Положення фінського клінічного протоколу щодо медикаментозної терапії АГ для амбулаторної практики і викладання сімейної медицини

Фінський клінічний протокол щодо медикаментозного лікування при артеріальній гіпертензії (АГ) визначає основні положення про фактори, які слід враховувати, приймаючи рішення щодо призначення медикаментів: тяжкість гіпертензії, наявність ураження органа-мішені, супутні захворювання і призначені лікарські засоби, персональні дані (вік, стать), вартість ліків, доказовість щодо прогнозу.

Студенти VI курсу повинні засвої­ти, що за допомогою препаратів першої лінії (табл.) досягається середнє зниження артеріального тиску (АТ) відповідно до еквівалентних доз (інгібіторів ангіотензинперетворювального ферменту (ІАПФ), блокаторів рецепторів ангіотензину ІІ (БРА), бета-блокаторів, діуретиків і блокаторів кальцієвих каналів – БКК). У малих дозах усі ці засоби добре переносяться, лікування ними знижує часто­ту серцево-судинних подій (рівень доказів А). Побічні ефекти, особливо діуре­тиків, бета-блокаторів та БКК, частіше пов’язані з прийомом більш високих доз.

Також АТ можна знизити за допомогою інгібітора реніну аліскірену, антагоністів альдостерону, альфа-блокатора празозину, центрально діючого клонідину та моксонідину, які регулюють роботу симпатичної нервової системи; однак немає наукових доказів їх впливу на серцево-судинні події (препарати 2-ї лінії).

Основними положеннями протоколу для первинної медичної допомоги (ПМД) є такі: ефективність і переносимість лікарських засобів можна покращити, використовуючи комбінацію кількох препаратів у малих дозах; комбінація двох препаратів знижує АТ ефективніше, ніж подвоєння дози одного препарату; більшість пацієнтів потребують комбінації ліків, щоб досягти мети лікування; лікування починається безпосередньо з комбінації лікарських засобів (2-4 препарати) у пацієнтів з високим ступенем ризику та при значному підвищенні АТ (>180/110 мм рт. ст.).

Клінічний протокол, який дає розуміння європейських доказових підходів до лікування АГ, визначає основні моменти щодо антигіпертензивних препаратів 1-ї лінії. Це важливо засвоїти в субординатурах у ході практичних занять.

ІАПФ

ІАПФ є найбільш прийнятним початковим лікарським препаратом у багатьох групах пацієнтів. ІАПФ дуже ефективні, коли концентрація реніну в плазмі висока, наприклад при тривалому застосуванні сечогінного засобу. Супутній прийом БКК або діуретика значно підвищує ефективність терапії ІАПФ. У пацієнтів із цукровим діабетом або захворюванням нирок антигіпертензивне лікування завжди має включати ІАПФ або БРА. ІАПФ покращують загальний ­прогноз в осіб з атеросклерозом, тому як антигіпертензивні препарати 1-ї лінії для цих пацієнтів рекомендуються зазначені засоби і БРА. ІАПФ слід призначати разом з бета-блокатором для всіх пацієнтів з ішемічною хворобою серця та АГ.

Рекомендовані препарати цієї групи: еналаприл 10-40 мг/добу; каптоприл 50-150 мг/добу; квінаприл 10-40 мг/добу; лізиноприл 10-40 мг/добу; периндоприл 5-10 мг/добу; раміприл 2,5-10 мг/добу.

Що стосується небезпечних ефектів, то необхідно враховувати такі: кашель у 20% хворих, висипання, абдомінальна патологія, запаморочення, головний біль, порушення смаку, ангіоневротичний набряк.

Протипоказання для застосування ІАПФ – двосторонній стеноз ниркової артерії або стеноз артерії, що кровопостачає єдину нирку; ниркова недостатність у літніх пацієнтів (якщо розпочато лікування, слід уважно стежити за вмістом калію та креатиніну; перша перевірка – через тиждень після початку лікування); серйозний нелікований стеноз аорти або мітрального клапана; вагітність; ангіоневротичний набряк.

Треба зважати й на застереження, вказані в протоколі: рівень калію і креатиніну плазми слід перевіряти через місяць після початку лікування. Якщо в пацієнта наявні ознаки або симптоми периферичного атеросклерозу або ниркової недостатності, перше контрольне дослідження проводять через 1 тиж після початку лікування. Якщо в пацієнта літнього віку рівень креатиніну в плазмі підвищився до >150 мкмоль/л або >180 мкмоль/л, спочатку необхідно переглянути дозу, а за необхідності відмінити призначення препарату.

Блокатори рецепторів ангіотензину ІІ

БРА впливають на ренін-ангіотензин-альдостеронову систему (РААС), але в спосіб, який відрізняється від такого ІАПФ. Вони підходять для пацієнтів, у яких розвиваються побічні ефекти при прийомі ІАПФ.

Рекомендовані препарати та дозування є такими: лосартан 50-100 мг 1 р/добу; валстартан 80-320 мг 1 р/добу; кандесартан по 8-32 мг 1 р/добу; епросартан по 600 мг 1 р/добу; телмісартан 40-80 мг 1 р/добу; олмесартан по 10-40 мг 1 р/добу.

Ефект БРА можна значно збільшити шляхом додавання сечогінного засобу. БРА добре переносяться, побічні ефекти зазвичай легкі. БРА є альтернативою для пацієнтів, у яких ІАПФ спричиняють кашель. Протипоказання для застосування БРА такі ж, як і в ІАПФ. Подальше спостереження за рівнями креатиніну та електролітів таке ж, як і для ІАПФ.

Діуретики

Діуретики особливо показані жінкам літнього віку (профілактика остеопорозу за допомогою тіазидних діуретиків; С) і пацієнтам з ознаками затримки солі та рідини або набряками, пов’язаними із серцевою недостатністю. Діуретики також можуть використовуватися в комбінації з іншими антигіпертензивними засобами.

Сечогінні препарати та їх дозування: гідрохлоротіазиду 12,5-25 мг 1 р/день, початкова доза для літніх пацієнтів – 12,5 мг/добу. Амілорид завжди використовується як додавання до гідрохлоротіазиду за умови, що рівень креатиніну нормальний і немає ризику гіперкаліємії. Гіпокаліємії слід уникати, особливо якщо пацієнт має серцеву патологію або застосовує дигоксин. Індапамід (модифікований випуск) 1,5 мг/добу є альтернативою гідрохлоротіазиду. Утім, порівняно з невеликими дозами тіазидів прийом індапаміду не має виражених переваг, до того ж у деяких пацієнтів терапія індапамідом може зумовити серйозний дисбаланс електролітів. Фуросемід застосовують лише при нирковій недостатності (плазмовий креатинін >150 мкмоль/л).

Серед небажаних впливів (при застосуванні досить високих доз) слід зазначити такі: гіпокаліємія, гіпонатріємія, гіпомагніємія, гіперурікемія, гіперглікемія, збільшення концентрації тригліцеридів, зменшення рівня холестерину ліпопротеїнів високої щільності (ЛПВЩ); на практиці вплив на ліпіди незначний; підвищена резистентність до інсуліну в деяких пацієнтів.

Протипоказання до призначення сечогінних засобів мають певні особливості. Калійзберігаючих діуретиків слід уникати при нирковій недостатності через ризик гіперкаліємії; вони не є препаратами 1-ї лінії для пацієнтів із подагрою, гіперурикемією, метаболічним синдромом, діабетом. Серед застережень підкреслимо такі: показники калію і натрію плазми слід перевіряти через 1-2 міс після початку лікування. Якщо концентрація нормальна, достатньо проводити моніторинг раз на рік.

Блокатори кальцієвих каналів

Засоби блокування кальцієвих каналів підходять для людей похилого віку, фізично активних осіб і пацієнтів з ішемічною хворобою серця, якщо бета-блокатори протипоказані. Ефект зниження АТ хороший, особливо в пацієнтів похилого віку. Конт­роль безпеки лікування БКК не потребує лабораторних досліджень. У разі хвороби Рейно БКК дигідропіридин може полегшити симптоми з боку кінцівок. Дилтіазем і верапаміл можуть запобігати аритмії передсердь та уповільнити швидкість шлуночків при фібриляції передсердь.

Препарати БКК та їх дозування: БКК із судинними ефектами (похідні дигідропіридину) – амлодипін 5-10 мг/добу, фелодипін 5-10 мг/добу, ізрадипін 5-10 мг/добу, лерканідипін 10-20 мг/добу, ніфедипін 20-60 мг/добу, нілвадипін 8-16 мг/добу, нізолдипін 10-40 мг/день. БКК з переважно серцевим ефектом – дилтіазем 180-360 мг/добу, верапаміл 120-480 мг/добу.

Побічні ефекти БКК: головний біль, запаморочення, набряк ніг, зливна еритема шкіри, гінгівальна гіперплазія, закреп, дефекти серцевої провідності.

Щодо протипоказань слід взяти до уваги, що верапаміл не підходить для застосування в комбінації з бета-блокаторами, верапаміл і дилтіазем не слід застосовувати при серцевій недостатності та атріовентрикулярній блокаді.

Бета-блокатори

У фінському протоколі для первинної медичної допомоги подано таку інформацію щодо цього класу препаратів. Бета-блокатор – антигіпертензивний препарат 1-ї лінії для пацієнтів з ішемічною хворобою серця або іншими показаннями, наприклад аритмією. Ці засоби підходять для молодих гіперактивних пацієнтів, у яких спостерігаються ознаки стресу, як-от пітливість, емоційне напруження та серцебиття. Бета-блокатори також можуть бути використані в комбінації з іншими антигіпертензивними препаратами. Карведилол і лабеталол можуть зумовлювати постуральну гіпотензію в літніх пацієнтів. Сьогодні на зміну неселективним і менш селективним представникам класу бета-блокаторів прийшли високоселективні препарати.

Високоселективні бета-блокатори найкраще переносяться і не впливають на профіль ліпідів (бісопролол 5-10 мг 1 р/день, бетаксолол 10-20 мг 1 р/день), переносимість та ефективність у селективних засобів класу кращі, ніж у неселективних (метопролол 100-200 мг/добу; небіволол 5 мг/добу, також має судинорозширювальну дію; альфа- і бета-блокатори із судинорозширювальною дією карведилол 25 мг 1 р/день, лабеталол 200-800 мг/добу).

Побічні ефекти бета-блокаторів включають брадикардію, погіршення перебігу нестабільної серцевої недостатності, проте при поєднанні з ІАПФ та діуретиком бета-блокатори (бісопролол, карведилол, метопролол, небіволол) знижують кардіальну смертність і потребу в госпіталізації у пацієнтів із серцевою недостатністю (серцева недостатність є показанням для призначення бета-блокаторів; лікування слід розпочати з невеликої дози, яку слід повільно збільшувати); дефекти провідності, синдром слабкості синусового вузла. Бета-блокатори можуть посилити симптоми тяжкої оклюзійної хвороби периферичних артерій, проте можуть застосовуватися при помірній і середній тяжкості захворювань периферичних артерій. Також серед небажаних явищ астма (слід обрати високоселективний бета‑1-блокатор і активний бета‑2 агоніст); розлади сну; гіпоглікемія при цукровому діабеті (симптоми маскуються); знижена толерантність до фізичних навантажень, стомлюваність, еректильна дисфункція.

Бета-блокаторів, особливо при застосуванні сечогінного засобу, слід уникати як препарату 1-ї лінії в пацієнтів з метаболічним синдромом або підвищеним ризиком розвитку цукрового діабету.

Важливу для засвоєння і практичного застосування інформацію щодо препаратів 2-ї лінії подано у європейському клінічному протоколі для лікарів ПМД.

Симпатолітичні засоби центральної дії

З огляду на численні несприятливі ефекти ці препарати застосовуються значно рідше. Вони використовуються як альтернативні  в тих випадках, коли інші ліки ­неприйнятні.

Препарати та дозування: клонідин 75-150 мкг тричі на день, моксонідин 0,2-0,4 мг 1 р/день, максимальна добова доза – 0,6 мг, розділена на декілька прийомів (0,4 мг + 0,2 мг).

Антагоністи альдостерону

Ці засоби ефективні при гіперальдостеронізмі; покращують прогноз у хворих з вираженою серцевою недостатністю (A). При персистентній АГ спіронолактон (12,5-25 мг/добу) може бути ефективним, але його слід застосовувати з обережністю, ретельно контролюючи концентрацію калію та креатиніну в плазмі, якщо пацієнт також використовує ІАПФ або БРА.

Інші вазодилатуючі препарати

Представники цієї групи застосовуються рідко, оскільки БКК й ІАПФ також мають вазодилатуючі ефекти; використовуються як альтернативні препарати у тих випадках, коли інші ліки неприйнятні.

Празозин має такі побічні ефекти: постуральна гіпотонія, набряк, часте сечовипускання, пріапізм, серцебиття.

Інгібітор реніну аліскірен (150-300 мг 1 р/день) можна застосовувати в комбінації з кількома іншими антигіпертензивними препаратами. Одночасне використання з ІАПФ або БРА не рекомендується; протипоказане пацієнтам із діабетом або із середньою чи тяжкою нирковою недостатністю.

Поєднане застосування антигіпертензивних препаратів

Важливими для відпрацювання на практичних заняттях є також правила поєднання антигіпертензивних препаратів, що мають встановлений рівень доказів і внесені до європейського протоколу: для посилення комплементарного механізму дії різних антигіпертензивних препаратів; для зменшення несприятливих ефектів; для поліпшення результатів лікування.

Найкращі комбінації – ІАПФ або БРА і БКК; ІАПФ або БРА та сечогінний засіб (або обмеження вживання солі до <5 г/добу); бета-блокатор і БКК дигідропіридинового ряду; БКК та сечогінний комплекс.

Можливі комбінації: бета-блокатори та діуретики (або обмеження вживання солі до <5 г/добу) не слід застосовувати як препарат 1-ї лінії в пацієнтів з метаболічним синдромом; бета-блокатор та ІАПФ не є оптимальною комбінацією в аспекті антигіпертензивного ефекту, але може застосовуватися, якщо призначена з інших причин (наприклад, ішемічна ­хвороба серця та серцева недостатність є показаннями для прийому бета-блокаторів).

Комбінації, яких слід уникати: бета-блокатори та верапаміл або дилтіазем може викликати надмірну брадикардію, гіпотензію чи серцеву недостатність у літніх пацієнтів та хворих з порушеннями функції міокарда.

Комбінацію ліків, які пригнічують РААС (БРА, ІАПФ, інгібітори реніну, антагоністи альдостерону), не слід застосовувати при лікуванні АГ, оскільки вони збільшують частоту несприятливих ефектів, не зменшуючи частоту серцево-судинних подій.

Потрійна терапія – діуретик, ІАПФ/БРА, БКК/бета-блокатор; бета-блокатор, вазодилатуючий БКК і діуретик.

Комбінації 4-5 лікарських засобів – діуретики, ІАПФ/БРА, БКК, бета-блокатор; симпатолітичний препарат центральної дії (моксонідин, клонідин) може бути доданий у разі необхідності. Спіронолактон є ефективним додатковим препаратом при гіперальдостеронізмі і часто може замінити ІАПФ.

Зниження дози або припинення антигіпертензивного лікування

Може розглядатися при легкій не­ускладненій АГ, якщо при застосуванні препарату та зміні способу життя АТ залишається на рівні <120/80 мм рт. ст. протягом 12-12 міс. Після зменшення дози АТ слід перевіряти щомісяця. Після припинення лікування АТ слід перевіряти щомісяця протягом 6 міс, а потім – кожні 3-4 міс, оскільки АГ часто повертається.

Небезпека припинення медикаментозного лікування є мінімальною за умови, що подальшим спостереженням не буде знехтувано. Потреба відновити лікування зазвичай стає очевидною протягом 2-3 міс, іноді – через кілька років. Важливою є постійна модифікація способу життя.

Причинами зменшення дози антигіпертензивних ліків і відмови від терапії є зниження стресогенності; зменшення ваги; позитивні зміни в інших факторах ризику АГ, якщо показання до початку антигіпертензивного лікування були невідповідними; серцева недостатність після інфаркту міокарда. Старіння та допуск до довгострокової інституційної допомоги часто виліковують неускладнену АГ; у цих випадках діуретики, зокрема, можуть спричинити ортостатичну гіпотензію й інші несприятливі ефекти, що погіршують якість життя.

Список літератури знаходиться в редакції.

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 18 (439), вересень 2018 р.