Взаємодія сімейного лікаря та невролога: де межа компетенцій?

Інтегрований клініко-неврологічний огляд хворого – оптимізація роботи сімейного лікаря

Системний підхід до здоров’я хворого в мінливих умовах середовища існування, зокрема соціальних, є провідним концептуальним напрямом діяльності сімейного лікаря [1, 2].

Звісно, вирішення такої задачі потребує не тільки високої відповідальності, але й глибоких знань та практичних навичок з цілого переліку медичних спеціальностей, зокрема з неврології. Компетенції лікаря первинної ланки зазвичай асоціюють з терапією – за аналогією з фаховими завданнями дільничного терапевта. Натомість коло компетенцій сімейного лікаря суттєво ширше, оскільки саме він має забезпечувати цілісний підхід до хворого. Це щось принципово нове? Ні, холістичний підхід використовувався споконвіку – він є невід’ємною концепцією давньосхідної медицини. Також високої похвали за свою широку фахову компетентність заслуговували земські лікарі. Оскільки за останнє півстоліття чітко окреслилась тенденція до звуження спеціальностей і кількість їх зростала, більшість з них виглядають важкими для сприйняття та засвоєння у процесі комплексного обстеження хворого. Так само й застосування неврологічних знань та практичних навичок, як показує досвід, не налаштовує майбутніх сімейних лікарів оптимістично. Натомість згадаємо трохи історії. Незважаючи на те що неврологічні захворювання були відомі давно і описані у папірусах Давнього Єгипту ще за 2 тисячоліття до нашої ери, неврологія тривалий час належала до напряму внутрішніх хвороб (або до душевних), тому оцінка неврологічних порушень здійснювалась у межах загальноклінічного огляду пацієнта. Невропатологія (неврологія) як окрема та самостійна клінічна дисципліна виникла порівняно недавно – в 1862 році у Франції, коли в лікарні Сальпетрієр біля Парижа під патронатом лікаря Жана Шарко було відкрито відділення для лікування пацієнтів з неврологічними захворюваннями. В Україні перша кафедра неврології була створена в 1884 р. при медичному факультеті Харківського університету. В 1885 р. заснована кафедра неврології при Київському університеті. Саме накопичення знань у сфері нервових хвороб й умотивувало виділення неврології в окрему галузь.

Слід зазначити, що неврологічна підготовка (володіння теорією та практичними навичками) сімейного лікаря має суттєве обґрунтування, адже кожен патологічний стан в організмі людини формується не без залучення нервової системи (НС) – чи то первинне неврологічне захворювання, чи то соматична патологія та її неврологічне ускладнення, чи то функціональна стадія різних захворювань як прояв вегетативного дисбалансу. Всі феномени болю реалізуються НС, зокрема вазомоторні та больові компоненти запалення виразно представлені реакцією НС на ушкодження. В тісному функціональному зв’язку з НС перебуває й імунна система. Саме неврологічні захворювання належать до переліку найбільш інвалідизуючих, адже втрата або зниження керівної ролі НС над функціями організму може суттєво погіршити життєдіяльність та соціальну адаптацію. У зв’язку з цим правильна інтерпретація клінічних проявів та етіопатогенезу того або іншого захворювання значною мірою пов’язана з клінічною оцінкою стану НС, що й має бути забезпечено якнайраніше, ще на первинному обстеженні пацієнта, тобто сімейним лікарем.

Незважаючи на це, не згасають дискусії, чи варто лікарю на первинному прийомі пацієнта здійснювати оцінку стану НС та мати ще комплекс компетенцій, що раніше належали тільки вузьким спеціалістам? Чи може сімейний лікар забезпечити якісний огляд хворого? Спілкуючись з лікарями, що проходять післядипломне перепрофілювання, та інтернами, що отримували підготовку за фахом «загальна практика – сімейна медицина», які здебільшого навіть не приховують своє небажання робити неврологічний огляд через, на їх погляд, відсутність переконливої необхідності та брак часу (що зазвичай підкріплюється відсутністю володіння навичками неврологічного огляду та можливостями інтерпретації його результатів), є сенс пропонувати викладені далі аргументи. На просте питання, які скарги мають хворі на артеріальну гіпертензію (до речі, один із переважаючих контингентів на прийомі сімейного лікаря), слухачі без запинки відповідають – головний біль, запаморочення, шум у вухах, зниження пам’яті та працездатності. То до якого ж органа належать ці скарги? Дещо розгублено відповідають – до головного мозку… То якою ж має бути об’єктивізація стану пацієнта? Звісно, оцінка центральної нервової системи. Слід зауважити – відповідь дають самі лікарі. То чи не позбавлений логіки первинний огляд пацієнта, скарги якого є неврологічними, а об’єктивізація стану полягає переважно у вимірюванні артеріального тиску, що зазвичай і відбувається на прийомі дільничного терапевта (адже до його компетенцій не належить клініко-неврологічний огляд)? Відомо, що однакові цифри артеріального тиску можуть мати неоднаково пошкоджуючий вплив на мозок різних людей. Зазвичай раніше пацієнт спрямовувався дільничним терапевтом на консультацію до невролога, але дістається він туди здебільшого не одразу, а через 1-3 дні, здобувши талон, коли, наприклад, наслідки ішемії мозку під час гіпертонічного кризу вже здійснили ушкоджуючий вплив на нейрони, а нейропротекція призначена була не одразу. Стосовно економії часу: пацієнт після консультації у вузького спеціаліста повертається до дільничного терапевта (на повторний (!) прийом), коли останньому відводиться незавидна роль узгодити власні призначення та такі ж від колег, витративши час на пояснення схеми прийому усіх ліків, що нерідко загрожує й поліпрагмазією. На щастя, зустрічаються висококваліфіковані терапевти, які застосовують у своїй практиці оцінку неврологічних функцій, розуміючи, що без цього об’єктивізація стану хворого буде недостатньою (як мінімум перевіряють статику та координацію людини).

Інша справа з лікарями загальної практики, що мають у переліку своїх компетенцій і підготовку з неврології: після клінічної оцінки стану церебральних функцій хворому з гіпертонічною ішемією мозку разом з призначенням/корекцією антигіпертензивної терапії пропонується нейропротекція (англ. protection – захист), тобто призначаються ліки антигіпоксичної та трофічної дії щодо постраждалих від гіпоксії нейронів. В ідеалі такі призначення збалансовані, адже враховуються й супутні соматичні хвороби пацієнта, тому швидкий повторний прийом малоймовірний через комплексний підхід.

Поширена у практиці сімейного лікаря і невролога нозологія – біль в нижній частині спини (люмбалгія, люмбоішіалгія, попереково-крижовий радикуліт) – потребує диференційної діагностики, яку дозволяє здійснити саме неврологічний огляд, оскільки люмбоішіалгію успішно може подолати сімейний лікар, а радикуліти вже є компетенцією невролога.

Диференційна діагностика різних больових синдромів, раннє виявлення нейроінфекційних та нейроендокринних ускладнень, без сумніву, більш доцільними є на первинному огляді, коли лікар може виявити менінгеальні та інші патологічні знаки у хворих з інфекцією. Наприклад, порушення чутливості у дистальних відділах кінцівок можуть бути одними з небагатьох клінічних симптомів цукрового діабету, що обґрунтовує вчасне спрямування пацієнтів до відповідних лікарів-спеціалістів.

Чи не забере на себе левову частку роботи невролога сімейний лікар? І де межа компетенцій лікаря загальної практики та невролога? Ці питання є актуальними і викликають багато дискусій серед лікарів різних спеціальностей. Оскільки не викликає сумніву перевантаженість лікарів-неврологів поліклінік, коли певна частка візитів пацієнтів є недостатньо обґрунтованими і у невролога не вистачає часу на складних у діагностичному плані пацієнтів, саме комплексний клінічний огляд і диференціація компетенцій ще на первинному рівні є ефективними та доцільними. У яких же випадках хворий має спрямовуватися сімейним лікарем до невролога? Якщо негостро виник новий вогнищевий неврологічний синдром або погіршились прояви старого, якщо виявлені органічні зміни, що потребують спеціального стаціонарного лікування. При  виникненні гострого дефіциту неврологічних функцій – негайно у спеціалізований стаціонар.

Отже, оскільки серед усіх навичок та теоретичних знань, що мають опанувати сімейні лікарі, саме клініко-неврологічний огляд та інтерпретація його результатів викликають суттєве занепокоєння щодо засвоєння та витрати суттєвої кількості часу на його проведення, що виявило опитування лікарів [3], ми поставили за мету розробити оптимальну схему інтегрованого, тобто вбудованого в загальноклінічний та соматичний огляд, клінічного неврологічного обстеження.

Як було зазначено, обґрунтуванням для проведення сімейним лікарем неврологічного огляду є той факт, що саме ускладненнями з боку НС досить рано проявляються найпоширеніші захворювання сучасності (артеріальна гіпертензія, атеросклероз, цукровий діабет тощо), які найчастіше призводять до інвалідності та підвищують показники смертності. Тому результати клініко-неврологічного огляду дозволяють виявити вторинні та первинні патологічні зміни з боку НС, оцінити ступінь прогресування патології та/або ефективність лікувально-профілактичних заходів.

Ключові вектори формування послідовної лінії клінічного мислення лікаря значною мірою базуються на правильній оцінці перших об’єктивних показників стану здоров’я пацієнта. Тому навіть те, як людина заходить до кабінету лікаря, несе в собі надзвичайно багато інформації, від правильної інтерпретації якої може залежати встановлення первинного діагнозу [3, 5-7].

Отже, неврологічний огляд розпочинається саме з тієї миті, коли пацієнт щойно відчинив двері до кабінету лікаря, а ще точніше – коли ще намагається її відчинити. Як саме – обережно, впевнено, рвучко, ледь-ледь тощо – також може мати певне клінічне значення.

Перше враження при погляді на людину як на особистість з можливими душевними або фізичними стражданнями формує вираз обличчя хворого, з яким зазвичай корелюють когнітивні показники – інтелект, розумова та психічна діяльність тощо. Водночас є й винятки: у разі наслідків травм кісткових та м’язових утворень обличчя та оперативних втручань у цій ділянці. Також у частини хворих з дитячим церебральним паралічем рівень інтелекту може не відповідати зовнішнім даним.

Такі ознаки, як хода та статура пацієнта, несуть в собі надзвичайно багато інформації як щодо неврологічних, ортопедичних, так і щодо соматичних змін в організмі людини.

Як саме пацієнт вмощується на стільці біля лікаря при ортопедичних вадах, патології периферійних нервів, нервово-м’язових захворюваннях, може бути важливим показником для встановлення попереднього клінічного діагнозу.

Розташування хворого на стільці біля робочого столу лікаря дозволяє розгледіти особливості будови обличчя, його фізичні вади, симетричність/асиметричність, колір та дефекти шкіри.

Збір скарг має розпочинатись з питання: «Що вас привело до мене / в лікарню?», адже ми не раз стикались з відповіддю – «Нічого…» А виявляється, що привело його в лікарню переконання близьких або, наприклад, напад (судинний, судомний, панічний тощо) в анамнезі – і на сьогодні людину, дійсно, нічого не турбує. Має бути градація скарг – від найбільш значущих з позиції хворого (що може не збігатися з баченням лікаря) до найменш важливих. Слід визначити взаємозв’язок скарг між собою та з даними анамнезу [4].

Дослідження анамнезу хвороби пацієнта дозволяє виявити причинно-наслідковий зв’язок між ймовірним етіологічним чинником та патологічними змінами, в тому числі визначити, з’явилися ці зміни вперше чи вони вже були раніше. Якщо об’єктивні та суб’єктивні неврологічні симптоми виникли раніше поточних скарг, слід визначити їхню динаміку, що може залежати від прогресування основного захворювання, ко- або поліморбідності, шкідливих звичок, відсутності або неадекватності лікування, його побічних ефектів.

При виявленні причинно-наслідкового зв’язку з іншими захворюваннями слід брати до уваги вірогідність первинного ураження НС (інфекція, травма, вроджена аномалія тощо). Клінічні зміни в НС також можуть бути ускладненням інших захворювань (наприклад, полінейропатія при діабеті, інсульт при серцевій аритмії, дисциркуляторна енцефалопатія при артеріальній гіпертензії тощо). Крім того, скарги можуть характеризувати нейрогенні соматичні синдроми (наприклад: гіпоталамічний синдром, вертеброгенні вегетативні соматичні синдроми – кардіалгії, дискінезії шлунково-кишкового тракту тощо).

Саме лікар первинної ланки може найкраще оцінити на відміну від лікарів інших спеціальностей сімейний анамнез та анамнез життя хворого. Обов’язково береться до уваги психологічний стан у сімейних стосунках пацієнта, особливості харчування та способу життя, шкідливі звички, спадкові захворювання, генетична схильність. Зважаючи на мультифакторіальний характер більшості захворювань, у кожному конкретному випадку слід оцінити внесок внутрішніх і зовнішніх чинників, що надалі стане основою індивідуальної профілактичної програми для пацієнта.

Під час збору скарг та анамнезу слід оцінити особливості мови пацієнта – розуміння зверненої мови, логіку та моторику мовлення, артикуляцію, а також голос (осиплість, хрипіння, свистіння тощо). Стан мови відображує когнітивні та комунікативні функції, тобто мозкову діяльність, а також оториноларингологічні проблеми, опосередковано – соматичні зміни (бронхіальна астма, серцева недостатність). Порушення мови може бути проявом вогнищевого ураження ЦНС.

Важливе значення має дослідження екстероцептивних функцій – зору, слуху, нюху, смаку, стан яких прямо або опосередковано визначається в перші хвилини спілкуванням з хворим. Вони можуть нести інформацію як безпосередньо про cтан відповідного органа (око, вухо, носова та ротова порожнини), так і про відповідні черепні нерви та мозкові функції. Тобто правильне трактування порушень має базуватись, окрім неврологічного, на результатах офтальмологічного та оториноларингологічного досліджень, що до певної міри також є компетенцією сімейного лікаря. Крім суб’єктивних скарг, об’єктивними проявами зазначених порушень є прислухування, придивляння з мруженням очей та нахилянням голови або відсторонення об’єкта, що розглядається, тощо.

Подальший огляд обличчя пацієнта дозволить, окрім шкірних та опосередкованих соматичних змін, визначити стан черепної іннервації. Оцінюючи величину очних щілин, об’єм та синхронність рухів очних яблук, стан конвергенції, наявність/відсутність ністагму та випадіння полів зору, стан зіниць, отримується уявлення щодо групи окорухових та зорового нервів, вегетативного забезпечення органа зору. Також, дивлячись в очі пацієнту, лікар насамперед оцінює ступінь вистояння очних яблук. Надмірна їх опуклість може бути ознакою гіпертиреозу, асиметричне западання (енофтальм) поряд з міозом та звуженням очної щілини вказує на синдром Горнера – ураження цілеоспінального центра, а однобічне більше від норми вистояння очного яблука – на синдром Пті, що відбувається через подразнення симпатичного нерва. За рахунок підвищення тонусу м’язів очного дна очне яблуко дещо випинається, що зазвичай супроводжується однобічною цефалгією (задньошийний симпатичний синдром), і такі стани пацієнт нерідко називає мігренню. Наступний показник – колір склери та райдужки ока, що несуть у собі інформацію про офтальмологічні, соматичні та неврологічні проблеми: гіперемія склер при кон’юнктивіті, іктеричність при гепатитах, синявість склери при сполучнотканинній дисплазії, звивистість та розширення судин кон’юнктиви при цереброваскулярній недостатності, кільце Кайзера на райдужці (ірисі) при гепатолентикулярній дегенерації, «стареча» дуга на ірисі при атеросклерозі тощо. Кожен з цих об’єктивних симптомів потребує цілеспрямованого дослідження інших ознак із формуванням певного синдрому як основи попереднього клінічного діагнозу.

Логічним є почергове дослідження структур обличчя і голови, тому пальпація точок виходу трійчастого нерва має перейти до пальпації ділянок виходу потиличних нервів, далі – лімфовузлів (навколовушних, підщелепних та шийних), слинних та щитоподібної залоз. Болючість точок виходу трійчастого нерва може вказувати на синусити та стоматологічні проблеми, що потребує подальших спеціальних досліджень та консультацій спеціалістів другого рівня медичної допомоги.

Огляд структур порожнини рота розпочинається з огляду язика, під час якого асиметрія його розташування (девіація), гіпотрофія та фасцикулярні посмикування вказують на органічні зміни нервової системи. Велике значення має колір. Різні типи нальоту на язиці потребують досліджень травного тракту, імунної системи; блідість язика та слизових відображають гематологічні зміни. Синявість язика часто залишається клінічно недооціненою, хоча цей колір є достовірним свідченням венозної дисциркуляції в порожнині черепа (звісно, якщо пацієнт не наївся, скажімо, чорниці або чогось подібного). Поклавши шпатель на корінь язика, лікар може заодно оцінити ковтальний рефлекс, водночас констатувати симетрію/асиметрію піднебінних дужок та язичка. Слід при цьому оцінити фонацію у пацієнта. Відхилення від норми цих показників вказує на патологію каудальної групи черепних нервів різної етіології. Разом з явищами гіперемії, набряку асиметрія може свідчити про запалення, зокрема паратонзилярний абсцес, тому огляд мигдалин, задньої стінки глотки з виявленням явищ запалення, різних типів нальоту, нагноєнь будуть визначальними щодо подальшої тактики лікаря первинної ланки та спрямування пацієнта на відповідний другий рівень медичної допомоги.

Подальша оцінка статури людини після її роздягання та виявлення фізичних ортопедо-травматологічних вад невід’ємна від вертеброневрологічного огляду, адже найпоширеніші розлади периферійної нервової системи є залежними саме від стану хребта. Дослідження тіла людини має супроводжуватися оглядом та пальпацією м’язів, кісткових утворень, в тому числі суглобів. Важливе клінічне значення мають гіпотрофії та ущільнення, гіпо- та гіпертонус м’язів, фасцикулярні посмикування тощо. Дослідження паравертебральних м’язів дозволяє отримати непряме уявлення про сегментарне вегетативне забезпечення тих чи інших внутрішніх органів. Проводяться проби на виявлення ранніх проявів сколіозу. Далі роздягненій людині проводять аускультацію серця та легень, перкусію за необхідністю. Отримана інформація формує обґрунтовану думку сімейного лікаря щодо можливого подальшого направлення пацієнта на другу ланку медичної допомоги.

Досліджується м’язова сила, сухожилкові та періостальні рефлекси кінцівок, визначаються патологічні рефлекси. У разі сумніву – проба на прихований парез. Обов’язково пропонуються додаткові питання пацієнту, що допомагають інтерпретувати виявлені відхилення від норми.

В стоячому положенні пацієнту зручно запропонувати проби на статику та координацію – позу Ромберга та пальце-носову пробу (ПНП). Водночас з оцінкою статики та координації при виконанні ПНП звертається увага на можливе тремтіння пальців, акрогіпергідроз, блідість, мармуровість або гіперемію кистей витягнутих рук. При похитуванні пацієнта пропонується проба на оцінку статики з навантаженням.

Наступна команда пацієнту – лягти на кушетку обличчям вгору. Оглядається живіт, його симетричність, оцінюється шкіра, підшкірна жирова клітковина та підшкірна венозна сітка кінцівок та тулуба, наявність/відсутність набряків. У цьому положенні визначається стан поверхневої та глибокої чутливості, черевні, патологічні, менінгеальні рефлекси, колінно-п’яткова координаторна проба, симптоми натягу, дермографізм. Після цього пальпується живіт, у тому числі в положенні на боці, для виявлення патології травного тракту, селезінки та сечовидільної системи.

Варто звернути увагу на те, що у положенні лежачи так само можна проводити неврологічний огляд – оцінювати стан черепних нервів, сухожилкових та періостальних рефлексів. У такому випадку доцільним буде попереднє прослуховування серця та легень, а проведення решти обстежень, окрім пози Ромберга та більшої частини вертеброневрологічних досліджень, – в положенні лежачи. Вибір переважного положення хворого залежить від низки факторів – стану пацієнта, умов, особистого уподобання лікаря тощо. Головним є принцип інтеграції неврологічного огляду в загальноклінічний, що дозволить суттєво скоротити час обстеження, отримати більш повну системну інформацію щодо стану пацієнта [3-5, 7].

Висновки

Отже, клініко-неврологічний огляд у практиці сімейного лікаря має величезне практичне значення, що дозволяє отримувати цілісне уявлення про стан пацієнта, вчасно надавати медичну допомогу, чітко розмежовувати власні функції та невролога, а також інших спеціалістів. Тактика лікаря загальної практики щодо визначення неврологічних змін має включати такі складові:

• неврологічний огляд у складі комплексного клінічного огляду, який розпочинається вже тієї миті, коли хворий перетнув поріг кабінету лікаря (а ще точніше – коли тільки відчиняє двері);
• визначення наявності та ступеня відхилень функцій НС від норми та їхня інтерпретація;
• збір анамнезу, визначення причинно-наслідкового зв’язку, в тому числі визначення, чи ці зміни з’явилися вперше або вони вже були раніше;
• якщо об’єктивні та суб’єктивні симптоми виникли раніше, слід визначити їхню динаміку, що може залежати від прогресування основного захворювання, ко- або поліморбідності, шкідливих звичок, відсутності або неадекватності лікування, його побічних ефектів;
• планування подальшої тактики ведення хворого (характер додаткових обстежень, визначення показань до скерування або обґрунтування відмови від скерування на другу ланку медичної допомоги);
• пояснення пацієнтові характеру проблеми, можливих ускладнень патології, обговорення лікування та профілактичних заходів (позбавлення шкідливих звичок, чітке виконання лікарських призначень тощо), а також визначення безпосередньої ролі самого пацієнта у їхньому виконанні.

Список літератури знаходиться в редакції.

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 7 (428), квітень 2018 р.