Проблеми діагностики та лікування цирозу печінки у практиці лікаря загальної практики – сімейної медицини

Продовження. Початок у № 8.

Лабораторна діагностика

Проведення лабораторної діагностики ЦП дає можливість визначити наявність основних клінічних синдромів [9]:
• цитолізу (↑↑ активності аспартатамінотранс­ферази, що перевищує таку аланінамінотрансферази, ↑ лактатдегідрогенази);
• запалення (↑ рівня гострофазових білків – ​С-реактивного білка, сіалових кислот, серомукоїдів, фібриногену, церулоплазміну, швидкості осідання еритроцитів – ​ШОЕ, ↑ γ-глобулінів, ↑ імуноглобулінів класів А, М, G, зміни осадових проб, ↓ холестерину);
• холестазу (↑ рівнів білірубіну, лужної фосфатази, холестерину);
• гепатоцелюлярної недостатності (гіпопротеїнемія, ↓ концентрацій альбуміну, фібриногену, протромбінового індексу, ↑ протромбінового часу, ↓ холінестерази, гіпокаліємія, зміна кислотно-лужної рівноваги);
• портокавального шунтування (↑ рівнів аміаку та амінокислот);
• анемічного (↓ кількості еритроцитів та гемо­глобіну, ↑ ШОЕ);
• ендокринного (гіперглікемія, порушення толерантності до глюкози);
• гепаторенального (протеїнурія, ↑ креатиніну крові та швидкості клубочкової фільтрації).
Слід звернути увагу на те, що ЦП може приз­водити до цілком протилежних змін певних лабораторних показників, а це суттєво ускладнює діагностику (табл. 5). Так, синтез печінкою гострофазових маркерів запалення (білкових молекул) з прогресуванням гепатоцелюлярної недостатності зменшується; низький вміст холестерину крові як ознака запалення за умов холестазу не виявляється; лейкопенія як прояв гіперспленізму маскує бактеріальні ускладнення, які б мали супроводжуватися лейкоцитозом.

Обов’язковим є визначення маркерів вірусного ураження, принаймні НВsAg та анти-HCV, при позитивному результаті виконуються полімеразна ланцюгова реакція до ДНК вірусу гепатиту В та/або РНК вірусу гепатиту С та оцінка вірусного навантаження. За підозри на первинний біліарний ЦП показане визначення маркерів аутоімунного процесу (антимітохондріальні антитіла), на новоутворення – ​визначення рівня α-фетопротеїну крові, на хворобу Коновалова-Вільсона – ​вмісту міді у крові та сечі. Диференційний діагноз анемічного синдрому потребує вивчення параметрів обміну заліза (залізо сироватки, трансферин, залізозв’язувальна здатність сироватки), вітаміну В₁₂ тощо.
Для клініциста надзвичайно важливим є визначення тяжкості стану хворого за шкалою Чайлд-П’ю для прогнозу та вибору лікувальних заходів відповідно до клінічних та лабораторних критеріїв: наявності та ступеня вираженості асциту, печінкової енцефалопатії, рівня сироваткового білірубіну, протромбінового індексу, альбуміну крові (табл. 6). За ступенем тяжкості процесу виділяють 3 класи: А, В, С. Кожна ознака в класі А оцінюється в 1 бал, В – ​в 2, С – ​в 3 бали. Результат у 5-7 балів свідчить про компенсований процес, 8-10 балів – ​субкомпенсований, ≥11 балів – ​декомпенсований.

Інструментальна діагностика ЦП передбачає ультразвукове дослідження (УЗД) органів черевної порожнини та нирок. Однак ранні стадії захворювання не мають характерних сонографічних ознак, за винятком згасання сигналу при дифузному фіброзі [18]. Незалежно від провідного етіологічного фактора у стадії сформованого цирозу печінка, як правило, збільшена у розмірах; стінки печінкових вен нерівні, виявляються спленомегалія, розширення печінкових артерій та набряк стінки жовчного міхура (потовщення до 10 мм унаслідок гіпоальбумінемічного набряку). Термінальна стадія ЦП характеризується зменшенням розмірів печінки, асцитом, гепатофугальним кровотоком (від печінки). До сонографічних ознак портальної гіпертензії належать збільшення діаметра ворітної вени >15 мм, селезінкової та верхньобрижової вен – ​>10 мм, спленомегалія та асцит. Не менш важливою є оцінка стану підшлункової залози, жовчного міхура, селезінки та нирок, особливо для діагностики позасистемних проявів та/або супутніх уражень.
Золотим стандартом діагностики ЦП вважається пункційна біопсія печінки, оскільки вона дає змогу встановити діагноз за гістологічними ознаками, визначити активність процесу за індексом гістологічної активності, ступінь хронізації процесу (стадію фіброзу), ефективність проведеної терапії та прогноз [2]. Протипоказаннями до її проведення є порушення в системі гемостазу (виражені клінічні ознаки геморагічного синдрому, схильність до кровотеч в анамнезі, протромбіновий індекс <70%, кількість тромбоцитів <80×10⁹/л, час кровотечі >10 хв), гемангіоми печінки, фіброзно змінена печінка малих розмірів, ­виражений позапечінковий та внутрішньопечінковий холестаз, гнійний холангіт, підозра на ­ехінококову кісту, тяжкі порушення кровообігу, напружений асцит. За допомогою результатів біопсії можна визначити індекс гіс­тологічної активності R. Knodell (мінімальна активність – ​0-3 бали; помірна – ​9-12 балів; висока – ​≥13 балів).
Інструментальне обстеження пацієнтів із ЦП має також включати езофагогастродуоденоскопію (виявлення варикозних вузлів стравоходу, ерозій і виразок шлунка та дванадцятипалої кишки), ендоскопічну ретроградну холангіопанкреатографію (виключення порушень відтоку жовчі, внутрішньопротокового холелітіазу), ректороманоскопію (виявлення гемороїдальних вузлів), оглядову рентгенографію грудної клітки (виражений асцит завжди супроводжується гідротораксом), електрокардіографію. Однак слід уникати використання рентгенконтрастних засобів для парентерального введення з огляду на їх гепатотоксичність.

Діагностичні критерії ЦП

•  Синдром малої печінкової недостатності та зміни дезінтоксикаційної функції печінки (телеангіектазії, пальмарна еритема, гормональні порушення: імпотенція, гінекомастія у чоловіків, порушення менструального циклу в жінок)
•  Зниження білоксинтетичної функції печінки (геморагічний синдром, трофічні розлади)
•  Зміни показників функціональних проб печінки (прояви гіперспленізму, цитолізу, холестазу, мезенхімально-запального синдрому, гіперазотемія)
•  Гепатолієнальний синдром (клінічно та інструментально підтверджено УЗД)
•  Портальна гіпертензія та асцит, варикозне розширення вен стравоходу, прямої кишки (клінічно та інструментально підтверджено УЗД, фіброезофагогастродуоденоскопія, ректороманоскопія)
•  Синдром великої печінкової недостатності (зміни на електроенцефалограмі, характерні для печінкової енцефалопатії)
•  Морфологічні ознаки ЦП (фіброз та вузлова регенерація)

Клініко-лабораторні особливості різних видів ЦП

Вірусний (постнекротичний, макронодулярний) ЦП спостерігається в осіб молодого і середнього віку, частіше у чоловіків. Виділяють 2 варіанти: ранній, що розвивається після гострого гепатиту, і пізній, який виникає після тривалого латентного періоду. Проміжним варіантом можна вважати ЦП після тривалого хронічного гепатиту В або С. Установлено чіткий зв’язок розвитку ЦП з перенесеним гострим вірусним гепатитом D і С.
Клінічна картина захворювання нагадує гост­ру фазу вірусного гепатиту і проявляється астеновегетативним, диспептичним синдромами, жовтяницею, лихоманкою. Функціональна недостатність печінки розвивається досить рано. У стадії сформованого вірусного ЦП варикозне розширення вен стравоходу та шлунка і геморагічний синдром спостерігаються частіше, ніж при алкогольному ЦП, тоді як асцит – ​значно пізніше і рідше. Показники тимолової проби при вірусному ЦП мають суттєво вищі значення порівняно з алкогольним ЦП. Характерні позитивні серологічні маркери вірусної інфекції.
Перебіг вірусного ЦП може бути безперервним або повільно прогресуючим з періодами тривалої стабілізації.
При портальному (алкогольному, дрібновузловому) ЦП в анамнезі немає згадки про перенесений гепатит. Захворювання проявляється асцитом і супроводжується розвитком анастомозів між системами портальної та нижньої порожнистої вен (розширені підшкірні вени на грудях, «голова медузи», варикозне розширення вен стравоходу та прямої кишки). На корись алкогольної етіології вказують інформація про тривале вживання алкоголю, ­псевдокушингоїдний та ­псевдогіпертиреоїдний статуси. Часто виявляють алкогольні стигми («судинні зірочки» та контрактуру Дюпюїтрена), супутнє ураження підшлункової залози, фолієводефіцитну макроцитарну анемію.
Найчастішими лабораторними ознаками є порушення білоксинтетичної функції печінки.
УЗД: вузловий контур печінки, спленомегалія, розширення селезінкової вени, розширення ворітної вени до 1,3 см. Фіброезофагогастродуоденоскопія: розширення вен стравоходу та портальна гастропатія (виразки).
Біліарний ЦП поділяють на первинний та вторинний. Первинний біліарний ЦП – ​це прогресивний хронічний негнійний деструктивний холангіт, що проявляється синдромом холестазу, спостерігається переважно у жінок віком 40-60 років. Частіше зустрічається у Великій Британії та скандинавських державах, рідше – ​у країнах Африки.
Ускладнення: стеаторея, ксантоматозна нейропатія, остеомаляція, портальна гіпертензія. Вторинний біліарний ЦП є наслідком хронічної обструкції жовчних ходів.
Клінічна картина: виражене свербіння шкіри, жовтяниця, розчухи, ксантоми на повіках, гепатоспленомегалія.
Обстеження: підвищення маркерів холестатичного синдрому, збільшення вмісту білірубіну, наявність антимітохондріальних антитіл, підвищення рівня імуноглобулінів, переважно класу М, розширення жовчних ходів на УЗД, при ендоскопічній ретроградній чи черезшкірній черезпечінковій холангіографії.
Найбільш значущими проявами, що виступають безпосередніми причинами смерті більшості пацієнтів, є кровотечі з варикозно розширених вен стравоходу чи шлунка та інфекційні ускладнення. Кровотечі з варикозно розширених вен стравоходу чи шлунка є дуже масивними, оскільки, крім морфологічного дефекту венозної стінки, спостерігається коагулопатія зі зменшенням синтезу факторів зсідання крові та тромбоцитопенією. За даними літератури, смертність після першої кровотечі досягає 45-65%; 30% хворих, які вижили, помирають під час рецидиву кровотечі, що виникає, як правило, впродовж 6 міс після першого епізоду. Тривалість життя хворих на ЦП після шлунково-кишкової кровотечі дуже коротка (1-1,5 роки). До факторів ризику кровотечі з варикозно розширених вен стравоходу і слизової оболонки шлунка відносять розширення вен стравоходу і шлунка 3 ст., що призводить до концентричного звуження просвіту стравоходу; наявність ерозій і петехій на поверхні варикозно розширених вен і слизової оболонки шлунка; порушення функціонального стану печінки (зменшення синтезу факторів зсідання крові).
Інфекційні ускладнення (бактеріємія, спонтанний бактеріальний перитоніт, бактеріальний ендокардит, пневмонії, спонтанна емпієма плеври, сечові інфекції, рідше – ​менінгіт, позалегеневий туберкульоз, гнійний холангіт) стають безпосередньою причиною смерті 25% хворих на ЦП. Їх діагностика інколи ускладнена, оскільки порушення функції печінки може маскувати лабораторні прояви бактеріальних інфекцій (гострофазові маркери запалення та лейкоцитарна реакція виражені слабо). Крім того, лікарю загальної практики слід пам’ятати, що класичні ознаки перитоніту (симптоми подразнення очеревини) можуть бути відсутніми, однак захворювання слід запідозрити у кожного хворого з асцитом, у якого різко погіршився стан. Важливе значення має діагностична пункція.

Далі буде.