Глікемічні цілі: стандарти лікування діабету від ADA (2023)

Стаття у форматі PDF

Наприкінці минулого року Американська діабетологічна асоціація (American Diabetes Association, ADA) оновила свої клінічні настанови «Стандарти надання медичної допомоги особам із цукровим діабетом». У цьому випуску нашої газети пропонуємо читачам ознайомитися з розділом, присвяченим глікемічним цілям.

Оцінка глікемічного контролю

Контроль глікемії оцінюється за допомогою вимірювання глікованого гемоглобіну (HbA_1c), безперервного моніторингу рівня глюкози (CGM) і рутинного моніторингу рівня глюкози в крові (BGM). 

Показник HbA_1c відображає середню глікемію протягом приблизно 3 міс. Тест є основним інструментом для оцінки глікемічного контролю та має сильну прогностичну цінність щодо ускладнень цукрового діабету (ЦД). Отже, тестування на рівень HbA_1c слід проводити в усіх людей із ЦД під час первинного обстеження та регулярно згодом. Частота оцінки рівня HbA_1c має залежати від клінічної ситуації, плану лікування та рішення клініциста. 

Рекомендації

6.1. Оцінка глікемічного статусу (HbA_1c або інші показники глікемії, як-от час перебування в діапазоні чи індикатор управління глюкозою), необхідна щонайменше 2 р/рік пацієнтам, які досягають цілей лікування (і мають стабільний контроль глікемії).
6.2. Оцінка глікемічного статусу необхідна щонайменше 1 р/квартал і частіше (за потреби) хворим, терапія котрих нещодавно змінилася та/або які не досягають цільових показників глікемії.

Обмеження HbA_1c

Хоча індивідуальна варіабельність HbA_1c є меншою порівняно зі звичайним вимірюванням рівня глюкози в крові, клініцистам слід зважено використовувати HbA_1c як єдину основу для оцінки контролю глікемії, особливо якщо результат є наближеним до порогового значення, що може спонукати до зміни медикаментозної терапії. 

Деякі стани, що впливають на еритроцити, можуть зумовити розбіжності між показником HbA_1c і справжньою середньою глікемією пацієнта, наприклад, гемолітична та інші анемії, дефіцит глюкозо-6-фосфатдегідрогенази, нещодавнє переливання крові, використання препаратів, що стимулюють еритропоез, термінальна стадія ниркової недостатності й вагітність.

Також важливо розуміти, що HbA_1c не відображає варіабельності глікемії або епізодів гіпоглікемії. Для пацієнтів, схильних до значної варіабельності глікемії, особливо людей із ЦД 1 або 2 типу з тяжким дефіцитом інсуліну, глікемічний контроль найкраще оцінювати за допомогою комбінації результатів BGM/CGM і HbA_1c. 

Кореляція між BGM і HbA_1c

В таблиці 1 продемонстровано кореляцію між рівнями HbA_1c і середніми рівнями глюкози на основі міжнародного дослідження A1C-Derived Average Glucose (ADAG), у якому взяли участь 507 дорослих осіб із ЦД 1 та 2 типу і без нього. Експерти ADA й Американської асоціації клінічної хімії (AACC) дійшли висновку, що кореляція (r=0,92) у дослідженні ADAG є достатньо сильною, щоб виправдати очікування клініцистів щодо отримання уявлення про середній рівень глікемії на основі показника HbA_1c.

Утім, за допомогою іншого аналізу доведено, що показник HbA_1c може занижувати чи переоцінювати середній рівень глюкози в окремих осіб. Саме тому BGM або CGM мають значний потенціал для оптимізації глікемічного контролю.

Відмінності HbA_1c у різних популяціях 

У дослідженні ADAG не було виявлено суттєвих відмінностей між різними расовими й етнічними групами. Що стосується осіб з іншими варіантами гемоглобіну, то одні реагенти не виявляють статистично значущої різниці, тоді як інші демонструють достовірні (хоча й не клінічно значущі) відмінності. Х-зчеплений дефіцит глюкозо-6-фосфатдегідрогенази (мутація G202A) був пов’язаний зі зниженням HbA1c на ≈0,8% у гомозиготних чоловіків і на 0,7% у гомозиготних жінок порівняно з тими, хто не мав цієї ознаки. 

Невелике дослідження виявило статистично значущу кореляцію між показником HbA_1c і середнім рівнем глюкози в крові в дітей із ЦД 1 типу, хоча кореляція (r=0,7) була значно нижчою, ніж у дослідженні ADAG.

Чи існують клінічно значущі відмінності в тому, як HbA_1c пов’язаний із середнім рівнем глюкози в дітей або в різних етнічних популяціях, є предметом подальшого вивчення. Доки додаткові докази не будуть доступними, доцільно встановлювати цілі HbA_1c для цих груп населення з урахуванням індивідуальних результатів CGM, BGM і HbA_1c.

Оцінка рівня глюкози шляхом безперервного моніторингу 

Рекомендації 

6.3. Стандартизовані односторінкові звіти про рівень глюкози із пристроїв CGM із візуальними підказками, як-от амбулаторний профіль глюкози, слід розглядати як стандартний звіт для всіх пристроїв CGM. 
6.4. Час у діапазоні (TIR) пов’язаний з ризиком мікросудинних ускладнень і може бути використаний для оцінки глікемічного контролю. Крім того, час, нижчий або вищий за діапазон, є корисним параметром для оцінки плану лікування. 

Хоча HbA_1c наразі є основним показником контролю рівня глюкози та цінним маркером ризику розвитку ускладнень діабету, такі показники CGM, як час у діапазоні, нижче за діа­пазон, вище за діапазон, а також індикатор управління глюкозою, надають інформацію для персоналізованішого плану лікування діабету. 

Опубліковані дані двох ретроспективних досліджень свідчать про сильну кореляцію між TIR і HbA1c із цільовим значенням TIR 70%, що відповідає показнику HbA_1c ≈7%.

Глікемічні цілі

Рекомендації

6.5a. Цільове значення HbA_1c для більшості дорослих (окрім вагітних жінок) становить <7% (53 ммоль/моль), якщо його досягнення не супроводжується значною гіпоглікемією.
6.5b. Якщо для оцінки глікемії використовується амбулаторний профіль глюкози / індикатор управління глюкозою, паралельною глікемічною метою для більшості дорослих (окрім вагітних жінок) є TIR >70% із часом, нижчим за діапазон <4%, і часом, нижчим за 54 мг/дл <1%. Для ослаблених пацієнтів або осіб із високим ризиком гіпоглікемії рекомендується цільове значення TIR >50% із часом, нижчим за діапазон <1%. 
6.6. Для деяких пацієнтів з урахуванням їхніх побажань та оцінки лікаря можуть бути прийнятними та навіть корисними нижчі цільові рівні HbA_1c, якщо цього можна досягти безпечно без значної гіпоглікемії чи інших побічних ефектів лікування. 
6.7. Менш суворі цілі HbA_1c (наприклад, <8% – 64 ммоль/моль) можуть бути прийнятними для пацієнтів з обмеженою очікуваною тривалістю життя або коли шкода від лікування є більшою за користь. Клініцисти повинні розглянути можливість деінтенсифікації терапії, якщо це доречно, щоб зменшити ризик гіпоглікемії у пацієнтів із неадекватно жорсткими цільовими рівнями HbA_1c. 
6.8. Періодично переоцінюйте цілі на основі індивідуальних критеріїв на рисунку 1. 
6.9. Встановлення глікемічних цілей під час консультацій може покращити результати лікування пацієнтів. 

Рис. 1. Фактори пацієнта та захворювання, що використовуються для визначення оптимальних
цільових показників глікемії

Встановлення та зміна цілей HbA_1c

Під час установлення цільових показників глікемії необхідно враховувати багато факторів. ADA запропоновано загальні цілі, прийнятні для багатьох людей, але підкреслено важливість індивідуалізації на основі ключових характеристик пацієнта. Глікемічні цілі слід ухвалювати спільно з пацієнтом.

Тяжка або часта гіпоглікемія є абсолютним показанням для зміни планів лікування, в т. ч. установлення вищих цілей глікемії.

ЦД – хронічне захворювання, яке прогресує десятиліттями. Мета, яка може бути прийнятною для людини на ранніх стадіях діабету, із часом змінюється. Пацієнти з нещодавно діагностованим ЦД та/або хворі без супутніх захворювань, які обмежують тривалість життя, можуть отримати користь від інтенсивного контролю, що доведено запобігає мікросудинним ускладненням. За допомогою досліджень DCCT/EDIC і UKPDS продемонстровано наявність ефекту метаболічної пам’яті, коли відносно нетривалий період інтенсивного контролю надав переваги, що тривали десятиліттями після того, як контроль закінчився. Отже, обмежений період інтенсивного контролю до майже нормального рівня HbA_1c може надати стійкі переваги, навіть якщо контроль згодом деінтенсифікується зі зміною характеристик пацієнта. Із часом можуть з’явитися супутні захворювання, що скоротять очікувану тривалість життя і в такий спосіб зменшать потенціал отримання переваг від інтенсивного контролю. Крім того, з більшою тривалістю захворювання ЦД може стати складнішим для контролю, що збільшує ризики та тягар терапії. Отже, цілі HbA_1c варто переоцінювати із часом, щоб збалансувати ризики та переваги, коли змінюються фактори пацієнта.

Рекомендовані глікемічні цілі для більшості дорослих пацієнтів (за винятком вагітних) продемонстровано в таблиці 2. 

Установлення пре- та постпрандіальних цілей глікемії – складна проблема. В деяких епідеміологічних дослідженнях підвищені значення рівня глюкози після навантаження (2-годинний пероральний тест на толерантність до глюкози) асоціювалися з підвищеним серцево-судинним ризиком незалежно від рівня глюкози в плазмі натще, тоді як інтервенційні випробування не продемонстрували того, що постпрандіальна глікемія – це фактор серцево-судинного ризику незалежно від HbA_1c. У людей з діабетом постпрандіальна гіперглікемія негативно впливає на сурогатні маркери судинної патології, як-от ендотеліальна дисфункція. Зрозуміло, що постпрандіальна гіперглікемія (як і глікемія натще) сприяє підвищенню рівня HbA_1c, причому її відносний внесок є більшим за рівнів HbA_1c, наближених до 7% (53 ммоль/моль). Проте дослідження показали, що HbA_1c – основний провісник ускладнень, а знакові випробування контролю глікемії, як-от DCCT і UKPDS, переважно покладалися на показники глікемії натще. Крім того, рандомізоване контрольоване дослідження за участю пацієнтів із відомими серцево-судинними захворюваннями не виявило жодних кардіоваскулярних переваг за використання схем інсулінотерапії, орієнтованих на постпрандіальну глікемію, порівняно зі схемами, спрямованими на рівень глюкози натще. 

Отже, доцільно перевіряти постпрандіальний рівень глюкози в осіб, які мають значення глікемії натще в межах цільових показників, але значення HbA_1c вище за цільове. Крім того, при інтенсифікації інсулінотерапії вимірювання постпрандіального рівня глюкози в плазмі через 1-2 год після початку їжі (за допомогою BGM або CGM) і використання методів лікування, спрямованих на зниження постпрандіального рівня глюкози в плазмі до <180 мг/дл (10,0 ммоль/л), може допомогти знизити HbA_1c.

Аналіз даних 470 учасників дослідження ADAG (237 із ЦД 1 типу та 147 із ЦД 2 типу) виявив, що діапазони глікемії, наведені в таблиці 1, є достатніми для досягнення цілей і зниження ризику гіпоглікемії. Ці висновки підтверджують, що цільовий рівень глюкози натще можна послабити без порушення загального глікемічного контролю, виміряного HbA1c. Ці дані спонукали до перегляду рекомендованого ADA цільового рівня глюкози натще до 80-130 мг/дл (4,4-7,2 ммоль/л), але не вплинули на визначення гіпоглікемії.

Гіпоглікемія

Гіпоглікемія є основним обмежувальним фактором у лікуванні гіперглікемії при ЦД 1 і 2 типу (табл. 3).

Рекомендації

6.10. Оцінювати минулі епізоди гіпоглікемії та її ризик у майбутньому слід під час кожного візиту пацієнта. Усвідомлення гіпоглікемії необхідно визначати за допомогою перевірених інструментів. 
6.11. Глюкоза (≈15-20 г) є кращим методом лікування гіпоглікемії для людей у свідомості з рівнем глюкози в крові <70 мг/дл (3,9 ммоль/л), хоча можна використовувати будь-яку форму вуглеводів, що містить глюкозу. Через 15 хв після допомоги, якщо моніторинг рівня глюкози в крові показує тривалу гіпоглікемію, лікування слід повторити. Коли рівень глюкози нормалізується, людина повинна вжити їжу, щоб запобігти повторенню гіпоглікемії. 
6.12. Глюкагон варто призначати всім особам із підвищеним ризиком гіпоглікемії 2 або 3 рівня, щоб він був доступним пацієнту за потреби. Опікуни, шкільний персонал або члени сім’ї, які надають підтримку цим особам, повинні знати, де знаходиться препарат, коли і як його застосовувати. Введення глюкагону не обмежується медичними працівниками. 
6.13. Неусвідомлення гіпоглікемії або ≥1 епізод тяжкої гіпоглікемії (3 рівня) потребує проведення навчання щодо профілактики гіпоглікемії, а також повторної оцінки й коригування плану лікування для зменшення ризику гіпоглікемії. 
6.14. Пацієнтам, які отримують інсулін і котрі не усвідомлюють гіпоглікемії або мали 1 епізод гіпоглікемії 3 рівня чи 1 гіпоглікемічну подію 2 рівня без зрозумілих причин, слід рекомендувати підвищити цільовий рівень глікемії, щоб суворо уникати гіпоглікемії щонайменше протягом декількох тижнів, аби частково зменшити неусвідомлення гіпоглікемії та знизити ризик майбутніх епізодів. 
6.15. Рекомендується постійна оцінка когнітивних функцій із підвищеною пильністю щодо гіпоглікемії з боку клініцистів, пацієнтів та осіб, які доглядають за ними, якщо виявлено порушення або зниження когнітивних функцій. 

Від редакції

Отже, досягнення глікемічних цілей залишається наріжним каменем лікування ЦД 2 типу. Яким же має бути вибір цукрознижувальних препаратів з огляду на цю мету? 

Препаратом першої лінії у терапії ЦД 2 типу є метформін як засіб із найкращим співвідношенням цукрознижувальної ефективності, кардіопротекції, профілю безпеки та доступної вартості. В Україні зареєстрований доступний німецький метформін – Сіофор^® (компанія «Берлін-Хемі»), який знижує продукування глюкози в печінці за рахунок пригнічення глюконеогенезу та глікогенолізу, підвищує чутливість м’язів до інсуліну, покращує захоплення глюкози периферичними тканинами та її утилізацію, а також уповільнює усмоктування глюкози в кишечнику.

Що стосується обрання «компаньйона» для метформіну, то для осіб із супутніми серцево-судинними захворюваннями в сучасних стандартах медичної допомоги рекомендовано насамперед розглянути агоністи рецепторів ГПП-1 та інгібітори НЗКТГ. Для інших пацієнтів нашої країни в непростих економічних умовах ­оптимальний вибір – додавання до метформіну сучасних похідних сульфонілсечовини, а саме – глімепіриду. Разом із доступністю він має чудове співвідношення ефективності та безпеки, в т. ч. кардіоваскулярної. Лише щодо глімепіриду з усіх похідних сульфонілсечовини експерти ADA в своїх стандартах підкреслюють його серцево-судинну безпеку. 

Що стосується теми статті – досягнення глікемічних цілей, глімепірид має переваги над деякими іншими цукрознижувальними препаратами. Так, J.M. Amate та співавт. (2015) провели систематичний огляд із метааналізом, присвячений порівнянню глімепіриду й інгібіторів ДПП-4 на додачу до метформіну в другій лінії фармакотерапії ЦД 2 типу. Пацієнти, які отримували глімепірид, мали на 12% більше зниження рівня порівняно з тими, хто отримував лікування інгібіторами ДПП-4 (рис. 2). Частка хворих, котрі досягли цільового рівня HbA_1c <7%, також продемонструвала перевагу глімепіриду порівняно з інгібіторами ДПП-4 (ВШ 1,14, ДІ 1,01-1,28; I2=13,5%).

Рис. 2. Метааналіз зниження HbA1c (%) після лікування глімепіридом та інгібіторами ДПП-4

В Україні глімепірид європейського виробництва представлений компанією ­«Берлін Хемі» під назвою Олтар^®. Лінійка дозувань 2, 3, 4 або 6 мг глімепіриду в 1 таб­летці дозволяє індивідуально підбирати цукрознижувальну терапію та плавно титрувати добову дозу з інтервалом 1 мг.

За матеріалами: Glycemic Targets: Standards of Care in Diabetes, 2023. Diabetes Care 2023; 
46 (Supplement_1): S. 97-110.

Підготувала Наталя Александрук 

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 4-5 (540-541), 2023 р.