0 %

Роль инозина, L-аргинина и L-карнитина в кардиометаболической терапии

29.08.2018

Статья в формате PDF

В настоящее время не вызывает сомнений постулат, что сокращающееся сердце остро нуждается в биологическом топливе – аденозинтрифосфате (АТФ). Метаболическая коррекция при сердечно-сосудистых заболеваниях является аргументированным подходом с точки зрения патофизиологии [1]. Под метаболической терапией (МТ) в кардиологии понимают улучшение энергетического метаболизма в сердечной мышце путем фармакологического управления процессами образования и переноса энергии на уровне кардиомиоцитов без влияния на коронарный кровоток и системную гемодинамику. Принципиально можно выделить два основных направления МТ – оптимизацию процессов образования и расхода энергии, а также нормализацию баланса между интенсивностью свободнорадикального окисления и антиоксидантной защитой [2].

Ведущие клиницисты и эксперты-фармакологи уделяют особое внимание различным способам увеличения концент­рации АТФ в кардиомиоцитах, в том числе посредством потребления пищевых продуктов или биологических добавок, богатых микронутриентами, необходимыми для эффективного сокращения и расслабления миокарда.

К сожалению, оценка влияния микронутриентов на метаболизм миокарда проводилась достаточно редко и ограничивалась одним компонентом. Однако на протяжении ряда последних лет отмечается значительный прогресс в изучении эффективности МТ, появились новые данные доказательной медицины, подтверждающие целесообразность использования метаболиков.

Основным источником АТФ в сердечной мышце являются жирные кислоты и углеводы. Однако превращение этих макро­нутриентов в биологическую энергию (АТФ) возможно только при наличии таких микронутриентов, как коэнзим Q10, тиамин, рибофлавин, L-карнитин, таурин, L-аргинин и другие аминокислоты, функционирующих в виде основных кофакторов синтеза и транспорта АТФ, а также веществ, поддерживающих физиологические функции сердца (инозин) [3].

Данные доказательной медицины убедительно свидетельствуют, что метаболическую терапию при кардиоваскулярных заболеваниях следует направлять на восстановление запасов L-карнитина, L-аргинина, инозина.

Инозин (рибоксин) широко применяется в МТ, обладает антигипоксическими и антиаритмическими свойствами. Предшественник АТФ инозин принимает участие в обмене глюкозы и способствует активации метаболизма в условиях гипоксии и отсутствия или недостатка АТФ. Считается, что инозин активирует метаболизм пировиноградной кислоты, необходимой для обеспечения нормального процесса тканевого дыхания, и способствует активации ксантиндегидрогеназы. Рибоксин стимулирует сократительную активность миокарда, способствует его расслаблению во время диастолы, улучшает регенерацию тканей сердца и коронарное крово­обращение.

Инозин благодаря своим противовоспалительным, анаболическим, метаболическим, антигипоксическим и антиаритмическим свойствам принимает участие в регуляции многих физиологических процессов в организме. В настоящее время известно, что инозин обладает положительным инотропным эффектом, улучшает сократительную функцию сердца за счет силы сердечных сокращений и минутного объема кровообращения [4], а также отрицательным хронотропным эффектом [5]. При этом он имеет свойства органопротектора (в том числе кардиопротектора), ограничивая стрессовые и гипоксические повреждения [6]. Органопротекторный эффект инозина в критических ситуациях частично связывают с его способностью увеличивать в эритроцитах продукцию 2,3-дифосфоглицерата, способствующего увеличению диссоциации оксигемоглобина и отдачи кислорода тканям.

Учитывая универсальность анаболического действия инозина, а также тот факт, что после введения в организм он преимущественно накапливается в миокарде, почках, печени и скелетных мышечных волокнах, являясь источником энергии и обеспечивая органопротекцию, можно предположить, что он незаслуженно забыт.

L-карнитин представляет собой аминокислоту, которая синтезируется в организме и принимает активное участие в метаболизме и функционировании митохондрий. В организме человека содержится 15-20 г карнитина, большая часть которого (>95%) локализована в скелетной мускулатуре; эта аминокислота поступает в организм с пищей, преимущественно из мясных и молочных продуктов.

Во время голодания и после употребления большого количества жирной пищи доля карнитина, подвергающаяся ацилированию в печени и ­почках, значительно увеличивается, и наоборот, ­употребление ­большого количества углеводов вызывает быстрое снижение уровня ацетил-L-карнитина в печени. L-карнитин считается условно незаменимым микронутриентом; в последние годы в зарубежной литературе активно ­используется термин ­«функциональный дефицит карнитина», который применяется для описания аномальных клинических проявлений, корригируемых приемом этой аминокислоты.

В 2013 г. был опубликован систематический обзор 13 контролируемых исследований, включавших в общей сложности 3629 пациентов, который показал, что применение L-карнитина приводит к достоверному снижению смертности от любых причин и с высокой степенью достоверности – к уменьшению частоты возникновения желудочковых аритмий (ЖА) и развития стено­кардии.

Потенциальный механизм, лежащий в основе положительного действия L-карнитина при сердечно-сосудистой патологии, является многофакторным и может частично быть связан со способностью данного вещества улучшать энергетический метаболизм в митохондриях кардиомиоцитов за счет усиления транспорта длинноцепочечных жирных кислот из цитозоля в митохондриальный матрикс, где происходит β-окисление. Более того, L-карнитин оказывает благоприятное действие на ремоделирование левого желудочка (ЛЖ), приводя к значительному снижению его объема после острого инфарк­та миокарда (ОИМ) [7].

L-карнитин широко используется для лечения разно­образной кардиологической патологии. Он снижает частоту ЖА после ОИМ, что может частично объяснять отмеченное в исследовании Carnitine Ecocardiografia Digitalizzata Infarto Miocardico 2 (CED-IM 2) снижение смертности на 39% в первые 5 дней при применении данного препарата (27 против 44 случаев, относительный риск – ОР – 0,61; 95% доверительный интервал – ДИ – 0,37-0,98; р=0,041) [8].

В недавно опубликованном метаанализе 17 рандомизированных клинических исследований (n=1625), в которых приняли участие пациенты с сердечной недостаточностью (СН), показано, что включение L-карнитина в схему терапии способствует повышению общей эффективности лечения (отношение шансов – ОШ – 3,47; р<0,01), увеличению фракции выброса ЛЖ  (взвешенная разность средних – ВРС – 4,14%; р<0,01), ударного объема (ВРС 8,21 мл; р=0,01), сердечного выброса (ВРС 0,88 л/мин; р<0,01), отношения скорости заполнения желудочков в ранней и поздней фазах (ВРС 0,23; р<0,01).

Авторы метаанализа (X. Song et al., 2017) подчеркнули, что введение L-карнитина ассоциировалось со статистически значимым снижением сывороточной концентрации мозгового натрийуретического пептида (ВРС -124,60 пг/мл; р=0,01), N-терминального фрагмента мозгового натрийуретического пептида (ВРС -510,36 пг/мл; р<0,01), а также уменьшением конечно-систолического диа­метра ЛЖ (ВРС -4,06 мм; р<0,01), конечно-диа­столического размера ЛЖ (ВРС -4,79; р<0,01), конечно-систолического объема ЛЖ (ВРС -20,16 мл; 95% ДИ от -35,65 до -4,67; р<0,01).

Эти данные указывают на то, что L-карнитин может снижать смертность от любых причин, а также частоту возникновения ЖА и развития стенокардии у пациентов с ОИМ. В ряде исследований выявлено, что L-карнитин способствует снижению уровня триглециридов, общего холестерина, холестерина липо­протеинов низкой плотности [9]. L-карнитин эффективно нивелирует клинические проявления СН, улучшает функцию сердца и имеет хорошую переносимость.

L-аргинин – условно незаменимая аминокислота. ­L-аргинин необходим для синтеза белков и некоторых биологически важных молекул, таких как орнитин, пролин, креатин, агмантин. Эта аминокислота является субстратом для фермента, отвечающего за синтез оксида азота (NO).

Последний образуется в эндотелиоцитах и отвечает за релаксацию гладкой мускулатуры и снижение артериального давления (АД). «Любое улучшение эндотелиальной функции будет способствовать предотвращению кардиоваскулярной патологии»,  – считают М. McRae и соавт. Установлено, что L-аргинин уменьшает адгезию лейкоцитов к эндотелию, снижает агрегацию тромбоцитов, уровень эндотелина в крови, увеличивает эластичность стенок артерий.

Недавно опубликованный обзор результатов 7 метаанализов убедительно продемонстрировал преимущества назначения ­L-аргинина больным артериальной гипертензией: прием данной ­аминокислоты способствовал уменьшению ­систолического и диастолического АД на 2,2-5,4 и 2,7-3,1 мм рт. ст. соответственно [14].

Кроме того, использование L-аргинина у беременных с гестационной гипертензией также сопровождалось снижением уровня диастолического АД на 4,9 мм рт. ст. Авторы обзора особо отметили, что применение L-аргинина позволило сократить длительность стационарного лечения пациентов, перенесших оперативное вмешательство.

В ряде рандомизированных исследований у пациентов с ишемической болезнью сердца были выявлены положительные эффекты L-аргинина: увеличение переносимости физической нагрузки и снижение агрегации тромбоцитов [10], снижение функционального класса стенокардии, нормализация АД, улучшение качества жизни [11]. Результаты многочисленных исследований последних лет свидетельствуют о возможности эффективного и безопасного применения свойств L-аргинина как активного донатора NO в клинической практике при сердечно-сосудистых заболеваниях.

Чрезвычайно важно, чтобы пациентам с сердечно-­сосудистыми заболеваниями прежде всего были обязательно назначены жизнеспасающие средства – препараты базисной терапии. Но также не следует забывать о МТ, которая, с одной стороны, поможет оптимизировать энергообмен миокарда, повышая его жизнеспособность, а с другой – обеспечит анти­оксидантный эффект, что крайне важно для нормального метаболизма [13].

! На отечественном рынке появился долгожданный комп­лекс нутриентов Таникор (ACINO, Швейцария), одна капсула которого содержит сбалансированный состав необходимых компонентов для полноценного функционирования сердечно-сосудистой системы: 300 мг ­L-аргинина, 100 мг L-карнитина и 50 мг инозина [12].

Таникор может быть рекомендован в качестве диетической добавки к рациону питания, как дополнительный источник инозина, L-аргинина и L-карнитина, способствует нормализации функционального состояния обмена веществ при общей терапии сердечно-сосудистых заболеваний в анамнезе, гиперхолестеринемии и эндокринологических нарушений.

Нутрицевтик может применяться в комплексе мер для стимуляции энергообеспечения в клетках и содействия нормализации обмена веществ при различных патологических состояниях, для снижения концентрации свободных радикалов, обеспечения сохранности органелл и клеточных мембран [12].

Литература

1.    Резван В.В., Васильева И.С. Роль метаболической терапии в со­временной кардиологии // РМЖ. – 2016. – № 19. – С. 1276-1280.
2.    Житникова Л. М. Метаболическая терапия, или кардиоцито­протекция как необходимый компонент комбинированной терапии сердечно-сосудистых заболеваний // РМЖ. Кардиология. – 2014. – № 4. – С. 137-143.
3.    Ueland T., Svardal A., Øie E., Askevold E.T., Nymoen S.H., Bjørndal B., Dahl C.P., Gullestad L., Berge R.K., Aukrust P. Disturbed carnitine regulation in chronic heart failure – increased plasma levels of palmitoyl-carnitine are associated with poor prognosis. Int. J. Cardiol. 2013; 167: 1892-9.
4.    Czarnecki W., Noble M. I.M. Mechanism of the inotropic action of inosine on canine myocardium // Cardiovascular Research. – 1983. – Vol. 17, Issue 12. – P. 735-739.
5.    Hoffmeister H.M., Betz R., Fiechtner H., Seipel L. Myocardial and circulatory effects of inosine // Cardiovascular Research. – 1987. – Vol. 21, № 1. – P. 65-71.
6.    Szabo C., Stumpf N., Radovits T. et al. Effects of inosine on reperfusion injury after heart transplantation // European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. – 2006. – Vol. 30. – P. 96-102.
7.    Dinicolantonio J.J., Lavie C. J., Fares H. et al. L-Carnitine in the Secondary Prevention of Cardiovascular Disease: Systematic Review and Meta-analysis. Mayo Foundation for Medical Education and Research Mayo Clin. Proc. 2013.
8.    Rizzon P., Biasco G., Di Biase M. et al. High doses of L-carnitine in acute myocardial infarction: metabolic and antiarrhythmic effects //Eur. Heart J. 1989; 10 (6): 502-508.
9.    Губергриц Н.Б. и соавт. L-карнитин: от биохимических свойств к клиническому применению // Сучасна гастроентерологія. – 2012. – № 2 (64).
10.Созыкин А.В., Ноева Е. А., Балахонова Т. В. и др. (2000). Влияние L-аргинина на агрегацию тромбоцитов, функцию эндотелия и толерантность к физической нагрузке у пациентов со стабильной стенокардией напряжения. Тер. архив, 72 (8): 24-27.
11.Palloshi A., Fragasso G., Piatti P. et al. (2004). Effect of oral L-arginine on blood pressure and symptoms and endothelial function in patients with systemic hypertension, positive exercise tests, and normal coronary arteries. Am.  J. Cardiol, 93 (7): 933-95.
12.Инструкция по использованию препарата Таникор.
13.Егорова М.С., Гармаш Ю. Ю. Современные цитопротекторы ­(антигипоксанты, антиоксиданты): в чем феномен популярности в кардиологии и неврологии? УМЧ. 1 (117) – I/II 2017.
14.McRae M. P. Therapeutic Benefits of l-Arginine: An Umbrella Review of Meta-analyses. J. Chiropr. Med. 2016 Sep; 15 (3): 184-189.

UA-TANI-PUB‑042018-001

Тематичний номер «Кардіологія, Ревматологія, Кардіохірургія» № 3 (58) червень 2018 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Кардіологія

25.04.2019 Кардіологія Функціональна діагностика: звертаємося до підручника

Редакція медичної газети «Здоров’я України», тематичного номера «Кардіологія. Ревматологія. Кардіохірургія» продовжує знайомити наших читачів із ґрунтовним і детальним підручником «Функціональна діагностика» за редакцією доктора медичних наук, професора О.Й. Жарінова, доктора медичних наук, професора Ю.А. Іваніва та кандидата медичних наук, доцента В.О. Куця. Пропонуємо вашій увазі розділ «Суправентрикулярні тахікардії»....

25.04.2019 Кардіологія Реперфузионное повреждение миокарда: стратегия медикаментозной терапии

Ущерб, нанесенный сердечной мышце при остром инфаркте миокарда (ИМ), является результатом двух процессов: ишемии и последующей реперфузии (Ibanez B., Heusch G., 2015). Реперфузионное повреждение – ​синдром, возникающий вследствие восстановления коронарного кровотока в ишемизированной зоне и характеризующийся миокардиальной, электрофизиологической и/или сосудистой дисфункцией (Ватутин Н. Т. и соавт., 2013)....

25.04.2019 Кардіологія Ішемічна хвороба серця та еозинофільний гранулематоз із поліангіїтом

Ішемічна хвороба серця (ІХС) займає провідне місце серед причин втрати працездатності та смертності у світі, особливо в економічно розвинених країнах. Так, за даними Американської асоціації серця (AHA) та Американської асоціації інсульту (ASA), ІХС є головною причиною смертності серед усіх серцево-судинних захворювань (ССЗ) у 43,8% випадків, інсульт – ​16,8%, серцева недостатність (СН) – ​9,0%, артеріальна гіпертензія (АГ) – ​9,4% та інші ССЗ – ​17,9%. ІХС призводить до 1 із 7 смертей у США [57]....

25.04.2019 Кардіологія Фармакотерапия артериальной гипертензии: обновленные рекомендации Европейского общества гипертензии и Европейского общества кардиологов

В 2018 г. Европейское общество гипертензии (ESH) и Европейское общество кардиологов (ESC) представили обновленные рекомендации по ведению пациентов с артериальной гипертензией (АГ). Как указывают авторы B. Williams et al. (European Heart Journal, 2018; 39 (33): 3021-3104), основные новации призваны усовершенствовать существующие методы диагностики и тактики терапии АГ, сделать их практичнее, проще, эффективнее. Изменилась ли стратегия лечения АГ? Кому рекомендована фармакотерапия? Как добиться эффективного контроля АД?...