Новости Европейской гастронедели

Продолжение. Начало в №4 2015 г.

Хронические заболевания печени

Н.В. Харченко

Эффективность эластографии сдвиговой волны (SWE) при использовании техники ElastPQ у пациентов с хроническим гепатитом была проанализирована в докладе R.G. Mare, I. Sporea и соавт. (Tимишоара, Румыния). В исследовании сравнивалась эффективность SWE с использованием техники ElastPQ и стандартной эластографии (Fibroscan) при оценке степени фиброза печени у пациентов с различными хроническими заболеваниями печени (вирусный гепатит В и С, неалкогольный стеатогепатит (НАСГ), алкогольная болезнь печени (АБП), холестатическая болезнь печени). Результаты исследования показали значительно более высокую эффективность ElastPQ в оценке цирроза, чем фиброза печени: достоверность 93,3% vs 82% (р=0,03).

Оценка фиброза печени с помощью SWE у пациентов с хроническим вирусным гепатитом В была приведена в докладе J. Ye, Y. Wu и соавт. (Китай). Основываясь на данных исследования, включавшего 248 пациентов с хроническим вирусным гепатитом С (ХВГС), авторы сделали вывод о том, что SWE имеет хорошую ценность при оценке фиброза печени у данной категории пациентов. При этом они отметили, что данные SWE могут искажаться в зависимости от индекса массы тела пациента, уровня ГГТП и билирубина в сыворотке крови.

A. Cappon, S. Quarta и соавт. (Италия) рассказали о роли ингибитора протеазы SERPINB3 в регуляции белков семейства WNT в моноцитах. Недавние публикации показали, что WNT-путь регулирует активацию и дифференциацию стволовых клеток печени. Дизрегуляция этого пути связана с развитием гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК). Целью данного исследования была оценка роли SERPINB3 в модуляции Notch WNT сигнального пути в макрофагах. Результаты показали увеличение жизнеспособности моноцитов человека на 30% на 7 день при добавлении SERPINB3. Также в моноцитах, стимулированных SERPINB3, отмечалось значительное повышение регуляции WNT-1. Таким образом, SERPINB3 предотвращает естественную гибель клеток первичных моноцитов человека in vitro. Предполагается, что SERPINB3 может влиять на стволовые клетки печени путем регуляции WNT сигнального пути.

M. Niriella, N. Cato (Шри-Ланка) представили популяционное когортное длительное исследование по изучению заболеваемости и факторов риска развития неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП) среди взрослого городского населения Шри-Ланки. Целью данного исследования была оценка заболеваемости и выявление факторов риска НАЖБП после 7-летнего наблюдения за этой популяцией. Выявлено, что ежегодная заболеваемость НАЖБП в указанной группе населения составляет 6,6% и связана с наличием метаболического синдрома, а также полиморфизмом генов PNPLA3 и PPP1R3B.

Участие тирозинкиназного рецептора MERTK в фиброгенезе при НАЖБП обсуждалось в докладе G. DiMaira, S. Petta (Италия). НАЖБП включает спектр заболеваний печени от стеатоза до НАСГ с последующим прогрессированием в фиброз, цирроз печени (ЦП) и ГЦК. Ассоциацией геномных исследований (GWAS) были идентифицированы некоторые генетические факторы, обусловливающие тяжесть прогрессирования НАЖБП. Однако их определения по-прежнему недостаточно, чтобы точно прогнозировать риск прогрессирования НАЖБП. Цель настоящего исследования заключалась в оценке возможной роли MERTK (тирозинкиназный рецептор, обладающий онкогенными свойствами, который часто экспрессируется при различных злокачественных опухолях в фиброгенезе) при НАЖБП. Генетические анализы проводились на образцах от больных, перенесших биопсию печени при подозрении на НАСГ без тяжелого ожирения. Было обнаружено, что MERTK rs4374383 АА генотип связан с более низким уровнем клинически значимого фиброза у пациентов с НАЖБП, и этот полиморфизм связан со снижением экспрессии MERTK. Также показано, что экспрессия MERTK коррелирует с тяжестью фиброза. Эти данные убедительно свидетельствуют, что MERTK может играть важную роль в процессе фиброгенеза, но необходимы дополнительные исследования, чтобы охарактеризовать этот путь в патогенезе НАЖБП.

X. Zhang, W. Wang (Гонг Конг) показали, что хемокин CXCL10 является ключевым медиатором воспаления в развитии НАСГ и опосредует повреждение аутофагосомально-лизосомальной системы путем дисфункции лизосом при стеатогепатите. Аутофагосомально-лизосомальная система играет решающую роль в прогрессировании НАСГ. Однако неясно, регулирует ли CXCL10 аутофагосомально-лизосомальную систему при НАСГ. Целью исследования было изучение механизмов повреждения аутофагосомально-лизосомальной системы при НАСГ, индуцированном CXCL10. Результаты исследования впервые продемонстрировали, что CXCL10 ингибирует процесс аутофагии путем повреждения лизосом. CXCL10-индуцированное нарушение функции лизосом вызывает развитие стеатогепатита в эксперименте через дисфункцию митохондрий и накопление убиквитина.

Геномные мутации и пути, определенные с помощью секвенирования экзома у пациентов с НАЖБП-ассоциированной ГЦК рассматривались в докладе J. Yu, J. Shen (Гонг Конг). Эпидемиологические исследования показали, что ожирение и связанная с ним НАЖБП способствуют развитию ГЦК. Авторы задались целью определить генетические механизмы развития ГЦК, связанной с ожирением. В результате были выявлены мутации CEL и hRas, которые играют важную роль в развитии НАЖБП-ассоциированного гепатоцеллюлярного канцерогенеза.

Смертность от заболеваний печени в Великобритании выше, чем в большинстве других европейских стран. H. Otete, E. Orton (Лондон, Великобритания) описали закономерности использования ресурсов здравоохранения для больных с алкогольным ЦП с целью выявления факторов, которые могут быть полезны в ранней идентификации пациентов из группы риска. Результаты показывают, что путем мониторинга медицинской посещаемости можно выявить больных, у которых может развиться алкогольный ЦП, и, следовательно, вмешаться на более ранней стадии заболевания.

M. Papp, T. Tornai (Венгрия) рассмотрели персепсин как новый биомаркер в диагностике и прогнозе бактериальной инфекции при ЦП. Бактериальные инфекции являются частыми осложнениями цирроза со значительным уровнем смертности. При ранней диагностике большое значение имеют как клинические, так и лабораторные методы исследования. Цель проведенного исследования состояла в оценке и сравнении диагностической и прогностической ценности уровней персепсина, С-реактивного белка и прокальцитонина в сыворотке крови при бактериальных инфекциях у больных с ЦП. Результаты показали, что персепсин является новым информативным биомаркером для определения степени тяжести инфекции при ЦП, настолько же эффективным, как и прокальцитонин. Тем не менее оценки по печеночным шкалам и  определение уровня острофазовых белков (в частности, прокальцитонина) являются наиболее подходящими методами для прогнозирования краткосрочной смертности.

Спонтанный перитонит является наиболее распространенным инфекционным осложнением ЦП. Целью исследования M. Gravito-Soares, E. Gravito-Soares (Португалия) было определение факторов риска и прогноз заболевания при спонтанном грибковом перитоните (СГП). Несмотря на небольшую распространенность, по мнению авторов, СГП является тяжелым осложнением ЦП, вызывающим высокую смертность. Уровень лактатдегидрогеназы в асцитической жидкости, количество лейкоцитов и мочевина сыворотки крови, инвазивные процедуры и более длительная госпитализация, очевидно, являются факторами риска для СГП. Учитывая только культуру асцитической жидкости для дифференциальной диагностики спонтанного бактериального перитонита (СБП) и СГП, клиническая картина имеет решающее значение для ранней диагностики и лечения.

Доклад T. Salman, G. El-Azab (Египет) был посвящен влиянию различных терапевтических методик на системную, почечную и печеночную гемодинамику у больных ЦП с СБП, который является основным фактором риска развития гепаторенального синдрома (ГРС). У трети пациентов с СБП развивается ГРС, несмотря на лечение нефротоксическими антибиотиками. Инфузии альбумина способны предотвратить нарушение функции почек и снизить смертность у пациентов с высоким риском развития СБП. Тем не менее альбумин стоит дорого, имеет ограниченный запас и потенциальный риск передачи инфекции. Авторы рассматривают другие терапевтические методики для лечения таких пациентов. Показано, что применение терлипрессина, либо низких доз альбумина в сочетании с терлипрессином или мидодрином можно использовать в качестве терапевтической альтернативы стандартным дозам альбумина у пациентов группы высокого риска развития ГРС при СБП.

Вопросу метаболизма в головном мозге у больных с минимальной печеночной энцефалопатией (МПЭ) на 3,0-Тл МРТ был посвящен доклад K. Sawara, Y. Kooka (Япония). Как известно, МПЭ, являясь клинической проблемой у больных ЦП, включающей когнитивную дисфункцию и плохие навыки вождения, приводит к снижению качества жизни пациента. Изменения метаболизма головного мозга были зарегистрированы у  больных с выраженной печеночной энцефалопатией. Тем не менее эти патологические изменения остаются не исследованными у пациентов с MПЭ. Целью данного исследования была оценка изменения метаболизма головного мозга у больных MПЭ с использованием магнитно-резонансной спектроскопии (MRS) высокого разрешения (3Tл). Показано, что у больных с МПЭ наблюдалось выраженное увеличение уровня мозгового глутамина и существенное снижение уровня мозгового миоинозитола, в то время как уровень аммиака в крови не отличался от такового у пациентов без МПЭ. Эти данные доказывают, что нарушения обмена веществ в головном мозге при МПЭ аналогичны тем, что наблюдаются у больных с выраженной печеночной энцефалопатией. Таким образом, количественное определение этих показателей с использованием MRS может быть полезным для ранней и  объективной диагностики MПЭ.

Согласно последним рекомендациям, находящимся в реанимации пациентам с ЦП при желудочно-кишечном кровотечении (ЖКК) необходимо измерять мозговую сатурацию кислорода с помощью ближней инфракрасной спектроскопии. Этому вопросу был посвящен доклад D. Thabut, M. Mallet (Франция). Ближняя инфракрасная спектроскопия является неинвазивным оптическим методом, позволяющим непрерывно измерять мозговое насыщение гемоглобина кислородом (rSO2). Она рассматривается в качестве суррогатного маркера мозгового инсульта и считается полезным инструментом как в сердечно-сосудистой хирургии, так и в нейромониторинге. Целью данного исследования была оценка оксигенации мозга с использованием ближней инфракрасной спектроскопии у госпитализированных в реанимацию больных ЦП с острым ЖКК и установление связи между поражением головного мозга и уровнем гемоглобина. Результаты исследования показали, что у 85% пациентов с ЦП и острым ЖКК rSO2 было ниже 50% в течение 24 часов после поступления в реанимацию. Низкие уровни гемоглобина в первые 24 часа связаны с мозговой десатурацией. Дальнейшие исследования являются обязательными для оценки влияния уровня гемоглобина на развитие печеночной энцефалопатии.

I. Girleanu, A. Trifan и соавт. (Румыния) посвятили доклад вопросам антикоагулянтной терапии и частоте декомпенсации у пациентов с ЦП. Как известно, терапия антикоагулянтами у больных с ЦП остается спорным вопросом. Последние исследования показали, что лечение антикоагулянтами может снизить декомпенсацию и смертность у таких пациентов. Авторы оценили скорость декомпенсации у больных с ЦП и фибрилляцией предсердий, получавших аценокумарол для профилактики тромбообразования. Были сделаны выводы, что лечение антикоагулянтами больных с ЦП является относительно безопасным и может улучшить исход у данных пациентов, снизить темпы декомпенсации, несмотря на наличие у них фибрилляции предсердий.

A.R. Alves (Португалия) в докладе о распространенности недостаточности питания на поздних стадиях ЦП и потенциальной оценке питания у госпитализированных пациентов акцентировал внимание на том, что неполноценное питание является фактором риска повышенной заболеваемости и смертности от ЦП. Пищевая оценка была признана в качестве важного шага для выявления пациентов с ЦП, подверженных большему риску осложнений в клинической практике. Целью исследования являлась оценка состояния питания госпитализированных пациентов с декомпенсированным ЦП. Было выявлено, что распространенность недостаточности питания на поздних стадиях ЦП была выше на 70% по всем методам оценки (кожные складки и окружности, биохимические параметры, динамометрия и данные опросников), кроме индекса массы тела. Более тяжелое течение заболевания связано с высокой распространенностью недостаточности питания.

Действительно ли нормальный уровень аланинаминотрансферазы (АЛТ) означает, что у пациентов, инфицированных вирусом гепатита С (HCV), здоровая печень? Этот вопрос был поднят в докладе G. Par, H. Hajdu (Венгрия). Носители HCV с постоянно нормальным уровнем АЛТ имеют, как правило, более мягкое и стабильное течение заболевания печени с благоприятным прогнозом по сравнению с пациентами с повышенным уровнем АЛТ. Тем не менее результаты ряда исследований говорят об ухудшении состояния печени у 20-30% пациентов с нормальным уровнем АЛТ при развитии цирроза. Целью исследования было сравнение стадии фиброза печени и прогрессирования фиброза у пациентов с нормальным и повышенным уровнем АЛТ при ХВГС. Результаты исследования доказывают, что нормальный уровень АЛТ при ХГС не всегда говорит о здоровой печени, поскольку большая часть этих пациентов имеет минимальный или умеренный фиброз печени. Авторы предполагают, что у пациентов с нормальным уровнем АЛТ не должна быть исключена противовирусная терапия, поскольку ее назначение зависит не только от уровня АЛТ, но и от других факторов, таких как гистология, симптомы, сопутствующие заболевания.

Связь между развитием бактериальных инфекций у пациентов с ЦП во время приема кислотосупрессивных лекарств (ингибиторов протонной помпы – ИПП) изучалась в исследовании A.-N. Elzouki, N. Nefati (Катар). Настоящее исследование показывает, что прием ИПП и пожилой возраст (старше 60 лет) являлись независимыми факторами риска развития бактериальной инфекции у госпитализированных пациентов с ЦП. Таким образом, у этой группы пациентов следует избегать назначения ИПП.

Оценка воздействия на активность цитохрома Р450 ИПП пантопразола в сравнении с рабепразолом, проведенная с помощью 13С-аминопиринового дыхательного теста у больных с ЦП была приведена в докладе A. Rocco, D. Angrisani (Италия). Практически все ИПП подвергаются метаболизму в печени системой цитохрома (CYP), прежде всего CYP2C19. У пациентов с прогрессирующими заболеваниями печени активность системы CYP нарушена, что приводит к снижению клиренса препарата и повышению риска межлекарственного взаимодействия. Дыхательный тест с 13С-аминопирином (13С-ABT) является неинвазивным методом оценки активности фермента CYP. Цель исследования заключалась в оценке влияния различных ИПП на активность CYP системы методом 13С-ABT у пациентов с ЦП, ассоциированным с ВГС. В результате исследования никаких различий между использованием пантопразола и рабепразола у пациентов с HCV-циррозом печени обнаружено не было. Оба препарата не ухудшали активность системы CYP у этих пациентов, поэтому их следует считать безопасными для лечения на поздних стадиях заболевания печени.

Результаты ранней госпитализации пациентов с АБП, осуществляемой с целью повышения качества медицинского обслуживания, были приведены в докладе C. Mason, I. Huang-Doran (Великобритания). В Великобритании увеличивается как заболеваемость AБП, так и связанная с ней смертность. Показано, что учреждение рабочих групп по заболеваниям печени улучшает как качество медицинской помощи, так и результат лечения пациентов, поступивших во время острой декомпенсации, что во многом связано с возможностью раннего осмотра специалистом. С целью оптимизации медицинского обслуживания пациентов с заболеваниями печени внедрение разносторонних групп по оказанию им помощи требует тесного сотрудничества между медицинскими специалистами и представителями смежных специальностей системы здравоохранения, таких как диетологи.