Від спеціалізованої психіатричної допомоги до системи охорони психічного здоров’я

Під такою назвою у квітні в м. Києві пройшла традиційна психіатрична конференція з міжнародною участю, яку щороку організовує Український науково-дослідний інститут соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України. Цей захід визнано найбільш масштабною та знаковою подією в календарі вітчизняних спеціалістів в галузі охорони психічного здоров’я. Конференція надає можливість науковцям, практикуючим психіатрам та психологам, організаторам охорони здоров’я й соціальним працівникам зустрітися разом для обміну новою інформацією та власним досвідом, налагодження контактів та співробітництва в інтересах покращення якості надання допомоги пацієнтам та сприяння подальшим дослідженням в сфері психічного здоров’я. Цього року однією з найбільш актуальних тем конференції стало реформування системи надання психіатричної допомоги. Учасники форуму обговорили основні проблеми та досягнення України у цьому напрямі, а гості з-за кордону поділилися досвідом реформ та особливостями надання психіатричної й психологічної допомоги в їх країнах. Огляд найбільш цікавих доповідей, присвячених цій темі, пропонуємо до уваги читачів.

25 років реформування психіатрії на пострадянському просторі: основні досягнення, перешкоди, завдання на майбутнє

Генеральний секретар міжнародної організації «Глобальна ініціатива в психіатрії», віце-президент Всесвітньої федерації психічного здоров’я по Європі, професор Роберт ван Ворен нагадав, що чверть століття тому у СРСР та багатьох країнах Східної Європи психіатрична допомога надавалась виключно в рамках високоінституціалізованої, біологічно орієнтованої і повністю закритої системи. Вона не передбачала таких «буржуазних» альтернатив, як психоаналіз, психотерапія, соціальна реабілітація тощо; була заборонена будь-яка приватна практика. Лише в деяких країнах Східної Європи, зокрема тих, що найбільше противились радянізації (Польща, Угорщина) чи зберегли деякі західні традиції (НДР), існували певні форми неінституціональної допомоги.
Професор зазначив, що на той час умови життя в психіатричних лікарнях були жахливими, особливо в СРСР та Румунії. Госпіталізація передбачала повну ізоляцію пацієнтів від суспільства, причому все їх перебування у лікарні було заповнене тільки виснажливим очікуванням. Масово порушувались права людини, широко розповсюдженими були жорстоке поводження персоналу з хворими та використання негуманних застарілих форм лікування (інсуліношокова терапія, лікування сульфазином тощо). Психіатри СРСР та країн Східної Європи, що перебували у сфері впливу СРСР, практично не мали доступу до світової психіатричної спільноти, міжнародного досвіду та нових знань. Частим явищем було політичне зло­вживання психіатрією.
Отже, з розпадом СРСР вкрай актуальним стало реформування систем охорони психічного здоров’я зазначених країн. І в деяких з них процес був досить швидко запущений, а згодом й отримані вагомі результати. Робота проводилась одразу в кількох напрямах: реконструкція лікарень з покращенням умов для пацієнтів, впровадження нових методів лікування, навчальні програми для фахівців, формування громадських організацій пацієнтів та спеціалістів, розробка відповідної нормативно-правової бази, захист прав людини, кампанії по боротьбі зі стигматизацією тощо.

На жаль, суттєвих успіхів у реформуванні психіатричної галузі вдалось достягти лише деяким країнам, зокрема країнам Прибалтики. Що стояло і стоїть на перешкоді в інших країнах? На думку доповідача, таких факторів чимало: відсутність зобов’язань з боку влади, мізерне фінансування, інерція практикуючих спеціалістів, супротив з боку старих номенклатурщиків та керівництва лікарень, корупція. Зокрема, доповідач розповів, що жодна з політичних партій, з представниками яких він контактував, не бажала включати питання психічного здоров’я у свою програму. В свою чергу, сектор охорони психічного здоров’я не вміє лобіювати власні інтереси. В результаті сьогодні у багатьох країнах Східної Європи реформи у сфері охорони психічного здоров’я знаходяться у стані стагнації.
Щодо завдань на майбутнє, професор підкреслив необхідність дотримання трьох основних принципів при реформуванні системи охорони психічного здоров’я:
– доступність: нові послуги мають бути доступними всім людям, що їх потребують;
– повнота: послуги мають відповідати потребам стосовно всіх психічних розладів й пропонувати широкий спектр ефективних інтервенцій;
– безперервність: послуги має координувати один сектор системи, бажано – ​сектор позалікарняного обслуговування.

Перші кроки на шляху створення системи психологічної реабілітації в Україні

Головний позаштатний спеціаліст МОЗ України зі спеціальності «Психіатрія. Наркологія», директор УНДІ ССПН МОЗ України, доктор медичних наук Ірина Яківна Пінчук на початку свого виступу нагадала про еволюцію поняття «реабілітація». Так, у 1940-1960-х рр. її головним завданням було лише відновлення втраченої працездатності. З 1980-х рр. значна увага стала приділятися психологічній реабілітації та підтримці, а з 2000 р. акцент змістився на повернення людини у суспільство, тобто соціалізацію (ресоціалізацію). В ідеалі програми реабілітації мають включати всі три компоненти – ​біологічний, психологічний та соціальний.
На сьогодні для України проблема психологічної реабілітації є як ніколи актуальною через військові дії, що тривають на сході країни. Допомога необхідна як вимушеним переселенцям, так і особливо учасникам антитерористичної операції (АТО). Професор зазначила, що за даними за березень цього року кількість демобілізованих військовослужбовців вже перевищила 70 тис., при цьому приблизно 14-18% ветеранів мають посттравматичний стресовий розлад.
На думку доповідача, створення нової системи психологічної реабілітації в Україні оптимально проводити у такій послідовності:
1) ефективне використання наявних ресурсів (зокрема фінансових та кадрів);
2) модернізація існуючої системи (приведення у відповідність до європейських стандартів);
3) створення системи з новою ідеологією.
На сьогодні вирішується низка важливих питань стосовно того, хто має проводити психологічну реабілітацію, в яких умовах, і чим вона повинна регламентуватися. Продовжується активна дискусія відносно того, хто має бути виконавцем – ​психіатри, практичні психологи, лікарі-психологи чи психотерапевти. Щодо умов надання допомоги, то професор І.Я. Пінчук вважає, що психологічна реабілітація в цілому не повинна проводитись в стаціонарі, як це відбувається в Україні сьогодні. Оптимальними є умови, звичні для пацієнта (за місцем проживання, без відриву від звичного оточення та діяльності). У той же час вона наголосила, що не слід плутати забезпечення дозвілля та заповнення дня пацієнта з реабілітацією – ​це зовсім різні речі. Щодо регламенту, то необхідно затвердити стандарти надання такої допомоги та розробляти індивідуальні програми реабілітації для кожної людини, що її потребує.
Серед факторів, які стоять сьогодні на перешкоді формуванню нової системи психологічної реабілітації, професор І.Я. Пінчук зазначила: відсутність координації дій під час надання допомоги (державних і недержавних структур, волонтерів); міжвідомчу роз’єднаність, відстоювання особистих інтересів кожним відомством; невідповідність правової бази сучасним потребам; повільне реагування бюрократичної системи; недостатній фаховий рівень, що не відповідає потребам сьогодення, відсутність сучасних навчальних програм.
Та незважаючи на це, перші кроки на шляху до створення ефективної системи психологічної реабілітації вже зроблені. Зокрема, розроблено та затверджено Наказом МОЗ України № 121 від 23.02.2016 Уніфікований клінічний протокол первинної, вторинної (спеціалізованої) та третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги «Реакція на важкий стрес та розлади адаптації. Посттравматичний стресовий розлад». Співробітники УНДІ ССПН у складі мультидисциплінарної бригади регулярно беруть участь в обстеженні учасників АТО та проводять консультації під час лікування демобілізованих в Українському державному медико-соціальному центрі ветеранів війни. Активно проводиться аналітична робота, що допоможе більш прицільно формулювати завдання та визначати підходи до психологічної реабілітації.

Дитяча психіатрія в Україні також потребує змін

Головний позаштатний спеціаліст МОЗ України зі спеціальності «Дитяча психіатрія», доктор медичних наук, професор Ігор Анатолійович Марценковський звернув увагу присутніх на основні проблеми в галузі дитячої психіатрії. Він зазначив, що архаїчна закрита дитяча психіатрія в Україні спирається переважно на медикаментозне лікування у відділеннях психіатричних лікарень, при цьому психофармакотерапія не завжди відповідає принципам доказової медицини. На жаль, значна частина сучасних психотропних засобів, які рекомендовані до застосування в США та країнах Європейського Союзу, не зареєстровані в Україні, а для певних лікарських засобів відсутні рекомендації Державного експертного центра МОЗ України з їх застосування у дітей та підлітків. Професор визнав, що це ускладнює розробку уніфі­кованих клінічних протоколів, які б опирались на міжнародні рекомендації.
Досі відкритим залишається питання розмежування первинної, спеціалізованої та високоспеціалізованої психіатричної допомоги дітям, а також надання допомоги на долікарському етапі. Доповідач вважає вкрай необхідним розвиток програм, спрямованих на боротьбу зі стигматизацією пацієнтів з психічними захворюваннями, соціальну адаптацію дітей та їх сімей, профілактику, впровадження паліативної допомоги та ін.

Історія та особливості роботи спеціалізованих відділень для пацієнтів з деменцією у США

Професор геронтології з Університету Східного Мічигану Девід Томас розповів, що ще 20 років тому догляд за пацієнтами з деменцією в США важко було назвати хорошим. Такі хворі зазвичай перебували в загальних будинках пристарілих чи інтернатах, при цьому не приділялось ніякої уваги створенню зручного та безпечного середовища для них та були відсутні навчальні програми для персоналу з особливостей догляду за такими людьми. Але гуманістичне бажання покращити догляд за хворими на деменцію й водночас зростання частоти деменції у зв’язку з постарінням населення змусили американців переглянути підходи із створенням спеціалізованих відділень для пацієнтів з деменцією.
Сьогодні основним завданням роботи таких відділень є досягнення балансу між безпекою, якістю життя і автономією таких людей. Умови в цих відділеннях нагадують домашню обстановку, але при цьому значна увага приділяється безпеці пересування, контролю шуму та зорових стимулів, наявності знаків для орієнтування, місць для відпочинку та спілкування тощо. Відділення є закритими, що запобігає втечі пацієнтів та дозволяє персоналу доглядати, а не стерегти хворих. У найкраще організованих відділеннях кількість пацієнтів не перевищує 20, а співвідношення персоналу до числа хворих в середньому складає 1:5. При цьому дуже велика увага приділяється підбору і навчанню персоналу особливостям спілкування з хворими на деменцію, корекції їх проблемної поведінки тощо. А раніше з пацієнтами з деменцією працював чи не найгірший персонал, – ​зізнався доповідач. Нерідкими були ситуації, коли через якусь провину чи недостатньо якісне виконання роботи могли призначити доглядати за дементними пацієнтами. Ще однією корисною інновацією, що допомагає мінімізувати стрес для хворих на деменцію, стала гнучка ротація персоналу. Немає чітких часових змін, коли о 8 годині ранку чи вечора одна команда йде додому, а друга приходить на роботу. Персонал змінюється поступово протягом дня.
З метою забезпечення зручних та безпечних умов перебування пацієнтів, оптимального навантаження на персонал та раціонального використання реабілітаційних ресурсів визначені досить жорсткі критерії поступлення та виписки з таких спеціалізованих відділень. Зокрема, перебування в такому центрі можливе за умови, що особа самостійно пересувається, зберігає хоча б деяку здатність до вербального спілкування, сама чи зі сторонньою допомогою може приймати їжу та доглядати за собою, не має тяжких соматичних чи психічних захворювань та ін.
Акцент у веденні хворих зроблено не на фармакотерапії, а на немедикаментозних методах реабілітації, зокрема спрямованих на збереження та покращення так званої процедурної пам’яті, психологічну підтримку тощо. Значна увага приділяється заповненню вільного часу хворих різноманітними заняттями (руховими, інтерактивними, творчими та ін.). Для кожного пацієнта проводиться планування активності на день, що відповідає його індивідуальним можливостям. У той же час останніми роками значно зросла свобода хворих у плануванні свого дня. Якщо раніше були чітко визначені години підйому, прийому їжі, прогулянок, готування до сну тощо, то сьогодні пацієнт може прокидатись, коли захоче, за бажанням залишитися у ліжку, снідати чи гуляти в прийнятний для нього час тощо.

Досвід реформування системи психіатричної допомоги в Грузії

Голова Центру психічного здоров’я в Державному університеті Ілія, директор грузинського офісу «Глобальної ініціативи в психіатрії» Ніно Макхашвілі познайомила учасників конференції з історією реформування системи охорони психічного здоров’я у Грузії. Вона розповіла, що її країні, як і іншим колишнім республікам СРСР, дісталась у спадок застаріла й негуманна система психіатричної допомоги та інші соціальні проблеми, пов’язані з психічними захворюваннями, про які говорив професор ван Ворен. Ситуація ще більше ускладнилася тим, що за роки незалежності Грузія пережила дві війни – ​1991-1993 років, яка призвела до соціально-економічної кризи та майже повного колапсу системи охорони здоров’я, та 2008 року. Близько 6% населення Грузії належать до категорії внутрішньо переміщених осіб, тобто людей, яких змусили залишити своє місце проживання у результаті наслідків збройного конфлікту й тимчасової окупації.
Була проведена серйозна реформа у загальній системі охорони здоров’я країни, зокрема Грузія відмовилась від так званої системи Семашко (централізованої державної системи) та віддала перевагу децентралізації, масовій приватизації медичних закладів, впровадженню системи індивідуального медичного страхування. За словами доповідачки, держава забезпечує грузинам значний об’єм безкоштовної медичної допомоги, але посередниками, які контролюють її якість та об’єм, є приватні страхові компанії.
Щодо реформування системи охорони психічного здоров’я, то після здобуття незалежності у Грузії було радикально скорочено кількість психіатричних ліжок, але це відбулося не тільки й не стільки через бажання деінституціоналізувати та гуманізувати психіатрію, скільки через брак фінансування. Й з огляду на це, скорочення ліжкового фонду довгий час не компенсувалось розвитком позалікарняної психіатричної допомоги.

На сьогодні в Грузії показники забезпеченості населення допомогою у сфері охорони психічного здоров’я за оцінками ВООЗ є задовільними. Так, на 100 тис. населення виділено приблизно 28 психіатричних ліжок, 6,87 ставки психіатрів, 12,8 – ​психологів, 2,9 – ​соціальних працівників. Хоча на охорону психічного здоров’я приходиться лише 2,8% з загального бюджету на охорону здоров’я, що, на думку доповідачки, замало. Крім того, майже половина ліцензованих психіатрів працює у столиці, отже регіони відчувають дефіцит спеціалізованої допомоги.
Саме тому одним з напрямків реформування системи охорони психічного здоров’я є якомога більше залучення лікарів первинної ланки медичної допомоги до профілактики й діагностики психічних захворювань та навіть лікування нескладних випадків деяких патологічних станів, зокрема депресії, тривожних розладів тощо. Ще одним суттєвим напрямом реформування є децентралізація і деінституалізація, що передбачає скорочення кількості ліжок у великих психіатричних лікарнях чи навіть закриття деяких з них разом із створенням відділень психічного здоров’я чи виділення певної кількості спеціалізованих психіатричних ліжок у багатопрофільних лікарнях. Дуже важливими напрямами реформування є також реорганізація та створення нових амбулаторних центрів психічного здоров’я, громад для комфортного та безпечного проживання осіб з психічними захворюваннями (замість постійного перебування у психіатричних лікарнях), установ для працевлаштування таких людей, громадських пацієнтських організацій для захисту прав та лобіювання інтересів психічно хворих. І нарешті, значна увага приділяється просвітницькій роботі з метою покращення знань населення про психічне здоров’я та подолання проблеми стигматизації, а також впровадженню сучасних навчальних програм для фахівців.

Досвід реформування системи психіатричної допомоги в Литві

Директор центру психічного здоров’я міста Вільнюс Мартінас Марцинкявичус розповів про те, що основними завданнями на шляху реформування системи охорони психічного здоров’я в Литві стали її деінституалізація та децентралізація зі значним зміщенням в сторону амбулаторної допомоги (рис.) та включенням у систему сімейних лікарів.
Так, реструктуризація стаціонарної психіатричної допомоги передбачала: виділення трьох рівнів (районний, регіональний, республіканський), скорочення кількості ліжок та відділень, об’єднання лікарень в більші конгломерати.
Одним з найбільш значущих досягнень реформи стало створення первинних центрів психічного здоров’я, в яких працюють мультифункціональні команди, що включають психіатрів для дорослих та дітей, психологів, соціальних працівників тощо. Наразі таких центрів у Литві 112. Вони надають амбулаторну психіатричну допомогу, здійснюють кризові інтервенції та проводять психосоціальну реабілітацію. Також створені комплексні центри психічного здоров’я дітей.

Значні зміни відбулися у системі фінансування, зокрема перехід від бюджетного до страхового та оплата не за ліжко-день, а за кількість випадків (у стаціонарі) чи пацієнтів (на первинному рівні). Крім того, була впроваджена програма реімбурсації медикаментів, що істотно підвищило прихильність до лікування.
Яких же результатів дозволила досягти реформа? Згідно з представленими доповідачем даними в період з 1990-1991 по 2014-2015 роки кількість психіатричних ліжок скоротилась з 5380 до 2225, середня тривалість стаціонарного лікування – ​з 72,3 дня до 24 днів, частота регоспіталізацій – ​з 44 до 20%.
Серед планів на майбутнє Мартінас Марцинкявичус назвав організацію центрів професійної реабілітації, будинків самостійного життя, мобільних кризових команд та інше.

***
Конференція видалась дуже насиченою та цікавою. Розкривши у цій публікації тему реформування психіатричної галузі, маємо на меті в наступному номері висвітлити найцікавіші доповіді більш клінічного спрямування, що були присвячені питанням діагностики, лікування та профілактики різних психічних захворювань.

Підготувала Наталя Міщенко