанії «Гленмарк»). До складу цього лікарського засобу входять дієві речовини для усунення кашлю у мінімальних терапевтично значущих дозах. Разова доза препарату Аскоріл містить залежно від віку хворого бромгексину 2-4 мг, гвайфенезину 50-100 мг, сальбутамолу 1-2 мг. Лікарський засіб у формі сиропу дозволений для застосування у дітей з 2 років, у формі таблеток – з 6. У ході моніторингу клініко-біохімічних та ЕКГ-показників не виявлено достовірних побічних ефектів на тлі лікування цим комбінованим засобом, що свідчить про хорошу переносимість препарату (В.Ф. Лапшин, 2014).
Лікарський засіб Аскоріл має потрійний механізм дії, що забезпечує вплив на основні патогенетичні ланки виникнення кашлю. Синергічна дія компонентів препарату зменшує в’язкість, адгезивні властивості та поверхневий натяг мокротиння, що сприяє полегшенню його видалення з дихальних шляхів, покращує реологічні властивості бронхіального секрету (С.В. Оковитий, 2011).
Лікування дитини з кашлем потребує особливого підходу, що пов’язано з анатомо-фізіологічними особливостями її дихальної системи: фізіологічно більш в’язке мокротиння, вузькі бронхи, слабкість дихальних м’язів, відсутність свідомого контролю над кашлем і недостатність місцевого імунітету.
Вказані фактори є передумовою можливого розвитку тривалого кашлю, підвищеного ризику бактеріальної інфекції з подальшим призначенням антибактеріальних засобів. Тому кожний кашльовий поштовх у дитини має бути максимально ефективним. Для цього необхідно не тільки змінити в’язкість мокротиння, а й забезпечити оптимальні умови для його видалення.
Тому препарат Аскоріл підходить для лікування дітей із кашлем, оскільки комбінація трьох активних речовин у його складі зменшує адгезивні властивості мокротиння та покращує мукоциліарний транспорт. Важливою властивістю цього лікарського засобу є нормалізація лейкоцитозу бронхіального секрету, завдяки чому необхідність призначення антибактеріальної терапії при бронхіті знижувалася утричі (В.Ф. Лапшин, 2014). Застосування препарату Аскоріл для усунення кашлю скорочувало тривалість хвороби на 2,3±0,4 дня порівняно із терапією амброксолом (М.М. Ахмад Алі, 2014).
У клінічних рекомендаціях МОЗ України для сімейних лікарів 2017 року вказано, що комбіновані мукоактивні препарати, зокрема комбінація бромгексину, гвайфенезину та сальбутамолу (препарат Аскоріл), комплексно впливають на різні патогенетичні ланки гострих респіраторних захворювань, це скорочує тривалість кашлю та період медикаментозного навантаження. У педіатричній практиці застосування вказаної комбінації у формі сиропу є обґрунтованим із точки зору анатомо-фізіологічних особливостей респіраторного тракту у дітей (Г.В. Бекетова, 2014; Ю.В. Марушко і співавт., 2017).
Про роль антилейкотрієнових препаратів у лікуванні БА у дітей розповіла завідувач кафедри факультетської педіатрії Запорізького національного медичного університету, доктор медичних наук, професор Світлана Миколаївна Недєльська.
– У сучасному розумінні БА – це гетерогенне захворювання, яке, як правило, характеризується хронічним запаленням дихальних шляхів. Гетерогенність патології проявляється варіабельністю симптомів у дітей при бронхообструкції, що слід ураховувати у процесі диференційної діагностики. БА є серйозною медико-соціальною проблемою педіатрії. Статистичні дані щодо поширеності БА в Україні не відповідають реальній ситуації. Цей показник у світі коливається у межах 7-10%, тоді як у нашій країні становить 0,55% (Т.Р. Уманець, 2015). Така відмінність між вітчизняними та світовими даними є результатом гіподіагностики БА в Україні.
Із розширенням діагностичних можливостей постійно змінюються й діагностичні критерії БА. Ще кілька років тому свистяче дихання у дитини – візинг (wheezing) – було вагомим аргументом на користь діагнозу БА. Проте сьогодні доведено, що у 61,5% дітей причиною візингу є ГРІ (J.-Y. Chung, 2007). Необхідно враховувати, що ГРІ, так само як і алергени, є тригерами БА. У 10% дітей, у яких на тлі вірусної інфекції спостерігалися повторні епізоди обструктивного бронхіту, у подальшому розвинулась БА (Є.І. Юлиш, 2014).
Одним із факторів, які сприяють розвитку БА у дитини, є курці в сім’ї. Тютюновий дим чинить подразнювальну дію на слизовий епітелій дихальних шляхів, що супроводжується гіпертрофією бронхіальних залоз, порушенням мукоциліарного кліренсу, деструкцією клітин слизової оболонки. Крім цього, знижується фагоцитарна активність альвеолярних макрофагів, нейтрофілів, активується синтез IgE. Усі ці механізми провокують надмірну продукцію слизу та спазм гладенької мускулатури бронхів.
Через варіабельність симптомів БА у дітей, а також можливу наявність іншої патології, яка супроводжується схожою клінічною картиною, під час діагностики захворювання виникають значні труднощі. З метою мінімізації діагностичних помилок для дітей раннього віку створений прогностичний індекс ризику розвитку БА. Цей критерій дозволяє виділити групу дітей із високим ризиком розвитку БА, які потребують тривалого спостереження та призначення пробної базисної протизапальної терапії.
Цю категорію становлять діти, в яких було ≥3 епізодів бронхообструкції протягом останнього року (як мінімум один випадок має бути підтвердженим лікарем). Окрім цієї умови, високий прогностичний індекс розвитку БА у дитини також має включати 1 великий або 2 малі критерії. Великими критеріями є БА в одного із батьків або атопічний дерматит у дитини. До малих критеріїв належать алергічний риніт, еозинофілія периферичної крові >4% та випадки бронхообструкції, не спровоковані ГРІ (Castro-Rodriguez et al., 2000).
Сьогодні українські лікарі озброєні багатьма міжнародними протоколами, які вони можуть використовувати у своїй практичній діяльності. Проте не потрібно категорично відмовлятися від використання вітчизняних документів. Уніфікований клінічний протокол первинної, вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги «Бронхіальна астма» (наказ МОЗ України від 08.10.2013 № 868) містить найсучасніші рекомендації щодо ведення пацієнтів із БА. У цьому документі вказано, що при легкій персистуючій або вірус-індукованій бронхообструкції з інтермітуючою БА у дітей віком до 5 років монотерапія антилейкотрієновими препаратами (монтелукастом) використовується як альтернатива інгаляційним глюкокортикостероїдам (ІГКС).
Пробну базисну терапію можуть призначати як вузькі спеціалісти, так і сімейні лікарі та педіатри. Клінічну відповідь на лікування оцінюють через 3 міс після початку лікування. Якщо терапія є неефективною, необхідно припинити лікування та направити пацієнта до дитячого алерголога.
З метою порівняння ефективності монтелукасту та ІГКС у лікуванні дітей із БА проведено клінічне дослідження. У ньому взяли участь 236 дітей віком до 5 років, для яких визначено прогностичний індекс ризику розвитку БА. Усі пацієнти були розділені на дві групи: у 1-шу групу увійшли 126 дітей із високим ризиком розвитку БА, у 2-гу групу – 113 дітей без високого ризику розвитку БА. Пацієнтам обох груп призначена монотерапія монтелукастом або ІГКС.
Тривалість лікування становила 24 тижні. Встановлено, що у дітей 1-ї групи, які отримували монтелукаст, ефективність лікування достовірно вища, ніж у тих дітей, які отримували ІГКС. У 2-й групі достовірної різниці між ефективністю монтелукасту та ІГКС не встановлено. Отже, оптимальним рішенням щодо ведення дітей до 5 років із високим прогностичним індексом розвитку БА є застосування базисної терапії на основі монтелукасту (J. Chin, 2014). Короткий курс антилейкотрієнових препаратів при появі перших ознак БА чи ГРВІ у дітей з інтермітуючою БА дозволяє істотно зменшити вираженість симптоматики.
Ефективність антилейкотрієнових препаратів у лікуванні дітей із БА також підтверджують результати вітчизняного дослідження, в якому взяли участь 120 дітей із вперше виявленою легкою персистуючою БА. Пацієнти були розділені на дві групи: пацієнти 1-ї групи (n=38) отримували монотерапію низькими дозами ІГКС, пацієнти 2-ї групи (n=53) – антилейкотрієнові препарати. У ході дослідження сформували 3-тю групу (n=39), в яку було включено дітей із 1-ї та 2-ї груп, для яких початкова терапія була неефективною, тому в подальшому вони отримували комбіноване лікування низькими дозами ІГКС та антилейкотрієновими препаратами.
У результаті дослідження встановлено, що на тлі монотерапії антилейкотрієновими препаратами контроль над перебігом БА досягається у 44,2% дітей, 24,1% пацієнтів потребували комбінованої терапії (ІГКС та антилейкотрієновими препаратами).
Важливою умовою ефективного лікування є чітке виконання пацієнтом призначень лікаря. Проте педіатр насамперед має налагодити взаємовідносини з батьками. Однією з причин низького комплаєнсу є висока вартість оригінальних препаратів для лікування БА.
Ефективним рішенням цієї проблеми став вихід на фармацевтичний ринок України антилейкотрієнового препарату Глемонт (компанії «Гленмарк») із доведеною біоеквівалентністю оригінальному монтелукасту. Виробництво цього лікарського засобу відповідає стандартам FDA, що також підтверджує його високу якість.
Препарат Глемонт випускається у різних формах (таблетки по 10 мг, вкриті оболонкою, жувальні таблетки по 4 і 5 мг), що дозволяє підібрати найбільш оптимальну дозу для пацієнта. Препарат застосовується як монотерапія легкої персистуючої БА, а також у складі комбінованої терапії легкої та помірної персистуючої БА у тих випадках, коли ІГКС недостатньо для досягнення контролю над перебігом захворювання. Жувальні таблетки Глемонт у дозі 4 мг призначають дітям віком від 2 до 5 років, дітям від 6 до 14 років рекомендовано використовувати дозу 5 мг.
Доповідь «Бронхіальна астма у дітей: стара проблема, нові рішення» представила завідувач кафедри педіатрії № 2 Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького, доктор медичних наук, професор Леся Василівна Беш.
– Діагностика БА у дітей – це складне завдання для кожного педіатра. Якщо у дорослих пацієнтів захворювання проявляється класичними ознаками обструкції дихальних шляхів зі свистячим диханням (wheezing), то у дітей БА приховується за багатьма «масками», що істотно ускладнює процес верифікації діагнозу. А отже, дедалі частіше зустрічаються випадки гіпо- чи гіпердіагностики захворювання. Замість БА педіатри запідозрюють рецидивуючий перебіг обструктивного бронхіту, хронічний бронхіт з астматичним компонентом, пневмонію із БОС.
Проте часто трапляються і випадки гіпердіагностики БА, діагноз якої помилково встановлюється у разі наявності стороннього тіла дихальних шляхів, глистяної інвазії, гострого обструктивного бронхіту та муковісцидозу.
Найсучасніші рекомендації відзначають необхідність індивідуалізації діагностики та лікування БА, адже досі немає єдиного алгоритму дій лікаря у випадку рецидивуючого БОС у дітей раннього віку та специфічних маркерів для діагностики БА у дітей цієї вікової категорії. Тому такі пацієнти потребують тривалого спостереження та проведення ретельної диференційної діагностики.
У дитини раннього віку слід запідозрити БА за наявності обтяженого атопічного анамнезу (збільшує ймовірність захворювання, проте не є обов’язковим критерієм для його верифікації), періодичності появи симптомів бронхообструкції (задухи, свистячого дихання, нападоподібного кашлю) ≥3 разів протягом одного року із задокументованим покращенням після застосування β2-агоністів короткої дії. Загостренню БОС при БА сприяють не тільки вірусні інфекції, а й дія алергенів та фізичне навантаження. Вагомим аргументом на користь діагнозу БА є випадок тяжкого епізоду БОС, який потребував госпіталізації дитини та застосування системних ГКС.
Якщо у дитини спостерігаються ознаки бронхообструкції, педіатр завжди постає перед дилемою вибору між БА та БОС, спровокованого інфекцією. Прояви БОС, які розвиваються тільки на тлі інфекції, не виключають наявності БА, але вірогідність діагнозу є вищою за умови появи симптомів бронхообструкції і поза епізодами інфекційного ураження дихальних шляхів. Для вирішення спірних питань диференційної діагностики БА та інших захворювань, які супроводжуються обструкцією дихальних шляхів, педіатричним пацієнтам призначають пробну базисну протизапальну терапію, ефективність якої дозволяє остаточно ідентифікувати діагноз.
Необхідно наголосити, що такий підхід має застосовуватись ще на первинній ланці надання медичної допомоги. Це означає, що сімейні лікарі та педіатри мають бути обізнаними щодо основних принципів ведення педіатричних пацієнтів із потенційним діагнозом БА. З метою досягнення високого комплаєнсу в лікуванні необхідно налагодити партнерські відносини у ланцюгу «пацієнт – сім’я – лікар». Індивідуальна робота лікаря із хворою дитиною та її родиною сприяє прихильності всіх суб’єктів до лікувального процесу та досягненню бажаного результату.
Першим етапом терапії БА є визначення факторів ризику захворювання та їх усунення. Після цього призначають базисну фармакотерапію, спрямовану на ліквідацію хронічного запального процесу, моніторинг та контроль БА. До переліку основних заходів ведення педіатричних пацієнтів із БА також входить лікування загострень та алерген-специфічна імунна терапія.
У зв’язку з тим, що у 40% дітей БА перебігає у легкій інтермітуючій формі, несвоєчасне виявлення захворювання та відсутність лікування призводять до розвитку хронічного обструктивного захворювання легень у молодому віці. Сьогодні існує дві основні стратегії лікування інтермітуючої БА: тривала базисна терапія і терапія за потребою. Вибір тактики ведення хворої дитини залежить від багатьох факторів (кількості епізодів і тяжкості симптоматики, відповіді на призначену терапію та ін.). Базисна протизапальна терапія включає ІГКС, антилейкотрієнові препарати, пролонговані β2-агоністи, антитіла до імуноглобуліну А.
Згідно з Уніфікованим клінічним протоколом первинної, вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги «Бронхіальна астма» (наказ МОЗ України від 08.10.2013 № 868), до базисної терапії також входять кромони та метилксантини. Сьогодні на фармацевтичному ринку України немає представників групи кромонів, через що ці препарати не застосовують у лікуванні БА. Що стосується метилксантинів, то широкий профіль побічних ефектів є підставою для відмови від застосування цих препаратів для пролонгованої базисної терапії у педіатричних пацієнтів.
Важливою умовою лікування БА є ознайомлення батьків із можливими побічними ефектами лікарських засобів. Саме цей захід є одним із ключових моментів для налагодження партнерських відносин між лікарем, пацієнтом та його сім’єю. Педіатр має викликати довіру у батьків і робити все можливе, щоб у рідних дитини не виникало сумнівів щодо коректності призначеного лікування. БА – це амбулаторне захворювання, і кожний випадок госпіталізації дитини є поразкою для педіатра. Тому існує необхідність у чіткому призначенні базисної терапії, обсяг якої залежить від тяжкості перебігу БА.
У випадку середньотяжкого і тяжкого перебігу захворювання обов’язковим є застосування ІГКС. Сьогодні серед пацієнтів та лікарів досі поширені елементи «стероїдофобії», що значно знижує комплаєнтність лікування. Згідно із результатами опитування лікарів, близько 84% респондентів вважають, що ІГКС впливають на ріст дитини, проте жодний із них не відзначав цей «побічний ефект» у своїй практичній діяльності.
Згідно із рекомендаціями Глобальної ініціативи з боротьби з бронхіальною астмою (GINA), препаратами вибору в лікуванні БА є ІГКС. Проте є альтернативний, та не менш ефективний, варіант лікування пацієнтів із легким перебігом БА, які не можуть або не хочуть приймати ІГКС через можливі побічні прояви, а також дітей із супутнім алергічним ринітом. Призначення антилейкотрієнових препаратів (монтелукасту) є альтернативою низьким добовим дозам ІГКС у дітей до 14 років.
На ефективність лікування БА впливає прихильність пацієнта та його сім’ї до лікування, що підтверджують результати клінічного дослідження, в якому взяли участь 227 дітей із легким та середньотяжким перебігом БА. Пацієнти бути розділені на дві групи. Дітям 1-ї групи призначили ІГКС, дітям 2-ї групи – препарати монтелукасту. Встановлено, що пацієнти 2-ї групи виконували рекомендації лікаря на 97% порівняно із пацієнтами 1-ї групи, в якій призначення були реалізовані тільки на 62% (F.M. Ducharme et al., 2012).
Отже, комплаєнтність лікування є важливою умовою його ефективності. Тому педіатр має обрати для дитини оптимальний із клінічної та економічної позицій лікарський засіб. Саме таким препаратом є Глемонт (фармацевтичної компанії «Гленмарк») із доведеною біоеквівалентністю оригінальному монтелукасту, який виготовляється відповідно до стандартів FDA.
У разі застосування комбінованої базисної терапії ІГКС та антилейкотрієновими препаратами діти хворіють на ГРЗ значно рідше. У зв’язку із широким діапазоном побічних ефектів ІГКС стратегія лікування БА переглянута у бік істотного зниження їх дози. При легкому і середньотяжкому перебігу БА терапію слід розпочинати з мінімальних, але ефективних доз ІГКС. За відсутності належного контролю БА на тлі гормональної монотерапії перед підвищенням дози ІГКС необхідно розглянути варіант комбінованого лікування із застосуванням ІГКС та антагоністів лейкотрієнових рецепторів. Якщо БА стартує з тяжкого нападу, одразу призначають високі дози ІГКС.
Що стосується застосування для лікування дітей з БА β2-агоністів тривалої дії, необхідно пам’ятати кілька основних правил: ці препарати використовують виключно у комбінації з ІГКС, неприпустиме їх застосування у період загострення БА, слід утримуватись від проведення тривалих курсів лікування.
Антагоністи лейкотрієнових рецепторів (зокрема препарат Глемонт) – це хороший резерв для педіатра, який дозволяє значно розширити діапазон терапевтичних можливостей, підвищити прихильність пацієнта до лікування, знизити ризик виникнення побічних ефектів від застосування ІГКС та досягти бажаного результату від призначеної терапії.
Із майстер-класом на тему «Алергічний риніт у дітей: сучасні аспекти лікування» виступила завідувач кафедри педіатрії № 1 Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, доктор медичних наук, професор Олена Миколаївна Охотнікова.
– Алергічний риніт (АР) – це IgE-опосередковане запальне захворювання слизової оболонки носа, яке розвивається під впливом алергенів. Типовими клінічними ознаками АР є свербіння у носі, іноді – у ділянці піднебіння і глотки, напади чхання, особливо вранці, водяниста ринорея, закладеність (блокада, обструкція) носа. Іноді до класичних симптомів приєднуються зниження нюху, смаку, а у деяких дітей – і слуху. Сьогодні у світі налічується близько 1 млрд хворих на АР, серед яких діти становлять 40%. Епідеміологічні дані щодо поширеності АР серед дитячого населення у розвинених країнах значно відрізняються від вітчизняних.
У США поширеність АР серед дітей становить 12-30%, у Західній Європі – 23-30%, в Україні – 5,2%. Така різниця між вітчизняною статистикою та даними інших країн демонструє високий рівень гіподіагностики АР в Україні.
У Швеції було проведено епідеміологічне дослідження (BAMSE) за участю 2916 дітей, в якому вивчали розвиток найбільш поширених алергічних захворювань у дітей: атопічного дерматиту, БА й АР – від народження і до 12-річного віку. На першому році життя ізольоване виникнення АР чи БА відзначають лише у 2% дітей. У 38% дітей віком до 1 року спостерігалася коморбідність БА з АР чи атопічним дерматитом, частота якої до 12-річного віку зростала до 67% (N. Ballardini et al., 2012).
Результати шведського дослідження – ще одне підтвердження того факту, що АР є складовою частиною алергічного (атопічного) «маршу» – природної послідовності клінічних проявів алергії, які з’являються у певні вікові періоди і зберігаються впродовж декількох років або протягом усього життя. Цей ланцюг починається із харчової алергії.
Наступними компонентами алергічного «маршу» є атопічний дерматит, АР, дитяча БА з АР і доросла БА з АР. Незважаючи на те що алергічний «марш» характеризується певною послідовністю клінічних проявів алергії, часто вони з’являються одночасно. Тому актуальною проблемою сучасної педіатрії є коморбідність алергічної патології у дітей. Саме вивченню коморбідності АР у дітей віком до 6 років було присвячене наше дослідження, проведе у 2016 р.
Згідно з отриманими даними, поєднання АР та БА виявлено у 14% дітей, БА й атопічного дерматиту – у 13%, АР та наявність факторів ризику розвитку БА – у 28%, одночасний розвиток АР, БА й атопічного дерматиту виявлено у 2% дітей. Ізольований АР діагностовано у 43% дітей.
Діти постійно перебувають в епіцентрі впливу різних алергенів. Розвиток АР можуть спровокувати близько 100 видів бактерій і рикетсій, 500 видів грибів, 500 видів вірусів, 200 видів гельмінтів, а також полютанти, пилок рослин, медикаменти, домашній пил, кліщі, харчові алергени, токсини, тютюновий дим, ксенобіотики.
Наслідком впливу алергенів є синтез медіаторів (гістаміну, простагландинів, кінінів, лейкотрієнів – ЛТС4, ЛТD4, ЛТЕ4, ейкозаноїдів, хемокінів), за допомогою яких активуються основні патофізіологічні механізми АР: стимуляція нервових закінчень, набряк слизової оболонки, синтез слизу. За пізню фазу алергічної реакції відповідають ейкозаноїди та хемокіни (И.В. Василевский и соавт., 2011).
АР у дітей характеризується розмаїттям симптомів. Клінічні прояви залежать від тривалості впливу алергенів (цілорічний або сезонний характер експозиції), віку дитини та характеру коморбідних захворювань. У ранньому віці АР може перебігати під маскою ГРІ чи ангіни, що є причиною діагностичних помилок і призначення неправильного лікування. Найчастішими наслідками недіагностованого АР є розвиток синуситів, отиту, полінозу, БА. Через недооцінювання методів алергодіагностики у дітей з АР часто застосовують непотрібні, а інколи і травматичні методи лікування: пункції гайморових пазух, аденотомії, повторні поліпектомії.
Щоб не допускати таких помилок і не пропустити можливі клінічні ознаки алергії, потрібно уважно спостерігати за дитиною. Наявність АР слід припустити у дітей із хронічним кашлем, який виникає в результаті постназального затікання слизу і подразнення гортані та глотки (G. Lack, 2001).
У педіатричних пацієнтів нерідко можна візуально зафіксувати прояви АР: «алергічний салют» (характерний рух при потиранні носа в напрямку знизу догори при свербежі), складка Денні – Моргана (поперечна складка посередині носа, яка виникає внаслідок «алергічного салюту»), постійно напіввідкритий рот, темні кола під очима (алергічне «сяйво»).
Сучасні методи алергодіагностики дозволяють встановити правильний діагноз у дітей з раннього віку. Зокрема, проведення шкірних прик-тестів можливе з 1-го місяця життя у тих дітей, у яких позитивна реакція проявляється еритемою, а не уртикарією, з 6-місячного віку можна ставити до 20 тестів, що дозоляє отримати чіткі результати (Дж. Менардо, 1998). Після верифікації діагнозу АР дитині призначають терапію.
Згідно з рекомендаціями Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA, 2010), як базисну терапію можна призначати інтраназальні глюкокортикоїди, кромони (протягом останніх років застосовуються значно рідше), антагоністи лейкотрієнів, неседативні Н1-антигістамінні препарати, деконгестанти для інтраназального (<10 днів) або перорального введення. Немедикаментозне лікування дітей при АР включає елімінацію алергенів та алергенспецифічну імунотерапію.
Призначення ефективної фармакотерапії є запорукою успіху лікування дітей з АР. Уваги педіатрів заслуговує препарат Гленспрей (виробництва фармацевтичної компанії «Гленмарк»). Мометазону фуроат у складі лікарського засобу володіє мінімальною системною біодоступністю порівняно з іншими глюкокортикоїдами для місцевого застосування – флутиказону пропіонатом, будесонідом, беклометазоном, дексаметазоном (А.В. Емельянов и соавт., 2004).
Оптимальним показником ефективності та безпечності препарату є визначення терапевтичного індексу – відношення загального бала ефективності до загального бала побічних дій. Серед глюкокортикоїдів для інтраназального застосування максимальний терапевтичний індекс отриманий для мометазону фуроату (T. Schafer et al., 2011).
Для порівняння безпечності та ефективності застосування препарату Гленспрей та оригінального мометазону фуроату у формі спрею для інтраназального використання було проведено дослідження за участю 120 пацієнтів з АР. Хворі були розділені на 2 групи: пацієнти 1-ї групи отримували препарат Гленспрей, 2-ї групи – оригінальний засіб мометазону фуроату.
Результати дослідження засвідчили, що на фоні терапії препаратом Гленспрей знижується вираженість основних симптомів АР (закладення носа, ринореї, свербежу, чхання), як і після застосування оригінального засобу мометазону фуроату (Н.М. Ненашева и соавт., 2016). Гленспрей можна використовувати для лікування дітей з АР віком від 2 років.
Ефективним препаратом для лікування сезонного АР у дітей з 12 років є дозований назальний спрей Гленспрей з азеластином виробництва компанії «Гленмарк». Азеластину гідрохлорид забезпечує тривалу протиалергічну дію за рахунок селективного антагонізму щодо Н1-гістамінових рецепторів та інгібування вивільнення хімічних медіаторів на ранніх і пізніх стадіях алергії. Цей компонент дозволяє зменшити вираженість проявів АР уже через 15 хв після застосування. Мометазону фуроат справляє виражений протизапальний ефект, зменшує кількість мастоцитів, базофілів і Т-лімфоцитів, інгібує продукцію IgE.
Для посилення контролю за респіраторною алергією потрібно одночасно впливати на верхні та нижні дихальні шляхи. З метою підвищення ефективності лікування при коморбідному перебігу БА й АР доцільним є застосування препарату Гленцет Едванс (компанії «Гленмарк»), який містить монтелукаст натрію у дозі, еквівалентній 10 мг монтелукасту, та 5 мг левоцетиризину дигідрохлориду.
Використання фіксованої комбінації активних речовин дозволяє одночасно вплинути на гістамінзалежні фази і лейкотрієнові шляхи запалення дихального тракту. Лікарський засіб Гленцет Едванс застосовується у дітей старше 15 років по 1 таблетці на добу протягом 14 днів для зменшення вираженості симптомів, пов’язаних із сезонним АР.
У пацієнтів із АР, БА та коморбідним перебігом БА й АР часто виникає потреба у тривалій протизапальній терапії, зокрема антилейкотрієновими препаратами. Достойним представником цієї фармакологічної групи є препарат Глемонт виробництва компанії «Гленмарк». На відміну від бронхолітиків і муколітиків, цей лікарський засіб володіє вираженим протизапальним ефектом, знижує частоту та тяжкість обструкції. Не менш важливою перевагою препарату Глемонт у разі його включення в терапію алергічних захворювань є зменшення професійного навантаження на лікаря.
Глемонт застосовують у дозі 4 мг 1 раз на добу у дітей віком 2-5 років та у дозі 5 мг – віком 5-14 років. Найменший курс лікування становить 3 міс. Виробництво препарату Глемонт проходить щорічний контроль FDA, що є безсумнівним підтвердженням його високої якості.
Отже, АР є важливою медико-соціальною проблемою. Сьогодні на українському фармацевтичному ринку представлені ефективні сучасні лікарські засоби для лікування дітей з алергічними захворюваннями, проте призначення терапії потребує верифікованого діагнозу. Тому у разі виникнення симптомів, які можуть вказувати на алергічну природу захворювання, необхідно своєчасно встановити коректний діагноз, щоб запобігти прогресуванню патології та розвитку ускладнень.
Підготувала Ілона Цюпа
Тематичний номер «Педіатрія» №2 (45), червень 2018 р.