Сосудистая дисфункция при сахарном диабете и глаукоме

Открытоугольная глаукома (OУГ) является многофакторным заболеванием, характеризующимся прогрессирующей гибелью ганглиозных клеток сетчатки с постепенной потерей зрения. Среди основных факторов, вызывающих развитие и прогрессирование ОУГ, чаще всего называют изменения внутриглазного и глазного перфузионного давления, а также системные сосудистые нарушения. Локальные и системные изменения сосудов характерны и для пациентов с сахарным диабетом (СД).
Патофизиологические механизмы коморбидности СД и ОУГ мало освещены в литературе. В связи с этим было проведено детальное изучение существующих исследований, посвященных сосудистым нарушениям при глаукоме и СД.

ОУГ является одной из ведущих причин слепоты в глобальном масштабе. Несколько крупных клинических исследований указывают на повышенный риск развития ОУГ у лиц с СД (Dielemans I. et al., 1996; Mitchell P. et al., 1997), в то время как авторы ряда работ (Gor. don M.O. et al., 2008) отрицают связь между ОУГ и СД. Повышение внутриглазного давления (ВГД) остается существенным фактором риска ОУГ, при этом у доста. точно большого количества лиц с высокими цифрами ВГД глаукома не развивается, а у многих больных со стабилизированным в результате терапии ВГД ОУГ, тем не менее, непрерывно прогрессирует.

Как известно, и для пациентов с СД, и для больных ОУГ характерны нарушения сосудистой регуляции, широко освещаемые в научной литературе. Так, у пациентов с глаукомой регистрируются недостаточность кровоснабжения сетчатки и дисфункция капилляров хориоидеи. Для лиц с СД также характерны всевозможные микроангиопатии, в том числе ретино. и нейропатии. Некоторые исследователи сообщают о негативном влиянии СД на прогрессирование ОУГ, вместе с тем найти сведения о прямой связи этих двух диагнозов сложно. Целью данной работы было не просто изучение исследований, посвященных СД и ОУГ, но и выявление патофизиологической взаимосвязи между этими двумя заболеваниями.

Обзор существующей литературы

Листая страницы научной прессы, посвященной ОУГ, можно поразиться количеству представленных мнений относительно коморбидности СД и глаукомы. Как уже отмечалось выше, существует множество исследований, в которых показана отрицательная роль СД в течении ОУГ (Chopra V. et al., 2008; Creager M.A. et al., 2003). S. Bonovas (2003) прямо относит СД к факторам риска развития ОУГ. Результаты других испытаний (Tielsch J.M. et al., 1995; Leske M.C. et al., 1994), напротив, отрицают взаимосвязь между диабетом и глаукомой. Часть исследователей (Xu L. et al., 2009; Tan G.S. et al., 2009) отмечают роль СД в повышении ВГД и нарушении метаболизма тканей глаза, однако достоверные различия уровней заболеваемости ОУГ в группах пациентов с СД и без такового не обнаружены. Более того, имеются сведения о положительном влиянии СД на течение ОУГ (Yang Z. etal., 2007; Quigley H.A., 2009; Nishijima K. et al., 2009).

Факторы риска развития глаукомы в разрезе коморбидности с СД

Внутриглазное давление

Повышенное ВГД является основным фактором риска повреждения нерва при глаукоме (Nemesure B. etal.,2007) и может привести к механической травме, а также к нарушению кровоснабжения тканей глаза. Так, у пациентов с базовым ВГД ≥1 мм рт. ст. вероятность развития ОУГ в течение ближайших 5.9 лет на 10.14% больше (Coleman A., Miglior S., 2008). Вместе с тем полный контроль ВГД не всегда является гарантией отсутствия прогрессирования ОАГ.

В метаанализе M.J. Doughty и M.L.Zaman (2000) изучали центральную толщину роговицы (ЦТР) человека и ее влияние на показатели ВГД. Было показано, что увеличение ЦТР прямо коррелирует с уровнем ВГД. Поскольку пациенты с СД по сравнению со здоровыми людьми также имеют более высокие показатели ЦТР (Su D.H. et al., 2008), можно сделать предположение о взаимосвязи ОУГ и СД.

Глазное перфузионное давление

К факторам риска ОУГ часто относят глазное перфузионное давление (ГПД), рассчитываемое по следующей формуле:

ГПД = 2/3 среднего уровня артериального давления – ВГД.

Крупные популяционные исследования показали взаимосвязь между низкими значениями диастолического ГПД и развитием и прогрессированием глаукомного процесса (Bonomi L. et al., 2000; Leske M.C. et al., 2001). Несмотря на наличие множества исследований, подтверждающих тенденцию к повышению ВГД у пациентов с СД, достоверных данных о влиянии диабета на ГПД практически нет. Некоторые ученые отрицают связь между снижением ГПД и диабетической ретинопатией (Raman R. et al., 2011). R. Donnelly (2005) предполагает, что сниженное ГПД у пациентов с СД может быть своеобразным механизмом защиты от прогрессирования диабетической ретинопатии.

Уровни глазной гемодинамики и оксигенации тканей в значительной степени зависят от величины ГПД. Bonomi и соавт. (2000) предполагают, что нестабильный уровень перфузии диска зрительного нерва может быть обусловлен сосудистой патологией, такой, например, как атеросклероз сосудов, расположенных по уровню выше, артериолосклероз или спазм сосудов. СД, как известно, является фактором, провоцирующим прогрессирование атеросклероза, следовательно, пациенты с диабетом могут быть предрасположены к перфузионным отклонениям в тканях глаза (Chait A., Bornfeldt K.E., 2009).

Системные сосудистые аномалии

В литературе широко освещается взаимосвязь между первичной ОУГ и системным АД (Tielsch J.M. et al., 1995; Bonomi L. et al., 2000). Пациенты с систолическим АД >130 мм рт. ст., как было показано, имеют значительно более высокий риск развития первичной ОУГ. Кроме того, артериальная гипертензия (АГ) характерна приблизительно для 70% пациентов с СД (Klein R. et al., 1996). Кроме того, СД предрасполагает к развитию атеросклероза (Lusis A.J., 2000), который, в свою очередь, является мощным фактором риска возникновения АГ. В то время как некоторые исследователи делают вывод, что СД вносит свой вклад в прогрессирование глаукомы вследствие предрасположенности к высокому АД, отношения между этими патологиями не в полной мере прозрачны и ясны. Несмотря на то что АГ является доказанным фактором риска повышения ВГД (Bonomi L. et al.,m2000), многие исследователи отрицают связь между увеличением АД и развитием ОУГ (Quigley H.A. et al., 2001; 2009).

Аномалии кровоснабжения

Кровоснабжение сетчатки

H.S. Chung и соавт. (1999) сообщают о значительном ухудшении кровоснабжения околососочковой сетчатки у пациентов с глаукомой. Опираясь на данные оптической когерентной томографии и допплерографии сосудов сетчатки, можно сделать вывод о развитии у пациентов с СД пролиферативной диабетической ретинопатии, передней ишемической оптической нейропатии и окклюзии ветвей центральной вены сетчатки (Wang Y. etal., 2011). Также общеизвестным фактом является возникновение ангиопатий всевозможного характера у больных диабетом. Однако мнения ученых относительно ангиопатии сетчатки и роли СД в ее появлении весьма противоречивы. Так, Burgansky.Eliash и соавт. (2012) в своей работе изучали скорость кровотока сетчатки у здоровых лиц и пациентов с СД без диабетической ретинопатии. Было обнаружено увеличение скорости артериального и венозного кровотока у последних, в выводах к работе высказано предположение, что нарушение функционирования сосудов сетчатки у больных СД возникает раньше, чем появляются структурные изменения тканей глаза. V. Patel и соавт. (1992) пришли к выводу, что по сравнению со здоровыми добровольцами и пациентами с СД без ретинопатии у лиц с диабетической ретинопатией имеют место признаки гиперперфузии сетчатки, которая может быть обусловлена нарушением ауторегуляции ретинального кровообращения, гипертензией или гипергликемией. Другие исследования показывают значительное снижение гемодинамики сетчатки у пациентов с СД (Bursell S.E. et al., 1996). Влияние уровня глюкозы крови на перфузию сетчатки также представляется спорным. Считается, что в зависимости от стадии СД и уровня развития ретинопатии оно может изменяться (Findl O. et al., 2000).

Хориоидальное кровоснабжение

Известно, что колебания поступления кислорода в ткани часто приводят к реперфузионному повреждению. У пациентов с ОУГ была обнаружена высокая изменчивость уровня кровоснабжения. Z.Q. Yin и соавт. (1997) установили, что хориоидальный уровень кровенаполнения прямо коррелирует с толщиной собственно сосудистой оболочки глаза, а у пациентов с ОУГ по сравнению со здоровой популяцией толщина этой оболочки значительно снижена. Кроме того, во многих работах отмечается, что при СД значительно уменьшается уровень хориоидального кровотока. G. Dimitrova и соавт. (2001) сообщают о снижении скорости кровотока в задней цилиарной артерии у пациентов с СД без ретинопатии. При этом отмечается, что как раз снижение объема кровотока в задней цилиарной артерии может являться одним из предикторов развития диабетической ретинопатии. Тем не менее некоторые исследователи отмечают, что общая хориоидальная перфузия никак не связана с проявлениями СД (Goebel W. et al., 1995). Таким образом, точная связь между ОУГ и СД в отношении хориоидального кровотока остается до конца не ясной.

Ретробульбарное кровоснабжение

Zeitz и соавт. (2006) показали, что прогрессирование глаукомы коррелирует со снижением скорости ретробульбарного кровотока, а результаты, полученные V.P. Costa и соавт. (1994), свидетельствуют, что ухудшение ретробульбарного кровоснабжения предшествует первым проявлениям глаукомы. Точно так же было установлено влияние СД на ретробульбарную гемодинамику. Y. Shoshani и соавт. (2012) констатировали снижение ретробульбарного кровотока у больных СД. Эти данные имеют большое значение, так как F. Galassi и соавт. (2003) в своей работе показали, что у пациентов с ОУГ ухудшение полей зрения прямо коррелирует с уменьшением уровня ретробульбарной гемодинамики.

D.W. Evans и соавт. (1997) показана прямая зависимость между уровнем ретробульбарного кровотока и прогрессированием ретинопатии. В то же время есть работы, опровергающие данный факт (Goebel W. et al., 1995). Таким образом, вопрос ретробульбарной гемодинамики и ее влияния на прогрессирование ОУГ, особенно в случае коморбидности с СД, остается открытым.

Сосудистая ауторегуляция

Во многих исследованиях установлено нарушение сосудистой ауторегуляции сетчатки (Feke G.T., Pasquale L.R., 2008), собственно сосудистой оболочки глаза (Gugleta K. et al., 2003) и ретробульбарных систем (Evans D.W. et al., 1997) у пациентов с ОУГ. Аналогичным образом работы многих ученых показывают, что дисфункция эндотелия тесно связана с развитием ангиопатии у пациентов с СД 1 и 2 типа (Flyvbjerg A., 2000; Schalkwijk C., Stehouwer С., 2005). У пациентов с ОУГ СД также может быть предрасполагающим фактором нарушения сосудистой ауторегуляции. Возвращаясь к роли атеросклероза в появлении СД и ОУГ, важно отметить, что в последнее время эту патологию также связывают с дисфункцией и нарушением структурных особенностей эндотелия (Rath G., Dessy C., 2009).

Выводы

Учитывая результаты упомянутых выше исследований, зачастую контрастные и противоречивые, существует острая необходимость выполнения дальнейших испытаний с целью выявления роли СД в развитии и прогрессировании ОУГ. В дополнение к изучению сосудистых параметров, таких как выраженность атеросклероза, уровни кровотока сетчатки и сосудистой оболочки глаза, а также механизмов сосудистой ауторегуляции представляется весьма полезной оценка влияния уровня глюкозы крови на течение ОУГ. На нынешнем этапе очевидно, что связь между ОУГ и СД существует, но уточненные данные необходимы для разработки мер профилактики нарушений зрения у пациентов с повышенным уровнем глюкозы крови и сопутствующими СД осложнениями.

Статья печатается в сокращении.

Gerber A.L., Harris A. et al. Vascular Dysfunction in Diabetes and Glaucoma. J Glaucoma. 2015; 24 (6): 474.479.

Перевела с англ. Александра Меркулова